Trattamento di complicanze intracraniche otogeniche e sepsi otogena

Il principale principio patogenetico del trattamento delle complicanze otogeniche intracraniche è l'eliminazione di una messa a fuoco purulenta nell'orecchio.

Lo scopo del trattamento delle complicanze intracraniche otogeniche è quello di migliorare le condizioni generali del paziente, la scomparsa dei sintomi neurologici esistenti. Per raggiungere questi obiettivi, indipendentemente dalla gravità delle condizioni del paziente, drenare l'attenzione infettiva e condurre un'adeguata terapia antibiotica intensiva.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Le indicazioni per il ricovero sono una storia di malattie acute o croniche delle orecchie, l'aspetto dello sfondo di acuta o esacerbazione dei media cronica suppurativa otite, convulsioni, disturbi mentali, denunce di mal di testa, nausea, vomito, febbre, l'identificazione dei sintomi meningei. I pazienti con sospetta complicazioni intracraniche richiedono un ricovero immediato in un istituto medico specializzato, e per confermare la diagnosi di essere un trattamento chirurgico urgente.

Trattamento non farmacologico

Negli ultimi anni, i seguenti tipi di trattamento non farmacologico sono stati utilizzati nel trattamento delle complicanze intracraniche otogeniche:

1. zkstrakorporalnoe irradiazione di sangue, stimolando l'immunità specifica e non specifica;
2. ossigenazione iperbarica nel periodo postoperatorio al fine di attivare il metabolismo del tessuto in condizioni di aumento della pressione parziale di ossigeno. Dopo le sessioni di ossigenazione iperbarica, vi è una diminuzione dell'ipertensione endocranica. Effetto dell'ossigeno iperbarico si riflette anche in una più rapida diminuzione della temperatura corporea, la dinamica positiva dei processi riparativi della ferita chirurgica, che è associato con una più rapida lisi dei processi tessuti e regeneregenerativnyh attivazione necrotiche;
3. plasmaferesi;
4. hemosorption;
5. trasfusione di sangue;
6. trasfusione di plasma congelato fresco.

Trattamento medicamentoso delle complicanze intracraniche otogeniche e sepsi otogena

Uno degli aspetti importanti del trattamento postoperatorio dei pazienti con complicanze intracraniche otogennymi è un trattamento intensivo complesso. Il trattamento farmacologico delle complicanze intracraniche otogeniche comprende, prima di tutto, l'uso di antibiotici. La terapia antibiotica deve iniziare con una grande dose di antibiotici e viene condotta utilizzando tutti i modi di base di somministrazione farmaci (endovenosa - per creare la massima concentrazione di antibiotico nel sangue; intramuscolare - per sostenere l'effetto antibatterico). La somministrazione regionale più efficace di antibiotici nel liquido cerebrospinale o nel sistema arterioso del cervello.

I pazienti con lesioni infiammatorie purulente del cervello solitamente ricevono cure urgenti e prima dell'inizio della terapia antibiotica è impossibile identificare specifici patogeni dell'infezione. Pertanto, la scelta della terapia antibiotica empirica dovrebbe essere basata sulla conoscenza dei più probabili agenti patogeni e dei dati sulla resistenza agli antibiotici nella regione

Quando si assegna terapia antibiotica per un paziente con complicanza intracranica otogennyh natura deve essere considerato come l'attività del farmaco contro patogeni putativi (soprattutto la resistenza beta-lattamasi), e la sua capacità di penetrare la barriera emato-encefalica.

