Cuore polmonare: trattamento

Cuore polmonare - ipertrofia e (o) dilatazione del cuore destro, derivante da ipertensione polmonare dovuta a malattia polmonare, deformazione toracica o lesioni vascolari polmonari.

Le principali direzioni del programma curativo per il cuore polmonare cronico sono le seguenti:

1. Trattamento della malattia di base, che è la causa dello sviluppo di ipertensione polmonare.
2. Ossigenoterapia
3. Uso di vasodilatatori periferici.
4. Terapia anticoagulante.
5. Trattamento con diuretici
6. Uso di glicosidi cardiaci.
7. L'uso di farmaci glucocorticoidi.
8. Trattamento di eritrocitosi secondaria.
9. Trattamento chirurgico

Trattamento della malattia di base

Il trattamento della malattia di base contribuisce a una significativa riduzione dell'ipertensione polmonare. Di origine distinguere broncopolmonari, vascolari e torakodiafragmalnuyu forme di cuore polmonare cronico. Le principali malattie che causano lo sviluppo di forme broncopolmonari di cuore polmonare cronico sono la bronchite cronica ostruttiva, asma bronchiale, enfisema, la fibrosi polmonare diffusa con enfisema, polmonite interstiziale acuta, polmone policistico, malattie sistemiche con le lesioni polmonari di tessuto connettivo (sclerodermia, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite). La massima importanza pratica tra queste malattie sono bronchite cronica ostruttiva, asma bronchiale a causa della loro elevata prevalenza.

Il ripristino e il mantenimento della pervietà bronchiale e della funzione di drenaggio dei polmoni grazie all'uso adeguato di broncodilatatori ed espettoranti è la base per la prevenzione dell'ipertensione polmonare in pazienti con malattie polmonari croniche non specifiche. L'eliminazione dell'ostruzione bronchiale previene lo sviluppo di vasocostrizione delle arterie del circolo ristretto di circolazione del sangue associata a ipossia alveolare (riflesso di Eulero-Lilestrand).

Lo sviluppo della forma vascolare del cuore polmonare cronico è più spesso guidato da ipertensione polmonare primaria, periarterite nodulare e altre vasculiti, tromboembolia ripetuta dell'arteria polmonare, resezione del polmone. Il trattamento eziologico dell'ipertensione polmonare primaria non è stato sviluppato, le caratteristiche del trattamento patogenetico sono descritte di seguito.

Per sviluppare forme di torakodiafragmalnoy cronica polmonare malattie cardiache piombo rachiopathy e il torace con la sua deformazione, la sindrome di Pickwick (obesità ipotalamica grado pronunciata, in combinazione con sonnolenza, pletora, eritrocitosi e alti livelli di emoglobina).

Con le deformità toraciche, è consigliabile una prima consultazione dell'ortopedico per risolvere il problema del trattamento chirurgico al fine di ripristinare la funzione della respirazione esterna ed eliminare l'ipossia alveolare.

Ossigenoterapia

L'ossigenoterapia occupa un posto speciale nel complesso trattamento dei pazienti con cardiopatia polmonare cronica. Questo è l'unico metodo di trattamento che può aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti. Effettuare un'adeguata ossigenoterapia può rallentare o addirittura arrestare in modo significativo la progressione dell'ipertensione polmonare.

