Trattamento chirurgico della sepsi

Dato il danno gravità e poliorgannost nei pazienti con sepsi, soprattutto shock settico, inclusi lo scompenso dei sistemi cardiovascolare e respiratorio, il trattamento di questi pazienti deve essere eseguita in unità specializzate, ha tutti i metodi di diagnosi, il monitoraggio e il trattamento, compresi i metodi di disintossicazione extracorporea . Se i pazienti non possono essere trasferiti a tali unità, il trattamento deve essere effettuato in un reparto o unità di terapia intensiva. Un prerequisito è la disponibilità dell'unità operativa.

Il trattamento per la sepsi deve essere conservativo-chirurgico, includendo necessariamente entrambi i componenti. Ancora oggi, i medici continuano a commettere errori riguardo all'adeguatezza e alla portata dell'intervento chirurgico per la sepsi e soprattutto lo shock settico. Ciò è dovuto principalmente al rifiuto dell'operazione o alla limitazione dell'ambito dell'intervento chirurgico a causa delle gravi condizioni dei pazienti e alla paura che i pazienti "non subiscano interventi chirurgici". Nel migliore dei casi, gli interventi palliativi sono eseguiti con questo approccio, in altri - il trattamento è ridotto a terapia conservatrice vigorosa, e prima di tutto - antibatterico.

Tuttavia, la questione della rimozione o riorganizzazione radicale del focus purulenta primario nei pazienti con sepsi (così come piemicheskih focolai, se del caso) non sono in discussione in tutto il mondo. Così, la completezza e radicale eseguire componente chirurgico trattamento sepsi ginecologica (isterectomia a forma gisterogennoy di sepsi, rimozione tubo-ovarico ascesso, svuotamento ascessi extragenitali, rimozione di tessuto pelvico tessuto necrotico nei parametri adeguata escissione bordi purulenta apertura tutte le tasche e strisce ferita quando infezione della ferita), nonché un'adeguata drenaggio dipende spesso risultato, vale a dire la vita del paziente.

Tattiche chirurgiche

È ormai generalmente accettato che le tattiche chirurgiche per la sepsi e anche lo shock settico dovrebbero essere attive, e un adeguato componente chirurgico igienizzante del trattamento serve come garanzia per la sopravvivenza di tali pazienti. Va ricordato che gli interventi palliativi nei pazienti con infezione generalizzata non solo non salvano la situazione, ma spesso la aggravano.

Tentativi di raschiare la cavità uterina in pazienti con sepsi gisterogennym assolutamente controindicato, come praticamente prese in pazienti già scarse possibilità a vita. Rimozione del tessuto placentare, l'uovo e Pyo-necrotica endometrio in pazienti con infezione generalizzata (sepsi) non ha significato e può drasticamente peggiorare la condizione del paziente a causa dello sviluppo di shock settico, in particolare se ingresso nell'utero viene condotta ad una pressione bassa o raschiamento La "prevenzione" dello shock settico viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di agenti antibatterici che promuovono la lisi massiva di microrganismi.

La realizzazione tempestiva di isterectomia - la rimozione di una messa a fuoco attivo primario, le tossine e gli emboli infetto da cui entrano nel sangue in grandi quantità - vitale dimostrato, anche con una grave condizione del paziente (ad eccezione atonale) non è un ostacolo, perché è l'unico, anche se non è garantita la possibilità di evitare il fatale risultato.

Con fulmini e forme acute di sepsi isterogenica (connessione diretta con il travaglio, aborto), tutti i pazienti vengono sottoposti a isterectomia dopo la preparazione preoperatoria e la rimozione dallo shock.

Con la chirurgia, non si deve tirare, si ottengono risultati migliori (sopravvivenza) in pazienti operati nelle prime 12 ore dopo il ricovero. Un volume adeguato di intervento chirurgico è l'estirpazione dell'utero con i tubi, i servizi igienico-sanitari e il drenaggio della cavità addominale. Prognostico favorevole è la rimozione del fuoco primario "block" di infezione, quando l'utero è rimosso insieme ad un feto infetto, placenta o residui di tessuto placentare (nel caso in cui consegna o aborto spontaneo è verificato in precedenza).

