Insufficienza gonadotropica

L'insufficienza gonadotropica è una forma di infertilità anovulatoria, caratterizzata da lesioni nelle parti centrali del sistema riproduttivo, che porta ad una diminuzione della secrezione di ormoni gonadotropici.

La secrezione del GnRH da parte dell'ipotalamo è la chiave per creare e mantenere la normale funzione delle gonadi.

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Epidemiologia

L'insufficienza gonadotropica si verifica nel 15-20% delle donne con amenorrea.

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Fasi

A seconda dei risultati della ricerca ormonale, si distinguono i seguenti livelli di gravità dell'insufficienza gonadotropica:

• luce (LH 3.0-5.0 IU / l, FSH 1.75-3.0 IU / l, estradiolo 50-70 pmol / l);
• media (LH 1,5-3,0 IU / l, FSH 1,0-1,75 IU / L, estradiolo 30-50 pmol / l);
• grave (LH <1.5 IU / L, FSH <1.0 IU / L, estradiolo <30 pmol / L).

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Forme

Distinguere le seguenti forme di insufficienza gonadotropica:

• gipotalamiçeskaya;
• pituitaria.

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Diagnostica insufficienza gonadotropica

Nessun effetto degli estrogeni sul corpo di una donna fa sì che i tratti caratteristici del fenotipo: Figura eunucoide - alto, arti lunghi, capelli corpo scarsi e peli pubici sotto le ascelle, ipoplasia del seno, labbra, riducendo le dimensioni dell'utero e delle ovaie. La gravità dei sintomi clinici dipende dal grado di insufficienza gonadotropica.

Clinicamente, per i pazienti con insufficienza gonadotropica, l'amenorrea è caratteristica: primaria nel 70% dei casi, secondaria nel 30% dei casi (più tipica della forma ipotalamica).

Metodi di ricerca speciali

• La diagnosi si basa sui risultati della ricerca ormonale. Bassi livelli sierici di LH (<5 IU / L), FSH (<3 IU / L) ed estradiolo (<100 pmol / L) sono tipici per la normale concentrazione di altri ormoni.
• Ultrasuoni degli organi pelvici (per determinare il grado di ipoplasia dell'utero e delle ovaie).
• Lipidogram.
• Studio della densità minerale ossea (per identificare e prevenire possibili anomalie sistemiche sullo sfondo di ipoestrogenesi prolungata).
• Esame dello spermogramma del coniuge e della pervietà delle tube di Falloppio in una donna al fine di escludere altri fattori di sterilità.

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Diagnosi differenziale

Per la diagnosi differenziale delle forme gonadotropici ipotalamico e ipofisario insufficienza utilizzando un campione con un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) (per esempio, triptorelina / 100 g in dose singola). Il campione è considerato positivo se, in risposta all'introduzione di farmaci (LS) al 30-45 ° minuto dello studio, l'aumento delle concentrazioni di LH e FSH non è inferiore a 3 volte. Con un campione negativo, viene diagnosticata la forma pituitaria di insufficienza, un positivo testimonia la funzione conservata della ghiandola pituitaria e il danno alle strutture ipotalamiche.

Trattamento insufficienza gonadotropica

Il trattamento di sterilità in insufficienza gonadotropny è effettuato in 2 stadi:

• 1a tappa: preparatoria;
• Il secondo stadio è l'induzione dell'ovulazione.

Nella fase preparatoria, la terapia ormonale sostitutiva ciclica viene effettuata per formare un fenotipo femminile, aumentare le dimensioni dell'utero, proliferare l'endometrio, attivare l'apparato recettoriale negli organi bersaglio, che aumenta l'efficacia della successiva stimolazione dell'ovulazione. Preferibilmente l'uso di estrogeni naturali (estradiolo, estradiolo valerato) e gestagen (dydrogesterone, progesterone). La durata della terapia preparatoria dipende dalla gravità dell'ipogonadismo ed è 3-12 mesi.