Va notato che un approccio differenziato alla nomina di ossigeno nei pazienti con cardiopatia polmonare si basa sul grado di insufficienza respiratoria. Quando il "parziale" insufficienza respiratoria quando i pazienti hanno solo dispnea, dispnea o in combinazione con ipossiemia arteriosa, ipercapnia ma assente adatto sufficientemente elevata portata di alimentazione di ossigeno: 40-60% di ossigeno umidificata e miscela aria viene alimentata ad una velocità di 6-9 litri al minuto . Da insufficienza respiratoria "totale" rilevato quando tutte le sue manifestazioni (dispnea, ipossia e ipercapnia), l'ossigeno è effettuata in un modo molto più dolce: miscela ossigeno-aria a 30% viene alimentata ad una velocità di 1-2 litri al minuto. Ciò è dovuto al fatto che con l'ipercapnia il centro respiratorio perde la sensibilità all'anidride carbonica e l'ipossia inizia ad agire come un fattore che stimola l'attività del centro respiratorio. In queste condizioni, l'eccessiva terapia ossigeno attivo può portare ad una forte diminuzione ipossia, che a sua volta porta alla inibizione del centro respiratorio, progressione e possibile ipercapnia sviluppo coma ipercapnico. Quando si esegue l'ossigenoterapia in pazienti con cuore polmonare cronico con ipercapnia, è necessario un attento monitoraggio dei pazienti. Quando vi sono segni di aumento dell'ipercapnia (sonnolenza, sudorazione, convulsioni, aritmia respiratoria), l'inalazione della miscela di ossigeno deve essere interrotta. Per migliorare la tollerabilità dell'ossigenoterapia, è possibile condurre un ciclo di trattamento con diuretico - un bloccante di anidrasi carbonica diacarb, che riduce la gravità dell'ipercapnia.

Il regime ottimale di ossigenoterapia nei pazienti con cuore polmonare cronico è l'ossigenazione a flusso lungo (notturno).

Trattamento dell'ipossiemia notturna

Fattori importanti nello sviluppo e nella progressione dell'ipertensione polmonare in pazienti con malattie polmonari aspecifiche croniche sono gli episodi di ipossiemia notturna che si manifestano durante la fase di sonno veloce. Nonostante il fatto che durante il giorno l'ipossiemia sia assente o non molto pronunciata, una diminuzione intermittente della saturazione di ossigeno può portare ad un persistente aumento della pressione dell'arteria polmonare.

Per rilevare l'ipossiemia notturna, è richiesta ossimetria non invasiva durante il sonno. Particolarmente alta probabilità di episodi di ipossiemia notturna in presenza di eritrociti, segni di ipertensione polmonare in un paziente senza grave insufficienza respiratoria e ipossiemia durante il giorno.

Quando viene rilevata l'ipossiemia notturna, l'ossigenoterapia a basso flusso viene prescritta durante il sonno (l'ossigeno viene alimentato attraverso la cannula nasale), anche se il sangue arterioso PAO ₂ durante il giorno supera i 60 mm Hg. Art. Inoltre, si consiglia di prescrivere per la notte prolungati preparazioni di teofillina con una durata di 12 ore (theodore, theolong, teobilong, theotard per 0.3 g). Infine, per prevenire episodi di ipossiemia notturna, possono essere prescritti farmaci che riducono la durata della fase di sonno veloce. Il più comunemente usato per questo scopo è la protriptilina, un farmaco del gruppo antidepressivo triciclico che non ha un effetto sedativo, ad una dose di 5-10 mg per notte. Quando si utilizza protriptilina, la comparsa di tali effetti collaterali come disuria pronunciata e stitichezza.

Per saperne di più

L'uso di vasodilatatori periferici nel cuore polmonare cronico imponeva che le arterie vazokonstrihtsiya, circolazione polmonare è di grande importanza per aumentare la pressione nell'arteria polmonare, soprattutto nelle prime fasi di sviluppo di ipertensione polmonare. Dovrebbe essere a conoscenza della possibilità di tali effetti negativi come aumento ipossiemia causa di un aumento della perfusione di aree polmonari scarsamente ventilate, ipotensione sistemica e tachicardia.

In linea di principio, i vasodilatatori periferici con la loro buona tollerabilità possono essere utilizzati in tutti i pazienti con ipertensione polmonare secondaria. Tuttavia, quando è possibile eseguire la cateterizzazione del cuore destro, si raccomanda di valutare la gravità del vasospasmo nel sistema dell'arteria polmonare usando un vasodilatatore per via endovenosa con una breve durata d'azione, come la prostaciclina o l'adenosina. Si ritiene che una diminuzione della resistenza vascolare polmonare del 20% o più indichi un ruolo significativo del vasospasmo nella genesi dell'ipertensione polmonare e la potenziale efficacia terapeutica dei vasodilatatori.

