Pacemaker artificiali

I pacemaker artificiali (IVR) sono dispositivi elettrici che producono impulsi elettrici inviati al cuore. Elettrodi permanenti di pacemaker artificiali vengono impiantati durante la toracotomia o attraverso l'accesso venoso estremo, tuttavia, gli elettrodi di alcuni pacemaker temporanei d'emergenza possono essere applicati al torace.

Ci sono diverse indicazioni per l'uso di pacemaker artificiali, ma per lo più includono bradicardia clinicamente significativa o blocco AV di alto grado. Alcune tachiaritmie possono essere risolte superando i segnali che catturano i ventricoli creando brevi scariche di frequenza più elevata; quindi i pacemaker artificiali rallentano fino alla frequenza selezionata. In ogni caso, le aritmie ventricolari sono più suscettibili al trattamento strumentale con dispositivi che possono eseguire cardioversione, defibrillazione e servire come fonte di ritmo (defibrillatori cardioverter impiantabili). Tipi di pacemaker artificiali sono registrati in 3-5 lettere che indicano i seguenti parametri:

• quali camere del cuore sono stimolate; quali telecamere percepiscono l'impulso;
• come un pacemaker artificiale risponde al proprio impulso (supporta o sopprime l'eccitazione);
• se può aumentare la frequenza cardiaca durante l'esercizio (modifica della frequenza cardiaca);
• è la stimolazione multi-camera (sia in atrio, entrambi i ventricoli, o più di un elettrodo nella stessa camera).

Indicazioni per l'impianto

Aritmia	Revealed (confermato dalla ricerca)	Forse mostrato e supportato da ricerche o esperienze.
Disfunzione del nodo del seno	Bradicardia con manifestazioni cliniche, incluse frequenti, accompagnate da sintomi di omissione del nodo del seno e bradicardia quando si usano i farmaci necessari (gli approcci alternativi sono controindicati). Insufficienza cronotropa associata ai sintomi (la frequenza cardiaca non può soddisfare i bisogni fisiologici, ovvero, è troppo piccola per svolgere attività fisica)	Frequenza cardiaca <40 al minuto, quando le manifestazioni cliniche sono associate in modo affidabile alla bradicardia. Sincope di natura oscura con grave disfunzione del nodo del seno, fissata su un elettrocardiogramma o causata da uno studio elettrofisiologico
Taxiaritmii	VT continuo dipendente dalla pausa con o senza un intervallo QT prolungato , quando l'efficienza del pacemaker è documentata	Pazienti ad alto rischio con sindrome del QT lungo congenita
Dopo infarto miocardico acuto	Blocco AV permanente dell'II grado nel sistema His-Purkinje con blocco a doppia immersione o III grado di blocco a livello del sistema His-Purkinje o inferiore. Blocco AV transitorio di II o III grado a livello del nodo AV, combinato con il blocco del fascio del Suo fascio. Blocco AV permanente di II o III grado, accompagnato da sintomi di libro	No
Blocco multifasquicolare	Blocco intermittente di AV di III grado. Blocco AV tipo II grado Alternando il blocco bifascicolare	Non è dimostrato che la sincope si verifichi a causa del blocco AV, ma sono escluse altre possibili cause (specialmente VT). Intervallo HB * molto prolungato (> 100 ms) in pazienti asintomatici, rilevato per caso durante uno studio elettrofisiologico. Blocco intraventricolare non fisiologico indotto da un pacemaker, rilevato per caso durante uno studio elettrofisiologico
Sindrome del seno carotideo ipersensibile e sincope neurocardiogenica	Sincope ripetuta per la stimolazione del seno carotideo. Asistolia ventricolare con una durata> 3 s con pressione sul seno carotideo in pazienti che non assumono farmaci che sopprimono il nodo del seno o la conduzione AV	Sincope ripetuta senza evidenti eventi di innesco e con una marcata diminuzione della frequenza cardiaca. Sincope neurocardiogenica ripetuta con manifestazioni cliniche marcate associate a bradicardia, confermata clinicamente o quando si esegue un test con una tavola obliqua
Dopo il trapianto di cuore	Bradiaritmia con sintomi clinici, sospetta insufficienza cronotropa o altre indicazioni stabilite per la cardiostimolazione permanente	No
Cardiomiopatia ipertrofica	Le indicazioni sono le stesse come nel caso della disfunzione del nodo del seno o del blocco AV	No
Cardiomiopatia dilatativa	Le indicazioni sono le stesse come nel caso della disfunzione del nodo del seno o del blocco AV	Refrattario alla terapia farmacologica, accompagnato da sintomi clinici, dilatazione idiopatica o cardiomiopatia ischemica con classe funzionale NYHA III o IV in insufficienza cardiaca secondo NYHA e complesso QRS esteso (130 ms), con diametro diastolico finale LV di 55 mm e frazione di eiezione ventricolare inferiore <35% (stimolazione biventricolare)
Blocco AV	Qualsiasi variante del blocco AV dell'II grado, accompagnata da bradicardia con manifestazioni cliniche. Blocco AV di III grado o II grado di alte gradazioni a qualsiasi livello anatomico, se associato al seguente: Sintomi clinici di bradicardia (compresi quelli con insufficienza cardiaca), se sono considerati associati a un blocco; Aritmie e altre condizioni che richiedono l'uso di farmaci che causano bradicardia; Asistolia documentata di 3,0 secondi o qualsiasi ritmo <40 al minuto in pazienti svegli senza manifestazioni cliniche; Ablazione del catetere addominale; Blocco postoperatorio, che non è stato risolto dopo l'intervento; Malattie neuromuscolari per le quali è possibile una progressione incontrollata dei disturbi della conduzione (ad esempio, distrofia muscolare miotonica, sindrome di Cairns-Sayre, distrofia di Erb, malattia di Charcot-Marie-Tut con o senza manifestazioni cliniche)	Blocco AV asintomatico di terzo grado a qualsiasi livello anatomico, quando il numero di contrazioni ventricolari durante la deambulazione è di 40 al minuto, in particolare con cardiomegalia o disfunzione ventricolare sinistra. Blocco asintomatico dell'II grado di tipo 2 con un complesso QRS stretto (il pacemaker è mostrato con un complesso largo). Blocco asintomatico dell'II grado di tipo 1 a o sotto i piedi del fascio di His, identificato durante uno studio elettrofisiologico eseguito per altre indicazioni. Blocco AV I o II grado con manifestazioni cliniche a favore della sindrome di pacemaker

