Albumina urinaria e nefropatia diabetica

I criteri di laboratorio che caratterizzano lo sviluppo dello stadio avanzato della nefropatia diabetica sono la proteinuria (solitamente con sedimento urinario invariato), la riduzione del sedimento urinario (SCF) e l'aumento dell'azotemia (concentrazione di urea e creatinina nel siero). Nel 30% dei pazienti si sviluppa una sindrome nefrosica (proteinuria massiva - superiore a 3,5 g/die, ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, edema). Dal momento della comparsa di proteinuria costante, la velocità di riduzione del SCF è in media di 2 ml/min al mese, il che porta allo sviluppo di insufficienza renale cronica terminale già 5-7 anni dopo la diagnosi di proteinuria.

Fasi di sviluppo della nefropatia diabetica

Palcoscenico	Caratteristiche cliniche e di laboratorio	Tempi di sviluppo
Iperfunzione renale	Aumento del SCF superiore a 140 ml/min Aumento del flusso sanguigno renale Ipertrofia renale Normoalbuminuria (inferiore a 30 mg/die)	All'inizio della malattia
Cambiamenti strutturali iniziali nel tessuto renale	Ispessimento delle membrane basali dei capillari glomerulari Espansione del mesangio Elevato SCF persistente Normoalbuminuria (inferiore a 30 mg/die)	2-5 anni
Nefropatia incipiente	Microalbuminuria (30-300 mg/giorno) La SCF è alta o normale. Aumento intermittente della pressione sanguigna.	5-15 anni
Nefropatia grave	Proteinuria (oltre 500 mg/die) SCF normale o moderatamente ridotto Ipertensione arteriosa	10-25 anni
Uremia	Riduzione del SCF a meno di 10 ml/min	Oltre 20 anni dall'insorgenza del diabete mellito o 5-7 anni dalla comparsa della proteinuria
	Ipertensione arteriosa Sintomi di intossicazione

Nella fase di insufficienza renale cronica, gli esami di laboratorio permettono di determinare la strategia di gestione dei pazienti affetti da diabete mellito.

• Con lo sviluppo di insufficienza renale cronica nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, il fabbisogno giornaliero di insulina diminuisce drasticamente e, di conseguenza, aumenta la frequenza di condizioni ipoglicemiche, il che richiede una riduzione della dose di insulina.
• Si raccomanda ai pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali di passare alla terapia insulinica in caso di insufficienza renale cronica, poiché la maggior parte di questi farmaci viene metabolizzata ed escreta dai reni.
• Se la concentrazione di creatinina sierica è superiore a 500 μmol/L (5,5 mg%), è necessario prendere in considerazione la preparazione del paziente all'emodialisi.
• Una concentrazione di creatinina sierica pari a 600-700 μmol/L (8-9 mg%) e una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 10 ml/min sono considerate indicazioni per il trapianto di rene.
• Un aumento della concentrazione di creatinina nel siero sanguigno a 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) e una diminuzione del SCF a meno di 10 ml/min sono considerati un'indicazione per l'emodialisi programmata.

L'insufficienza renale associata alla nefropatia diabetica è la causa diretta di morte in circa la metà dei casi di diabete mellito di tipo 2. È fondamentale che il medico esegua frequentemente esami di laboratorio per monitorare la dinamica della nefropatia diabetica. Secondo le raccomandazioni degli esperti dell'OMS, in assenza di proteinuria, è necessario eseguire il test della microalbuminuria:

• nei pazienti con diabete mellito di tipo 1, almeno una volta all'anno dopo 5 anni dall'insorgenza della malattia (se il diabete mellito si manifesta dopo la pubertà) e almeno una volta all'anno dal momento della diagnosi di diabete fino all'età di 12 anni;
• nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 almeno una volta all’anno dal momento della diagnosi.

Con un'escrezione normale di albumina nelle urine, si dovrebbe cercare di mantenere la frazione di emoglobina glicosilata (HbA1c _)a un livello non superiore al 6%.

In presenza di proteinuria nei pazienti affetti da diabete mellito, la velocità di aumento della proteinuria (nelle urine giornaliere) e la velocità di diminuzione dello SCF vengono esaminate almeno una volta ogni 4-6 mesi.

Attualmente, il test della microalbuminuria dovrebbe essere considerato un indicatore della funzionalità delle membrane plasmatiche di cellule altamente differenziate. Normalmente, l'albumina carica negativamente non attraversa il filtro glomerulare renale, principalmente a causa della presenza di un'elevata carica negativa sulla superficie delle cellule epiteliali. Questa carica è dovuta alla struttura dei fosfolipidi delle membrane cellulari, ricchi di acidi grassi polinsaturi (polienici). Una diminuzione del numero di doppi legami nei residui acilici dei fosfolipidi riduce la carica negativa e l'albumina inizia a essere filtrata nelle urine primarie in quantità maggiori. Tutti questi cambiamenti si verificano durante lo sviluppo dell'aterosclerosi, quindi la microalbuminuria si sviluppa in pazienti con forme ereditarie di GLP, cardiopatia coronarica (CHD), ipertensione arteriosa, così come nel 10% delle persone praticamente sane (in studi di screening) e in pazienti con ridotta tolleranza al glucosio. Nell'aterosclerosi si verificano alterazioni nella struttura dei fosfolipidi delle membrane plasmatiche delle cellule altamente differenziate, che incidono immediatamente sulla carica delle membrane; pertanto, lo studio della microalbuminuria consente di identificare gli stadi precoci della malattia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]