Il più usato nei pazienti con cuore polmonare cronico ha trovato antagonisti del calcio e nitrati di azione prolungata. Negli ultimi anni sono stati usati inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

Antagonisti del calcio

Di calcio antagonisti, i pazienti con cuore polmonare utilizzano nifedipina e diltiazem. Hanno un vasodilatatore combinato (contro arteriole grandi e piccole circolazione) ed effetto broncodilatatore, ridurre la necessità di ventricolo destro domanda miocardica di ossigeno riducendo post-carico, che in presenza di ipossia è importante per prevenire lo sviluppo di distrofico e cambiamenti sclerotiche nel miocardio.

Gli antagonisti del calcio sono corsi prescritti per 14 giorni, nifedipina in una dose giornaliera di 30-240 mg, diltiazem in una dose di 120-720 mg. Il vantaggio è dato al rilascio lento di farmaci come nifedipina SR e diltiazem SR ². In presenza di tachicardia, è preferibile il diltiazem. I corsi più di 14 giorni sono inopportuni a causa di una diminuzione dell'efficacia del farmaco. Con l'uso prolungato di calcio antagonisti, anche l'effetto dilatativo dell'ossigeno sui piccoli vasi viene ridotto e addirittura completamente perso (P. Agostoni, 1989).

Nitrati di azione prolungata

Il meccanismo di azione di nitrati cuore polmonare cronico, eccetto dilatazione delle arterie polmonari, tra cui: la riduzione del postcarico ventricolare destro diminuendo il flusso di sangue al cuore destro dovuta venulodilatatsii; riduzione del postcarico ventricolare destro riducendo vasocostrizione ipossica delle arterie polmonari (questo effetto può non essere desiderabile) diminuzione della pressione nell'atrio sinistro e la riduzione dell'ipertensione polmonare post-capillare a causa della diminuzione della pressione telediastolica nel ventricolo sinistro.

Dosaggi usuali di nitrati in pazienti con cuore polmonare cronico: nitrosorbide 20 mg 4 volte al giorno, fagiolo comune - 6,4 mg 4 volte al giorno. Per prevenire lo sviluppo della tolleranza ai nitrati durante il giorno, è necessario fare delle pause, senza nitrati, per 7-8 ore, per prescrivere nitrati per 2-3 settimane con una pausa settimanale.

Puoi usare come vasodilatatore molsidomin (Corvatone). Viene metabolizzato nel fegato in un composto SIN-DA contenente un NO-gruppo libero. Questo composto rilascia spontaneamente ossido di azoto (NO), che stimola la guanilato ciclasi, che porta alla formazione di guanosina monofosfato ciclico nella cellula muscolare liscia e nella vasodilatazione. A differenza dei nitrati, il trattamento con molsidomina non sviluppa tolleranza. Molsidomina è presa internamente su 4 mg 3 volte al giorno sotto il controllo della pressione arteriosa.

Poiché l'effetto dei nitrati sui vasi sanguigni è realizzato grazie al fatto che sono donatori di ossido nitrico (NO), recentemente nella terapia di pazienti con cuore polmonare raccomandate comprendono inalazione di ossido nitrico; di solito una piccola quantità di ossido nitrico viene aggiunta alla miscela ossigeno-aria durante l'ossigenoterapia. Il vantaggio di inalazione NO al consueto metodo in nitrati è che, in questo caso, una vasodilatazione polmonare selettiva e non v'è alcuna violazione del rapporto tra ventilazione e perfusione, come effetto vasodilatatore sviluppa solo là dove manca NO, vale a dire c'è un'espansione delle arterie delle sole parti ventilate dei polmoni.

Inibitori ACE

In pazienti con bronchite cronica ostruttiva e ipossiemia arteriosa e ipercapnia l'attivazione del sistema renina-aldosterone angiogenzin. Negli ultimi anni, ritenendo che l'uso di ACE-inibitori utili nel trattamento di malattie polmonari croniche obstrukgivnyh e ipertensione polmonare. (Descritto diminuzione sistolica, diastolica e media pressione polmonare in assenza di effetti sulla funzione polmonare nei pazienti con malattie polmonari croniche aspecifiche sia singolo e ciclo di trattamento con captopril ed enalapril. Captopril (Capoten) viene applicato su 12,5-25 mg 3 una volta al giorno, enolapril - 2,5-5 mg 1-2 volte al giorno.