La semina batterica e un test per la sensibilità agli antibiotici dovrebbero essere effettuati il prima possibile. Tuttavia, prima di ricevere i risultati della ricerca batteriologica, deve essere prescritta una terapia empirica, compresa la somministrazione contemporanea di due o tre antibiotici. Un regime terapeutico altamente efficace che include due antibiotici, uno dei quali può essere la penicillina semisintetica o la cefalosporina di seconda generazione, il secondo è l'antibiotico del gruppo aminoglicosidico. Gli antibiotici vengono somministrati alle massime concentrazioni terapeutiche. Dopo aver ricevuto i risultati dell'esame batteriologico del liquido cerebrospinale e l'identificazione del patogeno, può essere prescritta una terapia mirata. Quando si usa la benzilpenicillina come principale antibiotico, il suo sale di sodio viene usato a una dose di 30-50 milioni di unità / giorno con una distribuzione uniforme a 6-8 ricezioni. Va notato che la penicillina non ha perso il suo significato terapeutico per molte infezioni finora. Dobbiamo tener conto del fatto che questo è uno degli antibiotici più economici. A seconda dell'effetto, questa terapia continua per 3-5 giorni con il successivo passaggio alle dosi di mantenimento - 12-18 milioni di unità / giorno.

Tra le penicilline semisintetiche di un ampio spettro d'azione, resistenti alle beta-lattamasi. Le combinazioni più note sono amoxicillina + acido clavulanico e ampicillina + sulbactam, che hanno anche attività antiaerobica.

Se tra gli agenti patogeni vengono identificati o sono previsti anaerobi, in combinazione con penicillina antistaphylococcal (oxacillina), metronidazolo viene somministrato per via endovenosa. Questa combinazione è ampiamente utilizzata e ha ripetutamente confermato la sua elevata efficacia nel fornire cure urgenti ai pazienti più gravi con complicazioni settiche purulente del cervello. Un effetto clinico completamente soddisfacente, confermato da studi batteriologici, si ottiene anche in pazienti con gravi complicanze intracraniche che utilizzano cefalosporine di III-IV generazione.

Attualmente, tali farmaci come ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime sono ampiamente utilizzati. Legato alla terza generazione di cefalosporine. In particolare, la ceftazidima, utilizzata per via parenterale per 1-2 g ogni 8-12 ore, è il farmaco di scelta per l'infezione da Pseudomonas aeruginosa. Il cefepime di cefalosporina per la generazione IV, caratterizzato da un'ampia gamma di effetti, può essere utilizzato per il trattamento di pazienti con neutropenia e immunità alterata. Le cefalosporine sono raramente combinate con altri antibiotici, ma sono possibili combinazioni con aminoglicosidi e metronidazolo.

I glicopeptidi rappresentano quasi l'unico gruppo di antibiotici che mantengono alta attività contro la resistenza ad altri antibiotici di stafilococchi e enterococchi. La vancomicina è anche indicata se le penicilline o le cefalosporine sono inefficaci o intolleranti. Va notato che la vancomicina deve essere inclusa nel gruppo di riserva e utilizzata solo in situazioni in cui altri antibiotici sono inefficaci.

Insieme a vari tipi di microrganismi in recente causa di gravi lesioni dell'orecchio infiammatorie croniche e complicazioni intracraniche otogennyh in alcuni casi sono una varietà di funghi (più comune in aspergillosi, candidosi, penitsillinoz et al.). Tra i farmaci antifungini, l'uso più appropriato di triazoli (ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo). In alcuni casi, l'uso di amfotericina B.

L'introduzione di Intrakarotidnoe di antibiotici è effettuata da puntura dell'arteria carotide comune o per mezzo di un catetere vascolare standard inserito nell'arteria carotide comune. Il più comodo e sicuro è tenere un catetere nell'arteria carotide attraverso l'arteria temporale superficiale. La dose di antibiotico somministrato nell'arteria carotide è 0,5-1,0 g, il farmaco viene prescritto due volte al giorno. Quando l'arteria carotide comune cateterizzazione eseguita aggiungendo continuamente l'antibiotico dall'apparecchiatura per la somministrazione del farmaco, la dose giornaliera può essere fino a 2 grammi soluzione giornaliero quantità infusione è 1-1,5 l / giorno. La base di infusi è la soluzione Ringer-Locke o soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio con l'aggiunta di eparina, inibitori della proteinasi, antispastici.