Droghe di scelta:

• Estradiolo dentro 2 mg 1-2 volte al giorno, corso 15 giorni o
• Estradiolo valerato all'interno di 2 mg 1-2 volte al giorno, naturalmente per 15 giorni, quindi
• dydrogesterone per via orale 10 mg 1-2 volte al giorno, 10 giorni di corso o
• progesterone all'interno da 100 mg 2-3 volte al giorno, o nella vagina 100 mg 2-3 volte al giorno, o in / m 250 mg una volta al giorno, il corso di 10 giorni. L'introduzione di estrogeni inizia con una reazione mestruale di 3-5 giorni.

Preparazioni alternative:

Schema 1:

• Estradiolo 2 mg una volta al giorno, ovviamente 14 giorni, quindi
• estradiolo / dydrogesterone 2 mg / 10 mg una volta al giorno, il corso dura 14 giorni.

Schema 2:

• estradiolo valerato all'interno di 2 mg una volta al giorno, naturalmente per 70 giorni, quindi
• estradiolo valerato / medrossiprogesterone in 2 mg / 20 mg una volta al giorno, corso 14 giorni, quindi
• Placebo 1 volta al giorno, 7 giorni di corso. Schema 3:
• Estradiolo valerato all'interno di 2 mg una volta al giorno, rotta 11 giorni;
• Estradiolo valerato / norgestrel all'interno 2 mg / 500 mcg una volta al giorno, corso 10 giorni, quindi interrompere 7 giorni.

Dopo il completamento del primo stadio, viene condotta l'induzione dell'ovulazione, i cui principi principali sono un'adeguata selezione del farmaco e della sua dose iniziale e un attento controllo clinico e di laboratorio del ciclo stimolato.

I farmaci di scelta in questa fase sono le menotropine.

• Menotropin in / m 150-300 UI una volta al giorno alla stessa ora dal 3 ° al 5 ° giorno della reazione mestruale. La dose iniziale dipende dalla gravità dell'insufficienza gonadotropica e l'adeguatezza della dose è stimata dalla dinamica della crescita del follicolo (ad una velocità di 2 mm / giorno). Con una crescita lenta dei follicoli, la dose viene aumentata di 75 UI, con una crescita troppo rapida diminuisce di 75 UI. L'introduzione del farmaco continua fino alla formazione di follicoli maturi con un diametro di 18-20 mm, quindi la gonadotropina viene iniettata una volta in 10.000 unità corioniche IM.

Dopo la creazione dell'ovulazione, è supportata la fase luteale del ciclo:

• Dydrogesterone per via orale 10 mg 1-3 volte al giorno, corso 10-12 giorni o
• progesterone all'interno da 100 mg 2-3 volte al giorno, o nella vagina per 100 mg 2-3 volte al giorno, o in / m 250 mg una volta al giorno, il corso di 10-12 giorni.

In assenza di sintomi di iperstimolazione ovarica, è possibile utilizzare:

• gonadotropina corionica in / m 1500-2500 unità 1 volta al giorno per 3,5 e 7 giorni della fase luteale.

Se il primo ciclo è inefficace, i cicli ripetuti di induzione dell'ovulazione vengono eseguiti in assenza di cisti ovariche.

Uno schema alternativo è l'uso di induzione dell'ovulazione GnRH agonisti (efficace solo nella forma ipotalamico), che viene introdotto in / da una reazione giorno menstrualnopodobnoe 3-5-esimo per 20-30 giorni in una modalità pulsante (1 dose per 1 min ogni 89 min ) con l'aiuto di un apparecchio speciale. Se il primo ciclo è inefficace, i cicli ripetuti di induzione dell'ovulazione vengono eseguiti in assenza di cisti ovariche.

L'uso di insufficienza gonadotropica per l'induzione dell'ovulazione antiestrogena è inopportuno.

Previsione

L'efficacia del trattamento dipende dal grado di insufficienza gonadotropica, dall'età della donna e dall'adeguatezza della terapia preparatoria.

Nella forma pituitaria di insufficienza gonadotropica, l'induzione dell'ovulazione con le menotropine porta alla comparsa della gravidanza nel 70-90% delle donne.

Nella forma ipotalamica, l'induzione dell'ovulazione con le menotropine è efficace nel 70% delle donne, induzione mediante somministrazione pulsante del GnRH agonista - nel 70-80% delle donne.

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