Scelta differenziale di vasodilatatori periferici

La scelta dei vasodilatatori periferici si basa sulla valutazione dello stadio di ipertensione polmonare. Bloccanti dei canali del calcio (nifedipina) sono vantaggiosamente somministrati nelle prime fasi di sviluppo del cuore polmonare, quando v'è un'ipertensione isolato, circolazione polmonare, e contrassegnate ipertrofia e soprattutto fallimento del ventricolo destro sono assenti (III classi funzionali VP Sil'vestrov). I nitrati sono consigliabili per l'uso in presenza di segni di ipertrofia del cuore destro e per insufficienza ventricolare destra, vale a dire basta stadi di sviluppo del cuore polmonare, quando primaria importanza nello sviluppo di ipertensione polmonare ha spasmo funzionale, e alterazioni organiche dell'arteria polmonare (III-IV classi funzionali). Scopo di nitrati nelle prime fasi di sviluppo del cuore polmonare può portare a conseguenze indesiderate: l'assenza del caratteristico per calcio-antagonisti effetto broncodilatatore, hanno un abbastanza potente azione dilatiruyuschim sui vasi sanguigni che forniscono sangue al ventilato mal aree polmonari, che porta ad uno squilibrio tra ventilazione e perfusione aumento della arteriosa ipossiemia, accelerazione dell'ipertensione polmonare e distrofia ventricolare destra.

Terapia anticoagulante

L'uso di anticoagulanti in pazienti con cuore polmonare cronico può essere giustificato dal fatto che la trombosi piccoli rami dell'arteria polmonare, naturalmente crescente in esacerbazione di infiammazione nel sistema respiratorio, è uno dei meccanismi principali di progressione di ipertensione polmonare in pazienti con malattie polmonari aspecifiche croniche.

Indicazioni per la nomina di anticoagulanti: un rapido aumento dei fenomeni di insufficienza ventricolare destra; esacerbazione di infezione broncopolmonare con aumento dell'ostruzione bronchiale in pazienti con cuore polmonare.

Il più razionale è l'uso di eparina, in connessione con la sua azione multiforme: arresto efficace e prevenzione della coagulazione intravascolare del sangue nei vasi dei polmoni; diminuzione della viscosità del sangue; riduzione di aggregazione di piastrine ed erythrocytes; angiystamina e antisiotonina; antialdosteronovy; anti-infiammatori. Inoltre, la droga rallenta lo sviluppo di tali cambiamenti strutturali nella parete delle arterie del piccolo circolo della circolazione, caratteristica del cuore polmonare cronico, come iperplasia intimale e ipertrofia dei media.

Metodi della terapia anticoagulante:

1. L'eparina viene prescritta in una dose giornaliera di 20.000 unità, somministrata sotto la pelle dell'addome, la dose indicata viene utilizzata per 14 giorni, quindi per 10 giorni si somministra eparina ad una dose giornaliera di 10.000 unità.
2. Entro 10 giorni, l'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome 2-3 volte al giorno ad una dose giornaliera di 10.000 unità, contemporaneamente alla comparsa della terapia con eparina, inizia la ricezione degli anticoagulanti indiretti, che vengono poi utilizzati per un mese dopo la cancellazione dell'eparina.
3. Utilizzando il principio del biofeedback, ad es. Selezione di una dose di eparina, viene effettuata a seconda della gravità dell'effetto individuale del farmaco. L'efficacia anticoagulante dell'eparina può essere valutata dalla dinamica di tali indicatori come il tempo di coagulazione del sangue e, più specificamente, il tempo di tromboplastina parziale attivato. Questi indicatori sono determinati prima della prima iniezione di eparina e quindi monitorati durante il trattamento. La dose ottimale è l'eparina, in cui la durata del tempo di tromboplastina parziale attivata è 1,5-2 volte superiore rispetto ai valori ottenuti prima della terapia con eparina.

Con la rapida progressione dell'insufficienza circolatoria del ventricolo destro in pazienti con cuore polmonare cronico, può essere effettuato anche l'emosorbimento. Il meccanismo d'azione è principalmente quello di sopprimere i processi di formazione di trombi nei piccoli vasi del piccolo cerchio a causa dell'eliminazione dal flusso sanguigno del fibrinogeno.

