Amiloidosi e danno renale: sintomi

Nella pratica clinica, le più importanti sono AA e AL-tipi di amiloidosi sistemica, che si verificano con il coinvolgimento nel processo patologico di molti organi, ma più spesso manifestato da sintomi monoorgannogo sconfitta. I tipi di amiloidosi di tipo AA e AL negli uomini sono 1,8 volte più frequenti rispetto alle donne. L'amiloidosi secondaria è caratterizzata da un esordio più precoce rispetto al primario (l'età media della malattia è di circa 40 e 65 anni, rispettivamente). I sintomi di amiloidosi AL renale più diverse: oltre alle numerose manifestazioni cliniche comuni a AA-tipo, ci sono caratteristici solo per caratteristiche AL-type (porpora periorbitale, macroglossia e altri psevdogipertrofii muscolare). D'altra parte, alcune manifestazioni cliniche di amiloidosi primaria sono possibili con ATTR (polineuropatia, sindrome del tunnel carpale) e Abeta ₂ M-amiloidosi (sindrome del tunnel carpale).

Il danno renale è il principale segno clinico dell'amiloidosi AA e AL. Nel tipo AA, i reni sono coinvolti nel processo patologico in quasi tutti i pazienti, con il tipo AL, l'incidenza della nefropatia è elevata e si avvicina all'80%. Si osserva danno renale quando ATTR tipo amiloidosi, tuttavia, molti pazienti con neuropatia amiloide familiare in presenza di caratteristiche morfologiche amiloide renali sintomi di danno renale di assente amiloidosi.

Macroscopicamente, i reni nell'amiloidosi sono di dimensioni maggiori, biancastri, hanno una superficie liscia, il confine tra la corticale e il midollo non è distinto. Circa il 10% dei casi mostra renale rimpicciolito con una superficie irregolare a causa di atrofia focale della corteccia, presumibilmente associata con alterazioni ischemiche conseguenti depositi arteriolosclerosis e / o amiloide nei vasi sanguigni.

Quando AA amiloide e amiloidosi AL-tipi di rene localizzati prevalentemente nei glomeruli, ma il 10% dei pazienti con amiloidosi primaria, ed una porzione sostanziale di pazienti con punto neuropatia ereditaria è unico deposito dei glomeruli. Nelle prime fasi di amiloide nefropatia, depositi di amiloide focali trovati nella mesangio del glomerulo nel palo, ma il progredire della malattia, possono diffondersi alla periferia del fascio capillare. In questo caso, la proliferazione delle cellule mesangiali non si verifica, la membrana basale dei glomeruli rimane intatta. Deposizione di amiloide progressiva conduce ad infiltrazioni irregolare della parete capillare, lungo la prima superficie della membrana endoteliale seminterrato glomeruli, in fasi successive - nello spazio subepiteliale coprendo gradualmente l'intero pacchetto capillare. Mentre l'amiloide si accumula nei glomeruli, si notano cambiamenti nella membrana basale, che sembra scarsa o del tutto assente nei grandi depositi di amiloide. In casi di vasta portata, la normale struttura del glomerulo è disturbata dalla scomparsa del confine tra le masse amiloidi e la membrana basale dei glomeruli. Nella fase finale, è possibile la completa sostituzione dei glomeruli con l'amiloide.

Si è scoperto che quando i podociti entrano in contatto con i depositi subepiteliali dell'amiloide, i processi podiali dei podociti si stanno diffondendo e in alcune aree viene esposto il distacco dalla membrana basale. Questi cambiamenti sono correlati alla gravità della proteinuria. I podociti svolgono un ruolo chiave nella riparazione dei glomeruli nell'amiloidosi dei reni. Durante la fase riparativa della durata di diversi anni, i podociti recuperano gradualmente e iniziano a sintetizzare il materiale della membrana basale, che forma un nuovo strato di membrana, che è accompagnato da una diminuzione della proteinuria e un miglioramento della funzionalità renale.

L'amiloide si deposita anche in altre strutture renali: nella membrana basale dei tubuli (principalmente il distale e il cappio di Henle), nell'interstizio, nelle pareti dei vasi.

