Acuità visiva: test dell'acuità visiva

La visione centrale è la visione che determina la percezione di un oggetto fissato dallo sguardo. La visione centrale è gestita dai recettori della fovea centrale della macula della retina ed è caratterizzata dalla massima acuità visiva. L'impulso proveniente da ciascun cono della fovea centrale della retina passa attraverso nervi separati che attraversano tutte le parti del percorso visivo, garantendo la massima acuità visiva.

L'acuità visiva spaziale è la capacità di distinguere i singoli elementi di un oggetto o di percepirlo nel suo complesso. Quantitativamente equivale all'angolo minimo di discriminazione, calcolato dal punto nodale dell'occhio tra due oggetti, che consente di vederli separatamente. L'angolo minimo di discriminazione è pari o inferiore a 1 minuto d'arco, che corrisponde alla linea 6/6 degli ottotipi di Snellen da una distanza di 6 m.

L'acuità visiva è la sensibilità dell'analizzatore visivo, che riflette la capacità di distinguere le componenti e i contorni degli oggetti visibili; è orientata dalla distanza angolare minima tra due punti, alla quale vengono percepiti separatamente. La distanza angolare minima corrisponde approssimativamente a un minuto; a questo valore la dimensione dell'immagine sulla retina è di 0,004 mm, che corrisponde al diametro del cono. L'analizzatore visivo è in grado di catturare oggetti di dimensioni maggiori del diametro del cono. Le componenti di un oggetto vengono distinte quando i coni eccitati sono separati anche solo da un cono non eccitato.

Per studiare l'acuità visiva si utilizzano apposite tabelle contenenti ottotipi di diverse dimensioni (lettere, numeri, segni).

Indicazioni per il test dell'acuità visiva

I pazienti lamentano una diminuzione della vista. L'acuità visiva viene valutata anche durante visite preventive.

Preparazione per il test dell'acuità visiva

Attrezzatura: apparecchio di Roth, tavolo di Golovin-Sivtsev (tavoli per visometria infantile), puntatore, fonte di luce intensa (per determinare la proiezione della luce).

Prima della procedura di determinazione dell'acuità visiva, al paziente viene spiegata la procedura per condurre l'esame.

Metodologia e interpretazione dei test di acuità visiva

Il paziente si siede a una distanza di 5 metri dal tavolo. Il test dell'acuità visiva viene eseguito alternativamente: prima per l'occhio destro (OD), poi per quello sinistro (OS). L'occhio che non partecipa al test viene coperto con uno scudo (un foglio di carta, il palmo della mano). I simboli del tavolo vengono presentati per 2-3 secondi e al paziente viene chiesto di nominarli. Assicurarsi che il puntatore non interferisca con la lettura dei simboli. L'acuità visiva è determinata da simboli della dimensione minima che il paziente può riconoscere. Non ci possono essere errori nella lettura delle prime 7 righe; a partire dall'ottava riga, un errore per riga viene trascurato (l'acuità visiva è indicata in qualsiasi riga a destra degli ottotipi).

Esempio di registrazione dei dati: Visus OD=1.0; Visus OS 0.6.

Se l'acuità visiva è inferiore a 0,1 (il paziente non vede la prima riga della tabella da una distanza di 5 metri), deve essere portato a una distanza (d) dalla quale sarà in grado di nominare i simboli della prima riga (l'occhio normale riconosce i simboli di questa riga da 50 m; D = 50 m). Calcolo con la formula di Snellen:

Visus=d/D (m),

Dove Visus (Vis, V) è l'acuità visiva;

D - la distanza dalla quale il paziente legge la prima riga:

D è la distanza calcolata dalla quale i componenti dei simboli in questa riga sono visibili a un angolo visivo di 1 (indicato in qualsiasi riga a sinistra degli ottotipi).

Se il paziente non riconosce i simboli della prima riga da una distanza di 50 cm, l'acuità visiva è caratterizzata dalla distanza alla quale è in grado di contare le dita distese della mano presentata dal medico (esempio: Visus OD = conteggio delle dita a una distanza di 15 cm dal viso). Se il paziente non è in grado di contare le dita, pur vedendo il movimento della mano vicino al viso, i dati sull'acuità visiva vengono registrati come segue: Visus OS = movimento della mano vicino al viso.