Trattamento con diuretici

Pastoznost ed edema minore nelle gambe dei pazienti con cuore polmonare cronico di solito compaiono per lo sviluppo della "vera" insufficienza cardiaca destra e ritenzione di liquidi causati a causa giperaldostsronizma a causa di un effetto stimolante sulla zona ipercapnia glomerulare della corteccia surrenale. A questo stadio della malattia è diuretici isolati abbastanza efficaci - antagonisti alvdosterona (veroshpiron 50-100 mg al mattino, ogni giorno o ogni altro giorno).

Quando la comparsa e la progressione della insufficienza cardiaca destra in terapia prevede diuretici più potenti (idroclorotiazide, brinaldiks, Uregei, furosemide). Come nel trattamento di insufficienza circolatoria di altra natura, terapia con diuretici nei pazienti con cuore polmonare cronico può essere divisa in attiva e solidale. Durante l'operazione terapia medica attiva è scelta di una dose di un diuretico diuretico o combinazione, che raggiunge un tasso ottimale di edema diminuzione, cioè sindrome di edema eliminato abbastanza rapidamente e allo stesso tempo viene minimizzato il rischio di sviluppare disturbi d'acqua e di elettroliti e dell'equilibrio acido-base, a causa di terapia diuretica eccessivamente vigorosa. Nel trattamento con diuretici cuore polmonare cronico dovrebbe essere effettuata con sufficiente attenzione, come il rischio di complicanze metaboliche di aumenti di terapia contro il contesto delle violazioni esistenti di composizione del gas nel sangue, in aggiunta, la terapia diuretica molto attivo può portare alla ispessimento del muco, povero di trasporto mucociliare e una maggiore ostruzione bronchiale. Durante la terapia diuretica attivo deve cercare di aumentare la produzione giornaliera di urina ad un valore non superiore a 2 litri (a consumo fluido limite e sali) a diminuire in peso corporeo al giorno di 500-750 g

L'obiettivo della terapia di mantenimento con diuretici è prevenire la riformazione dell'edema. Durante questo periodo, è richiesto un monitoraggio regolare del peso corporeo, è necessario scegliere una tale dose di diuretici, in modo che rimanga al livello raggiunto come risultato della terapia attiva.

In presenza di ipercapnia arteriosa e acidosi, è consigliabile prescrivere diuretici - inibitori dell'anidrasi carbonica (diacarb), poiché riducono il contenuto di sangue nella CO ₂ e riducono l'acidosi. Ma questi farmaci riducono anche il contenuto di sangue bicarbonato, che determina la necessità durante il trattamento di monitorare l'equilibrio acido-base, principalmente la quantità di riserva alcalina (BE). In assenza della possibilità di un monitoraggio sistematico del KShR, è necessario un uso attento del diacarb quando il farmaco viene somministrato alla dose di 2SO mg al mattino per 4 giorni. La pausa tra i corsi è di almeno 7 giorni (il tempo necessario per ripristinare la riserva alcalina).

Glicosidi cardiaci

La questione dell'uso di glicosidi cardiaci in caso di insufficienza circolatoria causata da un cuore polmonare cronico è controversa. Di solito vengono indicati i seguenti argomenti contro il loro uso:

1. molto spesso sviluppano intossicazione digitale;
2. l'azione inotropa positiva dei glicosidi cardiaci aumenta la domanda di ossigeno miocardico e nelle condizioni di ipossiemia aggrava l'ipossia del muscolo cardiaco, accelera lo sviluppo di cambiamenti distrofici in esso;
3. i glicosidi cardiaci possono influire negativamente sul flusso sanguigno polmonare, aumentando la resistenza vascolare polmonare e la pressione in un piccolo sistema circolatorio.

La maggior parte degli autori ritiene opportuno prescrivere glicosidi cardiaci in pazienti con cuore polmonare cronico solo quando vengono combinate le seguenti indicazioni:

1. grave insufficienza ventricolare destra;
2. presenza simultanea di insufficienza ventricolare sinistra;
3. tipo ipocinetico di emodinamica centrale.