Dalle prestazioni tecniche dell'operazione, in particolare la natura della perdita di sangue, l'affidabilità dell'emostasi e l'adeguatezza del drenaggio, il decorso del periodo postoperatorio, e spesso anche il tasso di sopravvivenza, dipende. Il guadagno nel tempo può essere fornito solo dalla presenza di un team operativo altamente qualificato e ben coordinato, e non dalla fretta, che è accompagnata da emostasi incurante e altri difetti chirurgici.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico in questi pazienti:

• Si consiglia di utilizzare solo laparotomia inferiore-mediana.
• L'operazione richiede una profonda revisione non solo della pelvica e cavità addominale, ma lo spazio retroperitoneale, soprattutto se i risultati intraoperatori in portata e la gravità non sono confrontabili con il quadro clinico e non sono coerenti con preoperatoria conclusione provvisoria. In tali casi, è logico prestare attenzione alla ricerca di una vera fonte, che può essere, per esempio, pancreatite distruttiva.
• Errori certamente deteriorano condizioni del paziente, sono: incisione uterina e rimozione del feto e la placenta durante l'intervento, nonché fissaggio utero strumenti appuntiti che penetrano nella cavità (cavatappi-tenditori Museo). Manipolazione dei dati più facile manutenzione dell'operazione riducendo le dimensioni dell'utero, ma in questo caso, soprattutto nel primo caso, il sangue entra in un gran numero di ulteriori tromboplastine e emboli settici, che potrebbe causare un forte degrado fino a shock settico e morte del paziente.
• Si consiglia di utilizzare la tecnica di rimozione del "blocco" dell'utero, per il quale a grandi dimensioni dell'utero è necessario prolungare l'incisione della parete addominale anteriore.
• La fissazione dell'utero prima dell'inizio di tutte le manipolazioni viene effettuata da due lunghi morsetti di Kocher, sovrapposti alle costole dell'utero. I morsetti impediscono l'ingresso di tossine nel sangue, svolgono la funzione emostatica, possono anche essere collegati tra loro e utilizzati come "detentori".
• I morsetti sui legamenti devono essere applicati in modo tale che le loro estremità siano nelle zone avascolari, ciò è particolarmente importante in presenza di plessi venosi di grandi dimensioni, a volte varici-estesi; la perdita di sangue in questo caso è minima.
• Molta attenzione dovrebbe essere data alla completezza dell'emostasi. Le operazioni eseguite nella fase della sindrome DIC dell'ipocoagulazione, accompagnate da un aumento del sanguinamento e dalla formazione di ematomi, sono spesso dispendiose in termini di tempo a causa della necessità di emostasi aggiuntiva. Se il sanguinamento si verifica nel parametro, se il vaso sanguinante non è visibile, l'emostasi temporanea deve essere eseguita premendo o applicando dei morsetti morbidi. Dopo la palpazione e in alcuni casi di revisione visiva dell'uretere, viene ligata una nave. La legatura dei vasi uterini e dei singoli vasi nel parametro è in genere sufficiente.
• In alcuni casi con sanguinamento continuato è più opportuno e più sicuro effettuare una legatura dell'arteria iliaca interna dal lato appropriato. Per fare ciò, è necessario espandere ampiamente i parametri per orientarsi nelle caratteristiche speciali della topografia dello spazio retroperitoneale. Va ricordato che la legatura dell'arteria iliaca interna - azione responsabile e il ricorso ad essa è solo in caso di estrema necessità, poiché in questo settore sono strutture vitali, come grossi vasi della pelvi - arterie generali, esterni ed interni iliache e vene corrispondenti, di cui il più grande pericolo di manipolazione è la vena iliaca interna, la parete laterale adiacente alle pareti posteriori e laterali dell'arteria iliaca interna e quella posteriore - tutto intimamente Maglia con periostio pelvica (in modo che il medicazione sue vene tentativi sono sempre senza successo). Per conservare trofismo del tessuto (principalmente vescica e groppa) legatura dell'arteria iliaca interna vantaggioso produrre più basso possibile uno spazio di scarico dal foro del pozzo principale, vale a dire Sotto il sito dell'arteria vestibolare superiore da esso. Se questo è impossibile per qualsiasi motivo, la medicazione viene eseguita immediatamente dopo che l'arteria iliaca interna è separata da quella comune. È necessario palpare e visivamente ancora una volta per assicurarsi che l'arteria iliaca interna sia fasciata, e non esterna e non generale (tali casi sono descritti in pratica). In situazioni di dubbio, così come in assenza di esperienza nello svolgimento di tale manipolazione, uno specialista in chirurgia vascolare dovrebbe essere invitato a prendere un lavoro. Vantaggiosamente forbici fasciale preparovochnymi per tagliare il foglio (coperchio) che copre il vaso, il vaso tangenzialmente portato sotto il corrispondente doppio ago Deschamps e legarlo durevole legatura non assorbibile senza attraversamento. È importante ricordare che nella zona di funzionamento è anche l'uretere, fisso, di norma, alla foglia posteriore del legamento largo, ma a volte (ematoma, manipolazione dei parametri) giace liberamente nei parametri. Per evitare lesioni, ureterale regola rigida dovrebbe essere non solo la sua palpatorio con legatura dell'arteria iliaca interna, ma anche un controllo visivo, dal momento che una grande vena a spremere può dare sintomi "click", simile a quello che dà la palpazione dell'uretere.
• Molto raramente, solo la legatura bilaterale delle arterie iliache interne è efficace, il che peggiora indubbiamente le condizioni di riparazione, ma è l'unico modo per salvare il paziente.
• L'assenza di sanguinamento capillare durante l'intervento chirurgico è un segno sfavorevole (spasmo e trombosi dei vasi periferici). In questo caso, dopo un'operazione praticamente senza spargimento di sangue, può verificarsi sanguinamento, che spesso richiede la ricotturotomia, emostasi aggiuntiva e drenaggio. Il chirurgo deve ricordare che, anche con il controllo tecnico di intervento viene eseguito in pazienti settici, in futuro può apparire vnugribryushnogo sanguinamento e sanguinamento da una ferita associato con la progressione del DIC e lo sviluppo della terapia anticoagulante. Per controllare l'eventuale emorragia intra-addominale in tali pazienti deve essere sempre, anche con minima perdita di sangue, lasciando la cupola vaginale aperto, evitando imponendo frequenti punti ciechi sulla pelle e la fascia che permetterà il tempo di identificare subgaleale estese contusioni. L'operazione è completata da sanificazione e drenaggio della cavità addominale. Nel periodo postoperatorio entro 1-3 giorni, viene eseguito un ADP, che consente di ridurre l'intossicazione e rimuovere l'essudato dalla cavità addominale. Con l'ammissione tardiva dei pazienti (corrente subacuta di sepsi isterogenica, croniosepsis), quando il ruolo del focus primario è ridotto, il trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi:
  • presenza di un processo purulento nelle appendici o cellulosa della piccola pelvi;
  • la rilevazione di pus o sangue dalla cavità addominale;
  • sospetto di vecchia perforazione uterina;
  • la presenza di artrite progressiva, che non si ferma durante il trattamento;
  • processo purulento attivo nel fuoco primario;
  • la comparsa di segni di irritazione del peritoneo.