La somministrazione endolumbal di antibiotici è effettuata 1-2 volte al giorno. Le droghe scelte per questi scopi sono cefalosporine, aminoglicosidi in una dose di 50-100 mg. L'escrezione di 10-15 ml di liquido cerebrospinale durante la puntura lombare è anche un elemento importante del risanamento dei fluidi cerebrospinali. L'accelerazione del sanamento del liquido cerebrospinale si ottiene eseguendo il liquorosorbimento. Per la maggior parte dei casi di meningite causata da batteri Gram-negativi, è necessario un trattamento di 10-14 giorni dopo che il liquido cerebrospinale è diventato sterile. Per la meningite da stafilococco, la durata della terapia è solitamente di 14-21 giorni.

Caratteristiche della terapia antibiotica nel trattamento degli ascessi cerebrali

La scelta degli antibiotici per il trattamento dell'ascesso batterico dipende da un gran numero di fattori, il più importante dei quali è il tipo di patogeno. A questo proposito, anche prima della nomina di agenti antibatterici, è necessario seminare il contenuto dell'ascesso. Altri fattori sono la capacità di antibiotici penetrare nella cavità ascesso, battericida o batteriostatico e spettro di attività. Prima di isolare il patogeno, gli antibiotici vengono prescritti contro gli agenti infettivi più probabili. Se la sorgente è un'otite media cronica suppurativa, si deve presumere infezione aerobica ed anaerobica misti, e il regime di trattamento dovrebbe includere antibiotici ad ampio spettro. In questo caso, l'assegnazione è possibile metronidazolo (sovrapposizioni microrganismi anaerobi) che penetra ottimamente nella cavità ascesso e benzilpenicillina per l'azione su batteri gram-positivi (anche se metà di patogeni resistenti attualmente assegnati ad esso). A questo proposito, raccomandato per penicilline semisintetiche resistenti alla beta-lattamasi o vancomicina. I pazienti indeboliti e pretrattati necessitano della nomina di agenti antibatterici che influenzano i batteri gram-negativi.

L'uso prolungato di antibiotici nella fase di encefalite limitata consente di raggiungere il successo nel trattamento della malattia. Buoni risultati del trattamento si ottengono in pazienti con ascessi piccoli (diametro medio di 2,1 cm), specialmente quando è nota la fonte dell'infezione. Con ascessi multipli, gli antibiotici possono essere utilizzati come unico tipo di trattamento per lesioni di diametro inferiore a 2,5 cm, a condizione che la coltura del patogeno sia ottenuta da almeno un ascesso.

Per lavare la cavità ascessuale viene utilizzata una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio, inclusi antibiotici ad ampio spettro che non hanno attività epilettogena, da 0,5 g per 500 ml di soluzione; enzimi proteolitici: inibitori del decadimento proteico.

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Trattamento di ascessi multipli

L'intervento chirurgico urgente deve essere eseguito con ascessi multipli superiori a 2,5 cm di diametro o causando un notevole effetto massa. Se tutti gli ascessi hanno meno di 2,5 cm di diametro e non provocano un effetto di massa, viene eseguita l'aspirazione del contenuto del più grande ascesso per l'esame microbiologico. Dall'uso di antibiotici dovrebbe essere astenuto fino a ottenere il materiale per la coltivazione. Prima dei risultati della semina, vengono utilizzati antibiotici di un ampio spettro di azione e quindi vengono utilizzati farmaci antibatterici in conformità con i risultati dell'identificazione del patogeno per un minimo di 6-8 settimane e in pazienti indeboliti per più di 1 anno.

Pertanto, al momento attuale esiste una quantità significativa di vari farmaci antibatterici, l'uso separato o combinato dei quali consente di coprire l'intero spettro di possibili patogeni in gravi lesioni infettive degli organi ENT. Quando prescrive la terapia, il medico è tenuto a prendere in considerazione la gravità della malattia, le caratteristiche dell'agente patogeno proposto, la possibilità dell'esistenza e lo sviluppo di resistenza al farmaco in uso

L'esecuzione della terapia antibatterica etiotropica deve essere combinata con un trattamento patogenetico e sintomatico attivo.