I sintomi di amiloidosi renale manifestano solitamente isolati e caratterizzati proteinuria naturalmente costante progressiva in molti pazienti (80%) AA-tipo con una successione di fasi: nefrosica proteinuria, insufficienza renale cronica. Con il tipo AL di amiloidosi, la stadiazione del flusso di nefropatia amiloide è meno pronunciata.

Le particolari caratteristiche di amiloidosi renale sono rari e ematuria leucocituria ( "magro" sedimento urinario), e ipertensione, che anche in cronica punto insufficienza renale solo il 20% dei pazienti con AA-tipo amiloidosi, e ancor più raramente con AL-tipo amiloidosi. Sindrome nefrosica e grandi dimensioni renali e sono memorizzati nello sviluppo e nella progressione di insufficienza renale cronica.

L'entità della proteinuria non è correlata alla gravità dei depositi di amiloide nei reni (con una lesione prevalentemente vascolare della proteinuria può essere minima) e dipende dal grado di distruzione del sub-citoplasma. La massima perdita di proteine si trova attraverso le aree della membrana basale che sono impregnate di amiloide e sono prive di rivestimento epiteliale.

La funzione renale nell'amiloidosi è correlata alla gravità del danno tubulo-interstiziale che porta alla fibrosi interstiziale. Questi dati suggeriscono la generalità di alcuni meccanismi della progressione della nefropatia amiloide e dell'insufficienza renale cronica attraverso lo sviluppo della fibrosi tubulointerstitial. Un contributo preciso alla progressione dell'insufficienza renale nei pazienti con amiloidosi può essere anche determinato dall'ipertensione arteriosa, a causa dell'ischemia aggravante del danno glomerulare.

L'amiloidosi dei reni nella maggior parte dei pazienti viene diagnosticata solo nella fase della sindrome nefrosica, nel 33% - anche più tardi, nella fase di insufficienza renale cronica. In rari casi, la nefropatia amiloide può manifestarsi con sindrome nefritica acuta e macrogematuria, il che rende la diagnosi ancora più difficile. Sono anche descritti la sindrome di Fanconi e la trombosi delle vene renali.

L'insufficienza cardiaca è nota nella stragrande maggioranza dei pazienti con amiloidosi di tipo AL e in alcuni pazienti con amiloidosi di tipo ATTR; per l'amiloidosi di tipo AA, il danno cardiaco non è tipico. Come conseguenza della sostituzione del miocardio con masse amiloidi, si sviluppa una miocardiopatia restrittiva.

Clinicamente determinato cardiomegalia, toni cardiaci senza voce, la malattia cardiaca precoce (22% dei pazienti già al momento della comparsa della malattia), che progredisce rapidamente e quasi il 50% dei pazienti, con aritmie è la causa della morte. La peculiarità dell'insufficienza cardiaca nell'AM-amiloidosi primaria è la sua refrattarietà alla terapia.

Ritmo e disturbi della conduzione con AL-tipo amiloidosi variato: fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare, sindrome preeccitazione, ventricolare varie blocco e sindrome del seno malato. A causa della deposizione di amiloide nelle arterie coronarie, è possibile sviluppare un infarto miocardico trovato sull'autopsia nel 6% dei pazienti. I depositi di amiloide nelle strutture valvolari simulano un quadro del difetto valvolare.

Il principale sintomo dell'amiloidosi cardiaca sull'ECG è la diminuzione della tensione del complesso QRS. Viene descritto un tipo di ECG simile ad un infarto.

Il metodo più adatto per la diagnosi amiloide cardiomiopatia TII-considerato ecocardiografia, che può essere utilizzato per diagnosticare ispessimento simmetrico della parete ventricolare, dilatazione atriale, insufficienza della valvola ispessimento, sangue, versamento pericardico, sintomi di disfunzione diastolica del miocardio. Per la diagnosi di amiloidosi cardiaca è anche possibile effettuare scintigrafia miocardica con tecnezio pirofosfato marcata con isotopi, ma non ha vantaggi rispetto ecocardiografia.

Un grave sintomo prognosticamente significativo nell'amiloidosi di tipo AL è l'ipotensione arteriosa ortostatica, che si osserva nell'11% dei pazienti già al momento della diagnosi. Di solito questo sintomo è associato alla sconfitta del sistema nervoso autonomo e nei casi gravi è accompagnato da condizioni sincopali. L'ipotensione arteriosa si verifica anche nei pazienti con amiloidosi tipo AA, ma in questo caso è associata più spesso a insufficienza surrenalica a causa della deposizione di amiloide nelle ghiandole surrenali.