Va tenuto presente che l'ipossiemia arteriosa contribuisce allo sviluppo di tachicardia persistente, che è resistente all'azione dei glicosidi cardiaci. Pertanto, una diminuzione della frequenza cardiaca non può essere un criterio affidabile per l'efficacia della terapia con glucosidi in un cuore polmonare cronico.

A causa dell'alto rischio di intossicazione da digitale e di criteri fuzzy per l'efficacia della terapia con glucosidi in un cuore polmonare cronico, è necessario raggiungere una dose singola del 70-75% della dose totale media.

Un tipico errore nel trattamento dei pazienti con cuore polmonare cronico è l'uso non necessario di glicosidi cardiaci a causa di eccesso di diagnosi di insufficienza cardiaca destra. Infatti, insufficienza respiratoria grave si manifesta con sintomi simili a manifestazioni di insufficienza ventricolare destra. Pertanto, nei pazienti con insufficienza respiratoria viene rilevato acrocianosi (anche se è "caldo" in contrapposizione a "freddo" acrocianosi insufficienza cardiaca), il bordo inferiore del fegato può notevolmente sporgere da sotto l'arco nervatura (questo è dovuto al fegato compensare il basso a causa di enfisema). Anche l'aspetto di pastosity e piccoli edemi degli arti inferiori nei pazienti con insufficienza respiratoria non indica chiaramente sulla insufficienza cardiaca destra, e può essere causa di iperaldosteronismo, che ha sviluppato a causa del effetto stimolante di ipercapnia sulla zona glomerulare della corteccia surrenale. Pertanto, nei casi di cuore polmonare glicosidi cardiaci espedienti essere prescritto solo in caso di grave insufficienza ventricolare destra, quando ci sono segni inequivocabili di esso, ad esempio un edema significativo, gonfiore delle vene del collo, ingrossamento del fegato, certa percussione Kurlov.

L'uso di glucocorticosteroidi

I glucocorticoidi nel cuore polmonare cronico sviluppa come risultato giustificato l'acidosi ipercapnia e disfunzione della corteccia surrenale: insieme con la sovrapproduzione di produzione di aldosterone è in calo glucocorticoidi. Pertanto, l'appuntamento di piccole dosi di glucocorticosteroidi (5-10 mg al giorno) è indicato nell'insufficienza circolatoria refrattaria con resistenza a dosi convenzionali di diuretici.

Trattamento di eritrocitosi

L'eritrocitosi secondaria si verifica nei pazienti con malattie polmonari croniche come risposta compensatoria all'ipossiemia, consentendo in una certa misura di preservare il trasporto di ossigeno sullo sfondo di uno scambio di gas disturbato nei polmoni. Un aumento dei globuli rossi nel sangue contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione polmonare e della disfunzione ventricolare destra dovuta all'aumentata viscosità del sangue e al peggioramento della microcircolazione.

Il flusso sanguigno è il metodo più efficace per il trattamento dell'eritrocitosi. L'indicazione per la sua condotta è di aumentare l'ematocrito al 65% o più. Dovrebbe cercare di ottenere un valore di ematocrito del 50%, poiché la viscosità del sangue viene drasticamente ridotta praticamente senza peggiorare la sua funzione di trasporto dell'ossigeno.

Nei casi in cui un aumento dell'ematocrito non raggiunge il 65%, si raccomanda l'ossigenoterapia che porta all'eliminazione dell'eritrocitosi nella maggior parte dei pazienti. In assenza di effetti, si esegue il salasso.

Trattamento chirurgico

Ci sono rapporti singoli sull'uso efficace del trapianto di cuore polmonare e del trapianto di fegato-cuore-polmone in pazienti con cardiopatia polmonare scompensata.

Recentemente, il trapianto polmonare isolato è stato utilizzato negli stadi terminali del cuore polmonare cronico. Oltre a migliorare la funzione polmonare dopo l'intervento chirurgico, sono riportati il ritorno dell'emodinamica polmonare a valori quasi normali e lo sviluppo inverso di insufficienza ventricolare destra. Il tasso di sopravvivenza a due anni dopo l'intervento chirurgico è superiore al 60%.

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