L'acuità visiva minima è la capacità dell'occhio di distinguere la luce dall'oscurità; questa viene testata in una stanza buia illuminando l'occhio con un fascio di luce chiara. Se il paziente vede la luce, l'acuità visiva è pari alla percezione della luce (Visus OD = 1/*, o perceptio lutis). Dirigendo un fascio di luce sull'occhio da lati diversi (sopra, sotto, destra, sinistra), si esegue un test per verificare quanto sia preservata la capacità delle singole aree della retina di catturare la luce. Le risposte corrette vengono mostrate sulla proiezione corretta della luce (Visus OD = 1/* proectio lucis certa). In caso di annebbiamento del mezzo oetico dell'occhio (cornea, cristallino, TC), l'acuità visiva può essere ridotta alla percezione della luce, ma la proiezione della luce è quasi sempre determinata correttamente. In caso di proiezione errata della luce, è necessario mostrare da quale lato il paziente vede la luce (ad esempio, percezione della luce dalla tempia, dall'alto e dal basso).

L'assenza di una corretta proiezione della luce (perceptio et proectio lucis incerta) nel soggetto o l'assenza assoluta di percezione della luce (Visus=O) indica un danno alla retina o al nervo ottico.

Nei paesi anglofoni, l'acuità visiva viene tradizionalmente determinata da una distanza di 20 piedi o 6 m (un piede equivale a 30,5 cm) e viene espressa tramite la formula di Snellen, sotto forma di frazione.

Test dell'acuità visiva nei bambini nella fase preverbale dello sviluppo

Una valutazione comparativa della vista di entrambi gli occhi si effettua semplicemente osservando il bambino.

1. Coprire un occhio, gesto percepito negativamente dal bambino, indica una bassa acuità visiva dell'altro occhio.
2. Il test di fissazione viene eseguito come segue:
   • un prisma da 16 D viene posizionato con la base rivolta verso il basso davanti a un occhio, mentre l'altro occhio è coperto;
   • l'occhio dietro il prisma devia verso l'alto, mantenendo la fissazione;
   • osservare l'occhio situato dietro il prisma;
   • la fissazione è valutata come centrale o non centrale, stabile o instabile;
   • aprire l'altro occhio e determinare la capacità di mantenere la fissazione;
   • se l'occhio leggermente aperto diventa fisso, allora l'acuità visiva si riduce;
   • se la fissazione persiste dopo aver sbattuto le palpebre, l'acuità visiva è elevata;
   • se la fissazione è alternata, l'acuità visiva in entrambi gli occhi è uguale;
   • il test viene ripetuto posizionando il prisma davanti all'altro occhio;
   • La fissazione monoculare deve essere centrale, stabile e mantenuta da ciascun occhio.
3. Il test delle centinaia e migliaia di caramelle è un test complesso che viene raramente eseguito. In genere, un bambino è in grado di vedere e raccogliere piccole caramelle a una distanza di 33 cm con un'acuità visiva di almeno 6/24.
4. Il test di rotazione è quantitativo e valuta la capacità del bambino di fissare lo sguardo con entrambi gli occhi aperti. Si esegue come segue:
   • l'esaminatore tiene il bambino di fronte a sé e lo fa ruotare rapidamente di 360 gradi;
   • Con una visione normale, lo sguardo del bambino è diretto verso la rotazione sotto l'influenza del riflesso vestibolo-oculare. I bulbi oculari tornano intermittentemente alla posizione primaria, accompagnata da nistagmo rotazionale;
   • quando la rotazione si arresta, il nistagmo scompare con la soppressione del nistagmo post-rotazionale mediante il ripristino della fissazione;
   • Se la vista si riduce significativamente, il nistagmo indotto non scompare dopo l'interruzione della rotazione, poiché il riflesso vestibolo-oculare non è bloccato dal principio del feedback visivo.
5. Le tecniche di fissazione preferenziale possono essere utilizzate fin dalla prima infanzia. I neonati tendono a rispondere a uno schema piuttosto che a uno stimolo omogeneo. Al neonato viene mostrato uno stimolo e l'esaminatore osserva i movimenti di fissazione degli occhi. Esempi di stimoli includono le tavole di Teller per il test dell'acuità visiva, che consistono in barre nere di spessore variabile, e le tavole di Cardiff, che consistono in forme con contorni variabili. Le barre spesse o le forme con contorni spessi (con bassa frequenza spaziale) vengono viste meglio di quelle con contorni sottili e l'acuità visiva viene valutata di conseguenza. Nell'ambliopia, l'acuità visiva determinata dai reticoli è spesso superiore a quella stimata dagli ottotipi di Snellen; a sua volta, l'acuità visiva determinata dalle tavole di Teller può anche essere sovrastimata.
6. I potenziali corticali visivi evocati da pattern riflettono la sensibilità al contrasto spaziale. Sono utilizzati principalmente per diagnosticare la neuropatia ottica.
7. Il nistagmo optocinetico può indicare acuità visiva a seconda della dimensione delle bande.