* HB - l'intervallo dall'inizio dell'apparizione di un segnale nel sistema Hiss all'inizio del primo segnale ventricolare. Fonte: Gregoratos G. Et al. Aggiornamento delle linee guida ACC / AHA / NASPE 2002 per l'impianto di cuore cardiaco Vol. 106. -Supple. 16. - P. 2145-2161.

Ad esempio, un PSI codificato da WIR genera (V) e conduce (V) un impulso nel ventricolo, sopprime l'autoeccitazione (I) e può aumentare la frequenza durante l'esercizio (R).

I driver di ritmo come WI e DDD vengono utilizzati più spesso. Hanno lo stesso effetto sulla sopravvivenza, ma i pacemaker fisiologici (AAI, DDD, VDD) confrontati con WI riducono il rischio di fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca e in qualche modo migliorano la qualità della vita.

I progressi sui pacemaker comportano la creazione di dispositivi con meno consumo energetico, nuove batterie ed elettrodi con micro-rilascio di glucocorticoidi, che riduce la soglia di stimolazione e tutto ciò insieme aumenta la durata del pacemaker. L'opzione di attivazione influisce sul cambio automatico del tipo di stimolazione in risposta agli impulsi inviati (ad esempio, un passaggio da DDDR a WIR durante la fibrillazione atriale).

Il malfunzionamento del pacemaker può verificarsi sotto forma di aumento o diminuzione della soglia di percezione dell'impulso sensoriale, mancanza di stimoli o convulsioni, nonché stimolazione con una frequenza anomala. L'anomalia più comune sono le tachicardie. I pacemaker a frequenza variabile possono generare impulsi in risposta a vibrazioni, attività muscolare o quando entrano in un campo magnetico durante una risonanza magnetica. Con la tachicardia indotta da pacemaker, un pacemaker a due camere normalmente funzionante prende un impulso ventricolare prematuro o invia un impulso all'atrio attraverso il nodo AV o nella direzione opposta lungo un percorso conduttivo aggiuntivo, che porta alla stimolazione dei ventricoli ad alta frequenza, ciclicamente. Un'altra complicazione associata a un pacemaker normalmente funzionante è l'inibizione incrociata, in cui la conduzione ventricolare viene percepita da un impulso di stimolazione atriale utilizzando uno stimolatore a due camere. Ciò porta all'inibizione della stimolazione ventricolare e allo sviluppo della "sindrome del pacemaker", in cui una violazione della conduzione del nodo AV dovuta alla stimolazione ventricolare porta a vertigini, instabilità dell'andatura, sintomi cerebrali, cervicali (rigonfiamento delle vene della cervice) o respiratorie (dispnea).

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Codifica dei pacemaker artificiali

1	II	III	IV	V
Stimolato	Ricettivo	La risposta all'evento	Cambio di frequenza	Stimolazione multicamera
A - atrio V - ventricolo D - entrambe le fotocamere	A - atrio V - ventricolo D - entrambe le fotocamere	0 - no 1 - inibisce il pacemaker T-stimola il pacemaker per stimolare i ventricoli D - entrambe le camere: gli stimoli percepiti nel ventricolo inibiscono; migliora gli incentivi Percepito nell'atrio	0 - non programmabile R - con la possibilità di cambiare la frequenza cardiaca	0 - no A - atrio V - ventricolo D - entrambe le fotocamere

L'esposizione ambientale implica l'influenza delle sorgenti di radiazioni elettromagnetiche, come un elettrocauterio chirurgico o la risonanza magnetica, sebbene la risonanza magnetica possa essere sicura se il pacemaker e gli elettrodi non si trovano all'interno del magnete. I telefoni cellulari e i sistemi di sicurezza elettronica sono potenziali fonti di esposizione; i telefoni non possono essere posizionati accanto al pacemaker, ma la loro conversazione su di essi è abbastanza sicura. Passare attraverso i metal detector non porta alla rottura delle prestazioni del pacemaker se il paziente non si sofferma su di essi.

Le complicazioni durante l'impianto di pacemaker artificiali sono rare, ma sono possibili perforazioni miocardiche, sanguinamento e pneumotorace. Le complicanze postoperatorie comprendono l'infezione, lo spostamento degli elettrodi e il pacemaker stesso.

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