La sconfitta del sistema respiratorio si verifica nell'amiloidosi primaria in circa il 50% dei pazienti e nel secondario - nel 10-14%. Nella maggior parte dei casi, è asintomatico o con sintomi clinici poveri. Quando AL-tipo amiloidosi uno dei primi segni della malattia può essere raucedine o cambiamento di tono di voce a causa di deposizione di amiloide nelle corde vocali, di avanzare la sua comparsa nelle vie respiratorie distale. Nei polmoni, l'amiloide si deposita principalmente nei setti alveolari (che portano alla comparsa di dispnea e tosse) e alle pareti dei vasi. Vengono anche descritte atelettasia e infiltrazioni nei polmoni. Il quadro radiologico non è specifico, la morte per insufficienza respiratoria progressiva si verifica raramente.

La sconfitta degli organi digestivi è osservata nell'amiloidosi nel 70% dei casi. Nel 25% dei pazienti con AL-amiloidosi primaria si notano lesioni amiloidi esofagee, manifestate principalmente dalla disfagia, che può essere uno dei primi sintomi della malattia.

Sconfitta dello stomaco e dell'intestino è ulcerazione e perforazione delle pareti con possibile sanguinamento e prepiloricheskoy ostruzione meccanica della ostruzione gastrica o intestinale dovuta alla deposizione di masse amiloidi. I pazienti con una lesione predominante del colon possono manifestare sintomi clinici che imitano la colite ulcerosa.

Una manifestazione gastrointestinale frequente di AL-amiloidosi, rilevata in quasi il 25% dei pazienti, è una grave diarrea motoria con una compromissione secondaria dell'assorbimento. La causa di grave diarrea in questo caso, insieme con infiltrazione della parete intestinale, compresi peli, amiloide nei pazienti con AL-tipo amiloidosi è una autonoma (vegetativa) erettile, vero sindrome da malassorbimento verifica in circa 4-5% dei pazienti. Con l'amiloidosi di tipo AA, è anche possibile una grave diarrea; a volte può essere l'unica manifestazione clinica dell'amiloidosi.

Il danno epatico a AA- e amiloidosi AL-tipi stata osservata in quasi il 100% dei casi, questo sarà osservato un aumento nel fegato e 3- incremento di 4 volte nel transpeptidasi y-glutamil e fosfatasi alcalina. Un grave danno epatico con grave epatomegalia e segni di colestasi grave si manifestano molto meno spesso (nel 15-25% dei pazienti); è più tipico per l'AL-amiloidosi. In questo caso, nonostante l'epatomegalia pronunciata, la funzionalità epatica di solito rimane intatta. Un raro segno di amiloidosi è il fegato intraepatica ipertensione portale, che si combina con grave ittero, colestasi, insufficienza epatica, e indica lontano vengono lesioni con il rischio di emorragia esofagea, coma epatico. In alcune varianti della familiare amiloidosi, è descritto un grave sanguinamento intraepatico spontaneo.

L'aumento della milza causato da danno amiloide si verifica nella maggior parte dei pazienti e di solito accompagna l'allargamento del fegato. La splenomegalia può essere accompagnata da ipersplenismo funzionale, che porta alla trombocitosi. Una rara manifestazione dell'amiloidosi della milza è la sua rottura spontanea.

Danni al sistema nervoso rappresentato dai sintomi della neuropatia periferica e disfunzione autonomica sono stati osservati nel 17% dei pazienti con AL-tipo amiloidosi in pazienti con neuropatia amiloide familiare di tipo diverso (attr, AApoAl et al.). Il quadro clinico di neuropatico per tutti i tipi di amiloidosi, quasi identiche, perché processi analoghi degenerazione dovuta principalmente della guaina mielinica di compressione dei nervi e nervi tronchi depositi amiloidi e ischemia derivante da depositi di amiloide nelle pareti dei vasi.