Test dell'acuità visiva nei bambini nella fase verbale dello sviluppo

1. All'età di 2 anni, la maggior parte dei bambini ha acquisito competenze linguistiche sufficienti per nominare le immagini ottotipiche, come quelle di Kau.
2. All'età di 3 anni, la maggior parte dei bambini è in grado di riconoscere i singoli ottotipi con il test di Sheridan-Gardiner. Lo svantaggio di questo metodo è che sovrastima l'acuità visiva nell'ambliopia perché non produce il fenomeno dell'"affollamento". Il test Keeler LogMAR è più simile a un grafico e più accurato per determinare l'acuità visiva nell'ambliopia perché richiede al bambino di abbinare una coppia da un gruppo di ottotipi.
3. All'età di 4 anni, la maggior parte dei bambini può sottoporsi a un test dell'acuità visiva utilizzando le tabelle di Snellen.

Studio della stereopsi

La stereopsi si misura in secondi d'arco (1 = 60 minuti d'arco; 1 minuto d'arco = 60 secondi d'arco). È importante ricordare che l'acuità visiva spaziale normale è di 1 minuto d'arco e la stereostrofia normale è di 60 secondi (che corrispondono a 1 minuto). Più basso è il valore, maggiore è l'acuità.

Test di Tito

Si tratta di una vettorgrafia polaroid tridimensionale sotto forma di libretto, composta da due tabelle visualizzate dal paziente attraverso occhiali polaroid. Sul lato destro del libretto è raffigurata una grande mosca, sul lato sinistro cerchi e animali. Il test viene eseguito a una distanza di 405 mm.

1. "Mosca" - un test per la stereopsi grossolana (3000 secondi d'arco), particolarmente istruttivo per i bambini piccoli. La mosca dovrebbe apparire tridimensionale e al bambino viene chiesto di "sollevarla" per un'ala. In assenza di stereopsi grossolana, la mosca appare piatta, come nella fotografia (girando l'opuscolo, l'immagine diventa piatta). Se il paziente insiste sul fatto che le ali della mosca siano sporgenti, la valutazione della visione stereoscopica è errata.
2. "Circles" è una serie di test a gradini per la valutazione della visione stereoscopica. Ciascuno dei quadrati Y è costituito da 4 cerchi. Ciascuno dei cerchi presenta un certo grado di disparità e, con una stereopsi normale, sporge in avanti rispetto al piano. L'acuità visiva stereoscopica viene calcolata utilizzando la tabella allegata al test. L'angolo di disparità è compreso tra 800 e 40 secondi d'arco. Se il paziente nota uno spostamento laterale del cerchio, non ha visione stereoscopica ed è orientato monocularmente.
3. "Animali". Il test è simile al test del cerchio e consiste in 3 file di animali, una delle quali sporge dal piano. Il grado di dissimilarità è compreso tra 400 e 100 secondi d'arco.

Test TNO

Il test Random Dots consiste in 7 tabelle viste attraverso occhiali rosso-verdi. Ogni tabella mostra diverse figure (quadrati, croci, ecc.) formate da punti casuali di colori complementari. Alcune figure sono visibili senza occhiali rosso-verdi, mentre altre sono "nascoste" e visibili solo con la visione stereoscopica con occhiali rosso-verdi. Le prime 3 tabelle sono progettate per identificare la visione stereoscopica, mentre le successive per quantificarla. Poiché il test TNO non contiene "suggerimenti" monoculari, misura la stereopsi con maggiore accuratezza rispetto al test Tiimus. La disparità varia da 480 a 15 secondi d'arco.

Test di lingua

Questo test non richiede occhiali speciali. Gli oggetti vengono visualizzati separatamente da ciascun occhio attraverso elementi integrati con lenti cilindriche. Lo spostamento dei punti crea disparità. Al paziente viene chiesto di nominare o indicare una figura semplice su una carta, come una stella. Il test di Lang è particolarmente utile per valutare la stereopsi nei bambini piccoli e nei neonati, poiché questi allungano istintivamente le mani e indicano le figure. L'esaminatore può osservare i movimenti oculari del bambino da un'immagine all'altra. La disparità varia da 1200 a 600 secondi d'arco.

Test di Frisby

Il test consiste nell'utilizzare 3 piastre di plastica trasparente di spessore variabile. Sulla superficie di ciascuna piastra sono stampati 4 quadrati con piccole figure casuali. In uno dei quadrati è presente un cerchio "nascosto", all'interno del quale sono stampate le figure sul retro della piastra. Il paziente deve identificare questo cerchio nascosto. Il test non richiede occhiali speciali, poiché la disparità è creata dallo spessore della piastra e può essere variata avvicinandosi e allontanandosi dalla piastra. La disparità varia da 600 a 15 secondi d'arco.