Manifestazioni di sepsi o shock settico in pazienti con formazioni infiammatorie purulente di organi pelvici di qualsiasi gravità o qualsiasi localizzazione servono come indicazioni vitali per il trattamento chirurgico.

Di norma, lo sviluppo della sepsi in pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici provoca un trattamento conservativo estremamente prolungato (per mesi e talvolta diversi anni), spesso con ripetuti interventi palliativi.

Con il trattamento chirurgico dopo la messa in scena la diagnosi di sepsi non dovrebbe essere ritardata, come se immagazzinato nel corpo focolai purulenta della malattia in qualsiasi momento può complicare shock settico, forse una progressione brusco disponibili nella sepsi insufficienza multiorgano e la comparsa di complicanze tromboemboliche. Qualsiasi di queste complicanze della sepsi è irto di esito fatale.

I pazienti con sepsi hanno mostrato un rapido esame mirato principalmente a chiarire il grado e la forma dell'insufficienza multiorgano, rivelando focolai purulenti extragenitali e piemici, nonché un trattamento complesso, che è anche una preparazione preoperatoria. Di norma, con l'inizio del trattamento intensivo, le condizioni del paziente migliorano. Questo momento è opportuno per l'utilizzo per il trattamento chirurgico.

Con lo sviluppo dello shock settico, il trattamento chirurgico viene iniziato dopo una breve ma intensiva preparazione preoperatoria, inclusi tutti i momenti patogenetici dell'impatto sullo shock e la rimozione del paziente dallo shock.

Il trattamento conservativo dei pazienti con sepsi consiste nella terapia intensiva, che altera patogeneticamente i principali fattori dannosi.

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