Nella maggior parte dei casi, c'è una neuropatia distale simmetrica con una progressione costante. All'inizio del danno al sistema nervoso, si osservano principalmente disturbi sensoriali, principalmente dolore e temperatura, oltre a vibrazione e sensibilità posizionale, quindi vengono applicate interruzioni motorie. I primi sintomi della neuropatia sono parestesia o disestesia dolorosa (intorpidimento). Le estremità inferiori sono coinvolte nel processo patologico più spesso di quelle superiori.

Le disfunzioni autonome sono spesso manifestate con ipotensione arteriosa ortostatica (vedi sopra), a volte con sincope, diarrea, compromissione della funzione vescicale, impotenza.

Nel 20% dei pazienti con AL-tipo amiloidosi, la maggior parte dei pazienti con dialisi amiloidosi, in alcuni pazienti con ATTR identificare sindrome del tunnel carpale a causa della compressione del nervo mediano amiloide depositata nei legamenti del polso. Clinicamente, questo si manifesta con la sindrome di dolore intenso, e parestesie delle dita I-III pennello atrofia progressiva dei muscoli thenar. Le particolari caratteristiche della sindrome del tunnel carpale includono lo sviluppo preferenziale durante la dialisi amiloidosi invece, dove si forma la fistola, così come una maggiore dolore durante l'emodialisi, probabilmente a causa di una fistola indotta rubare fenomeno, che porta ad ischemia del nervo mediano.

Le lesioni cutanee sono osservate in quasi il 40% dei pazienti con amiloidosi primaria e, più raramente, in pazienti con tipo AA. Varietà caratteristica di manifestazioni, le più frequenti delle quali sono le emorragie paraorbitali (patognomonica per l'AL-amiloidosi), che si manifestano al minimo stress. Sono descritti anche papule, placche, noduli e eruzioni di bolle. Indurimento cutaneo spesso osservato, simile allo scleroderma. Una rara variante della lesione cutanea con amiloidosi di tipo AL è una violazione della pigmentazione (da accentuata accentuazione all'albinismo totale), alopecia, disordini trofici.

La sconfitta del sistema muscolo-scheletrico è caratteristica per i pazienti con amiloidosi dializzata e raramente (nel 5-10% dei casi) si verifica nei pazienti con tipo AL (escludendo i cambiamenti ossei nel mieloma). In questo caso, la natura della deposizione tissutale dell'amiloide è simile: l'amiloide si deposita nelle ossa, nella cartilagine articolare, nella sinovia, nei legamenti e nei muscoli.

Quando dialisi amiloidosi è triade più comune di sintomi: spalla congelata, sindrome del tunnel carpale e la sconfitta della guaina tendine flessore del polso, che porta allo sviluppo di un armadio ing contratture dita. Inoltre, sono caratterizzati dallo sviluppo del danno dell'osso cistico dovuto alla deposizione di amiloide. Tipiche sono le cisti amiloidi nelle ossa del polso e le teste delle ossa tubolari. Nel tempo, questi depositi aumentano di dimensioni, causando fratture patologiche.

Un frequente segno di dialisi dell'amiloidosi è anche la spondiloartropatia distruttiva a causa del coinvolgimento amiloide dei dischi intervertebrali, principalmente nella colonna cervicale.

I depositi di amiloide nei muscoli sono più spesso osservati nell'amiloidosi primaria. Sono manifestati da pseudoipertrofia o atrofia dei muscoli, che impediscono il movimento, il dolore muscolare.

Macroglossia - patognomonico AL-tipo amiloidosi si verifica in circa il 20% dei pazienti, spesso combinato con altri gruppi psevdogipertrofiey muscoli striati e causato gravi infiltrazioni di muscoli amiloidi. Nei casi gravi, la macroglossia complica non solo l'assunzione di cibo e la parola, ma porta anche all'ostruzione delle vie aeree. Con AA-amiloidosi non si sviluppa.

Tra le altre insufficienza organica amiloidosi noto coinvolgimento tiroide con lo sviluppo di ipotiroidismo clinico (AL-tipo amiloidosi), con la comparsa di sintomi di insufficienza surrenalica di loro (spesso con AA-tipo amiloidosi), ghiandole esocrine, che porta alla nascita della sindrome secca, linfoadenopatia. Raramente (descritto con tipi di amiloidosi AL- e ATTR) è affetto da danni agli occhi.

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