Amiloidosi e danno renale

L'amiloidosi è un concetto di gruppo che unisce le malattie caratterizzate dalla deposizione extracellulare di una specifica proteina fibrillare insolubile, l'amiloide.

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Epidemiologia

La prevalenza dell'amiloidosi renale non è stata finora adeguatamente studiata. Negli Stati Uniti, l'incidenza di amiloidosi varia da 5,1 a 12,8 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Questi dati riguardano principalmente la prevalenza dell'amiloidosi AL, primaria o nel contesto del mieloma e di altre emoblastosi B. Nei paesi del Terzo Mondo, secondo P.N. Hawkins (1995), il tasso di mortalità per amiloidosi AL è di 1 ogni 2.000 abitanti (0,05%). L'incidenza dell'amiloidosi AA reattiva è stata meglio studiata in Europa. Pertanto, secondo P.N. Hawkins et al. (1995), in Europa l'amiloidosi AA si sviluppa nel 5% dei pazienti con malattie infiammatorie croniche; secondo altre fonti, l'amiloidosi AA complica il decorso dell'artrite reumatoide nel 6-10% dei casi.

In media, la quota di nefropatia amiloide AA nella struttura delle malattie renali in Europa è del 2,5-2,8%, mentre nella struttura delle malattie che portano all'insufficienza renale cronica è dell'1% (secondo l'Associazione Europea per la Dialisi e il Trapianto). Apparentemente, i dati sulla prevalenza dei vari tipi di amiloidosi ottenuti in diverse regioni possono essere generalmente estrapolati ad altre aree del mondo, mentre l'impressione che l'amiloidosi AA reattiva sia la più diffusa, se si considera l'elevata frequenza dell'artrite reumatoide (0,4-1%).

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Le cause amiloidosi e danno renale

Il termine "amiloide" fu proposto nel 1853 dal patologo tedesco R. Virchow per designare una sostanza depositata negli organi di pazienti affetti da "malattia grassa" come tubercolosi, sifilide e lebbra, che egli erroneamente considerava simile all'amido a causa della caratteristica reazione con lo iodio. Ricerche del XX secolo dimostrarono che la base della sostanza amiloide è una proteina e che i polisaccaridi non rappresentano più del 4% della massa totale, ma i termini "amiloide" e "amiloidosi" furono coniati anche sotto l'influenza dell'autorità scientifica di R. Virchow.

La base dei depositi tissutali di amiloide sono le fibrille amiloidi, speciali strutture proteiche con un diametro di 5-10 nm e una lunghezza fino a 800 nm, costituite da 2 o più filamenti paralleli. Le subunità proteiche delle fibrille amiloidi sono caratterizzate da uno specifico orientamento spaziale della molecola, la conformazione a ripiegamento incrociato a P. È questo che determina le proprietà tintoriali e ottiche intrinseche dell'amiloide. La più specifica di queste è la proprietà della doppia rifrazione del fascio durante l'esame microscopico di preparati colorati con rosso Congo in luce polarizzata, che conferisce una luminescenza verde mela. Il rilevamento di questa proprietà è la base per la diagnosi di amiloidosi.

La configurazione β-piegata della fibrilla è associata alla resistenza dell'amiloide agli enzimi proteolitici della matrice intercellulare, che ne provoca un notevole accumulo con progressiva distruzione dell'organo interessato e perdita della sua funzione.

Nonostante l'eterogeneità delle fibrille amiloidi (glicoproteine), tra i fattori amiloidogenici, il ruolo di primo piano è attribuito alla labilità conformazionale delle proteine precursori dell'amiloide, specifiche per ogni tipo di amiloidosi, il cui contenuto nella fibrilla raggiunge l'80%.

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Sintomi amiloidosi e danno renale

Nella pratica clinica, i tipi di amiloidosi sistemica più significativi sono AA e AL, che coinvolgono molti organi nel processo patologico, ma si manifestano più spesso con sintomi di danno monoorgano. I tipi di amiloidosi AA e AL si osservano negli uomini 1,8 volte più spesso che nelle donne. L'amiloidosi secondaria è caratterizzata da un esordio più precoce rispetto all'amiloidosi primaria (l'età media dei pazienti è rispettivamente di circa 40 e 65 anni). I sintomi dell'amiloidosi renale AL sono più diversificati: oltre a numerose manifestazioni cliniche comuni al tipo AA, sono presenti sintomi caratteristici solo del tipo AL (porpora periorbitale, macroglossia e altre pseudoipertrofie muscolari). D'altra parte, singoli sintomi di amiloidosi renale primaria sono possibili anche con ATTR (polineuropatia, sindrome del tunnel carpale) e amiloidosi Abeta ₂ M (sindrome del tunnel carpale).