Con complicazioni chirurgiche degenerative, viene eseguita la terapia di disidratazione e disintossicazione. Iniettare per via endovenosa i seguenti farmaci: mannitolo 30-60 g in 300 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 1 volta al giorno, furosemide 2-4 ml al giorno: solfato di magnesio 10 ml; Destrosio 20 ml e sodio cloruro 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; idrossimetil-chinossilindioide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; acido ascorbico - 5-10 ml; glucocorticoidi (prednisolone, idrocortisone). Inoltre, gli antistaminici iniettati per via sottocutanea e intramuscolare e vitamine del gruppo B, per via endovenosa - pentossifillina 200-300 mg.

Come terapia sintomatica per indicazioni, sono prescritti glicosidi cardiaci, analeptici e analgesici. A un'eccitazione psicomotoria endovenosamente entrano diazepam 2-4 millilitri.

Nella trombosi del seno sigmoideo e della sepsi otogena si nomina anticoagulante, principalmente eparina sodica (da 10.000 a 40.000-80.000 unità al giorno). Il trattamento con anticoagulanti viene effettuato sotto il controllo del tempo di coagulazione del sangue o del livello di protrombina del sangue. La terapia anticoagulante promuove il lavaggio dei depositi microcircolatori di microrganismi e assicura la penetrazione degli antibiotici nelle parti più remote del letto vascolare. Utilizzare anche enzimi proteolitici (per via intramuscolare).

Poiché questi pazienti sistema immunitario è sottoposto a carichi notevoli e opera in condizioni vicine alla critica, particolare attenzione deve essere rivolta alla terapia immunitaria passiva e attiva (plasma antistaphylococcal antistaphylococcal immunoglobulina immunokorrektory organici, inorganici e verdura origine, ecc).

Con terapia intensiva di pazienti con complicanze intracraniche otogeniche, è necessario prendere in considerazione i parametri biochimici dell'omeostasi e correggerli.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è il metodo principale di trattamento delle complicanze intracraniche otogeniche. Lo scopo dell'intervento chirurgico è quello di eliminare il fuoco purulento-infiammatorio primario dell'orecchio medio o interno. Questo risultato può essere ottenuto mediante ampia esposizione della dura madre e, se necessario, perforando il cervello o il cervelletto, aprendo o drenando l'ascesso. Le operazioni con complicanze intracraniche otogennyh sono descritte in un capitolo a parte.

Ulteriore gestione

L'ulteriore gestione dei pazienti che hanno sofferto di gravi complicanze intracraniche è l'osservazione dinamica dell'otorinolaringoiatra e del neurologo.

A causa dell'elevata incidenza della sindrome epilettica nel periodo acuto della malattia e dopo trattamento chirurgico, tutti i pazienti con empiema subdurale sono prescritti anticonvulsivanti entro un anno dall'intervento.

Prospettiva

Uno dei fattori più importanti che determinano il risultato è lo stato neurologico preoperatorio. La mortalità varia dallo 0 al 21% nei pazienti in chiara consapevolezza, fino al 60% nei pazienti con segni di dislocazione e fino all'89% nei pazienti in coma.

Ogni medico nel processo di trattamento di un paziente con otite media purulenta acuta o cronica deve ricordare la possibilità di complicanze intracraniche e, se sospettato, inviare immediatamente il paziente all'ospedale otorinolaringoiatrico.

Esito favorevole otogennyh complicazioni intracranici dipende tempestiva diagnosi, intervento chirurgico sul colpita orecchio immediata eliminazione del focolare intracranica, applicando questo complesso antibiotici flora sensibili ed altri farmaci in dosi opportune e gestito dal paziente corretto n postoperatorio.

Con la sepsi sinusogenica, la prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi. La mortalità è 2-4%. Con una marcata diminuzione della resistenza e cambiamenti nella reattività del corpo, si possono osservare forme fulminanti di sepsi. La prognosi è sfavorevole.

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