Prisma con base rivolta verso l'esterno

Un metodo rapido e semplice per rilevare la visione binoculare nei bambini che non possono sottoporsi al test stereoscopico. Il test si esegue come segue: un prisma da 20 D viene posizionato con la base rivolta verso l'esterno, davanti all'occhio (in questo caso, quello destro). Questo sposta l'immagine retinica verso la tempia, inducendo diplopia. L'esaminatore osserva il movimento di aggiustamento:

• movimento dell'occhio destro verso sinistra per ripristinare la fissazione (adduzione a destra) con un corrispondente movimento dell'occhio sinistro verso sinistra (abduzione a sinistra) secondo la legge di Hering;
• l'occhio sinistro compie un movimento di aggiustamento verso destra (riduzione verso sinistra);
• rimuovendo il prisma, osservare il movimento di entrambi gli occhi verso destra;
• l'occhio sinistro si sposta verso destra per ripristinare la fusione.

La maggior parte dei bambini con una buona visione binoculare dovrebbe essere in grado di superare un prisma da 20 D, altrimenti si dovrebbero usare prismi più deboli (16 D o 12 D).

Indagine sulle anomalie sensoriali

Test dei quattro punti di Worth

Condurre

• Al paziente viene posta davanti all'occhio destro una lente rossa che elimina tutti i colori tranne il rosso; davanti all'occhio sinistro viene posta una lente verde che elimina tutti i colori tranne il verde;
• Al paziente viene mostrato un tamburo con 4 cerchi: 1 rosso, 2 verdi e 1 bianco.

Risultati

• Tutte le figure sono visibili: fusione normale.
• La visibilità di tutte le figure in presenza di una forma manifesta di strabismo indica una SCA.
• Il paziente vede due figure rosse: soppressione dell'occhio sinistro.
• Il paziente vede 3 figure verdi: soppressione dell'occhio destro.
• Il paziente vede 2 figure rosse e 3 verdi: è presente diplopia.
• Se le cifre verdi e rosse si alternano, allora è presente una soppressione alternata.

Occhiali a righe Bagolini

Ogni lente è ricoperta da piccole strisce e una fonte luminosa puntiforme vista attraverso di esse diventa una linea, simile a una bacchetta di Maddox.

Condurre

• due lenti con un angolo di 45 e 135 vengono posizionate davanti a ciascun occhio e il paziente fissa una sorgente luminosa puntiforme;
• ciascun occhio percepisce una linea di luce obliqua, perpendicolare alla linea percepita dall'occhio appaiato;
• In condizioni di bioocularità, immagini diverse appaiono davanti a ciascun occhio.

I risultati non possono essere interpretati correttamente finché non si conosce l'esistenza dello strabismo manifesto.

• Due strisce si intersecano al centro, formando una croce obliqua ("X"): il paziente è affetto da ortotropia o SCA.
• Sono visibili due linee, ma non a forma di croce: il paziente è affetto da diplopia.
• Se è visibile una sola striscia, non si verifica la percezione simultanea.
• In una delle strisce è visibile una piccola fessura: è presente uno scotoma di soppressione centrale.

Immagine sequenziale

Il test dimostra la direzione visiva della fovea.

Condurre

• una fovea viene stimolata da una striscia verticale di luce intensa, e l'altra da una orizzontale;
• La striscia verticale è più difficile da sopprimere, quindi viene proiettata sulla fovea dell'occhio socchiuso.

Risultati: Il paziente disegna le posizioni relative delle immagini successive.

• Due immagini consecutive si intersecano formando una croce: la corrispondenza delle retine è normale.
• Se due immagini consecutive non si intersecano, viene diagnosticata la SCA.
• Se nell'esotropia con ACS l'immagine sequenziale orizzontale viene proiettata sulla fovea destra, questa viene vista a sinistra dell'immagine verticale.
• Con l'exotropia si ottengono risultati opposti.
• Un paziente con fissazione eccentrica vedrà anche una croce. La fissazione eccentrica è una condizione unilaterale in cui la porzione extrafoveale della fovea viene utilizzata per la fissazione in condizioni binoculari e monoculari. Il riorientamento delle funzioni sensoriali e motorie avviene in modo tale che quest'area usurpa l'immagine visiva primaria appartenente alla fovea. Sulla fovea dell'occhio dominante, l'immagine successiva viene proiettata direttamente dallo spazio visivo. Anche l'immagine successiva sull'area eccentrica dell'occhio strabico verrà proiettata direttamente dallo spazio visivo, poiché l'area ha "perso" la direzione visiva primaria.

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Controindicazioni al test dell'acuità visiva

Nessuno.

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