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Diagnostica amiloidosi e danno renale

La diagnosi di amiloidosi renale è molto difficile, poiché i dati degli esami variano notevolmente nei pazienti con diversi tipi di amiloidosi.

Nell'amiloidosi AA secondaria, l'80% dei pazienti si rivolge al medico all'insorgenza di una sindrome nefrosica di varia gravità. Il disturbo principale di questi pazienti è l'edema di varia gravità e i sintomi di una malattia predisponente all'amiloidosi: artrite reumatoide, osteomielite, malattia periodica, ecc.

L'amiloidosi AL è caratterizzata da un quadro clinico meno grave e variegato. I principali sintomi sono dispnea di grado variabile, fenomeni ortostatici, stati sincopali causati da una combinazione di amiloidosi cardiaca e ipotensione ortostatica; i pazienti presentano solitamente edema causato da sindrome nefroitica e, in misura minore, insufficienza circolatoria. Nei pazienti con polineuropatia amiloide periferica, è caratteristica una significativa perdita di peso (9-18 kg) dovuta al ridotto trofismo muscolare.

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Trattamento amiloidosi e danno renale

Secondo le concezioni moderne, il trattamento dell'amiloidosi renale consiste nella riduzione della quantità di proteine precursori (o, se possibile, nella loro rimozione) al fine di rallentare o arrestare la progressione della malattia. La prognosi sfavorevole nel decorso naturale dell'amiloidosi giustifica l'uso di alcuni regimi farmacologici aggressivi o di altre misure radicali (chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto autologo di cellule staminali nei pazienti con amiloidosi AL).

Il miglioramento clinico ottenibile con questi tipi di trattamento dell'amiloidosi renale consiste nel stabilizzare o ripristinare la funzionalità degli organi vitali, nonché nel prevenire l'ulteriore generalizzazione del processo, con conseguente aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti. Il criterio morfologico per l'efficacia del trattamento dell'amiloidosi renale è considerato la riduzione dei depositi di amiloide nei tessuti, attualmente valutabile mediante scintigrafia radioisotopica con componente beta sierica. Oltre ai principali regimi terapeutici, il trattamento dell'amiloidosi renale dovrebbe includere metodi sintomatici volti a ridurre la gravità dell'insufficienza circolatoria congestizia, delle aritmie, della sindrome da edema e a correggere l'ipotensione arteriosa o l'ipertensione.

Previsione

L'amiloidosi renale è caratterizzata da un decorso costantemente progressivo. La prognosi dell'amiloidosi renale dipende dal tipo di amiloide, dal grado di coinvolgimento di vari organi, principalmente cuore e reni, e dalla presenza e dalla natura della malattia predisponente.

La prognosi per l'amiloidosi AL è la più grave. Secondo la Mayo Clinic, l'aspettativa di vita media dei pazienti con questo tipo di amiloidosi è di soli 13,2 mesi, la sopravvivenza a 5 anni è del 7% e quella a 10 anni è solo dell'1%. Allo stesso tempo, l'aspettativa di vita più bassa si osserva nei pazienti con insufficienza circolatoria congestizia (6 mesi) e ipotensione arteriosa ortostatica (8 mesi). L'aspettativa di vita dei pazienti con sindrome nefrosica è in media di 16 mesi.

In presenza di mieloma, la prognosi dell'amiloidosi di tipo AL peggiora e l'aspettativa di vita dei pazienti si riduce (5 mesi). Le cause di morte più comuni nei pazienti con amiloidosi di tipo AL sono insufficienza cardiaca e aritmie cardiache (48%), uremia (15%), sepsi e infezioni (8%). Nonostante la mortalità per uremia sia molto meno frequente rispetto a quella per cause cardiache, l'insufficienza renale cronica di varia gravità è stata registrata in oltre il 60% dei deceduti.

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