Test funzionali degli arti inferiori

La misurazione della pressione arteriosa alla caviglia a riposo per rilevare l'insufficienza arteriosa degli arti inferiori è un test sufficiente in molte osservazioni cliniche. Un problema importante è rappresentato dai pazienti con claudicatio intermittens con valori normali o borderline a riposo. In questi casi, è necessario studiare l'emodinamica periferica sotto carico, o il cosiddetto test da sforzo, che si basa sull'effetto della vasodilatazione in risposta allo sforzo fisico, all'ipossia post-occlusiva o all'uso di agenti farmacologici, in particolare la nitroglicerina.

Il valore dei test da sforzo è determinato dalla capacità di rilevare lesioni arteriose emodinamicamente significative, non rilevabili a riposo, e di valutare lo stato funzionale della circolazione sanguigna nelle estremità.

L'effetto del test da sforzo è meglio dimostrato analizzando le misurazioni in un paziente con un arto sano e l'altro arto affetto dal processo occlusivo. Il flusso ematico arterioso nella gamba sana è determinato dalla resistenza dei vasi di efflusso (arterie terminali, arteriole, capillari e letto venoso); nell'arto affetto, il flusso ematico è determinato, insieme alla resistenza del letto di efflusso, dalla resistenza nelle parti prossimali a livello della stenosi. A riposo, entrambi gli arti hanno lo stesso flusso ematico basale per mantenere gli scambi a livello di muscolo, cute e osso. Sul lato affetto, l'effetto della resistenza prossimale è compensato da una moderata vasodilatazione, in modo che il flusso ematico diventi paragonabile a quello del lato sano. Tuttavia, la stenosi causa turbolenza con perdita di energia cinetica e porta a una diminuzione della pressione distale.

Durante l'esercizio fisico, le crescenti richieste metaboliche portano a una marcata dilatazione delle arteriole muscolari e a un aumento del flusso sanguigno arterioso. Nel lato sano, può aumentare di 5 volte rispetto al livello basale. Nell'arto interessato, l'aumento del flusso sanguigno è limitato dalla resistenza prossimale a livello della stenosi. Quando le richieste metaboliche dei muscoli che lavorano non vengono soddisfatte dal flusso sanguigno arterioso limitato, si sviluppano sintomi di claudicatio. Inoltre, si verifica un ulteriore calo della pressione arteriosa a livello della stenosi arteriosa, poiché la resistenza in quel punto aumenta con l'aumentare della velocità del flusso sanguigno. Questo calo di pressione viene misurato come calo della pressione sistolica alla caviglia. L'entità del suo calo e la durata del suo recupero sono strettamente correlati alla gravità dell'insufficienza arteriosa.

La forma più semplice di test da sforzo consiste nel salire e scendere le scale finché non si manifestano i sintomi della claudicazione e il polso a riposo palpabile scompare; il fenomeno dell'"assenza di polso" indica la presenza di una malattia arteriosa occlusiva.

Nella pratica clinica vengono ampiamente utilizzati due tipi di carichi come test da sforzo: la camminata dosata su tapis roulant (test del tapis roulant) e un test di flessione ed estensione dell'arto inferiore.

Test su tapis roulant. Il tapis roulant è installato accanto a un lettino su cui il paziente può sdraiarsi dopo il test. Il tapis roulant è inclinato di 12° e la velocità è di circa 3 km/h. Il test dura fino alla comparsa di segni di claudicatio o 5 minuti in assenza di questi. Dopo aver completato il carico, la pressione sistolica segmentale della caviglia viene misurata ogni 30 secondi per i primi 4 minuti e successivamente ogni minuto fino al ripristino dei dati iniziali. Il test viene valutato in base a tre indicatori:

1. durata del carico;
2. calo massimo dell'indice di pressione alla caviglia;
3. il tempo necessario per tornare al livello originale.

Il recupero avviene solitamente entro 10 minuti. Tuttavia, nei casi gravi di ischemia, può durare 20-30 minuti.

Test di flessione ed estensione degli arti. Il soggetto, sdraiato sulla schiena, esegue la flessione e l'estensione completa dell'arto inferiore a livello dell'articolazione del ginocchio (30 volte al minuto) o la massima dorsiflessione ed estensione del piede (60 volte al minuto) separatamente per ciascun arto a intervalli di 10-15 minuti. Gli esercizi vengono continuati finché il paziente non è costretto a interromperli a causa del dolore all'arto. Se entro 3 minuti non si manifestano sintomi clinici di ischemia, il test viene considerato normale e interrotto. Il test viene valutato con gli stessi indicatori del test sul tapis roulant.

Allo stesso tempo, quando si eseguono test da sforzo, è necessario disporre di un monitoraggio ECG, di attrezzature specifiche e di personale qualificato per fornire assistenza in caso di disfunzione cardiaca acuta. Inoltre, l'uso del test è limitato da una serie di fattori generali e locali: disturbi neurologici, assenza di un arto, grave ischemia dell'arto, ecc. I test da sforzo non sono privi di soggettività nella valutazione del tempo massimo di deambulazione, il che ne complica notevolmente la standardizzazione.

L'iperemia reattiva post-occlusione (POHR) è un test comune e alternativo al test da stress da carico, in quanto provoca alterazioni simili a quelle post-carico. Essendo equivalente all'esercizio fisico, la POHR presenta un innegabile vantaggio rispetto a quest'ultimo, in quanto è un test oggettivo e facilmente riproducibile, privo delle limitazioni sopra menzionate. Inoltre, la POHR consente di valutare lo stato della circolazione sanguigna in ciascun arto separatamente, non richiede molto tempo e può essere eseguita nel periodo postoperatorio precoce.

Come i test da sforzo, il PORG consente di stabilire la presenza di lesioni emodinamicamente significative non evidenti durante l'esame a riposo e aiuta nella diagnosi precoce della malattia, rendendo questo esame obbligatorio nei pazienti con sospetta malattia occlusiva.

PORG può essere utilizzato in due modi.

Opzione I. I manicotti pneumatici vengono applicati alla spalla, al terzo superiore della coscia e al terzo inferiore della tibia all'altezza della caviglia. La pressione a questi livelli viene misurata utilizzando il metodo precedentemente descritto. Quindi, viene applicata al manicotto della coscia una pressione superiore di 40-50 mm Hg rispetto alla pressione iniziale per questo livello per 4 minuti. Dopo la decompressione del manicotto della coscia, viene misurata la pressione alla caviglia e l'indice di pressione viene calcolato dopo 30, 60 secondi e successivamente ogni minuto per 9 minuti. La reazione dei vasi dell'arto sano si manifesta con un calo insignificante della pressione alla caviglia rispetto alla pressione iniziale e con il suo rapido ripristino (entro 1 minuto).

Le alterazioni nella stenosi monofocale sono più pronunciate. L'occlusione monofocale prossimale porta a alterazioni più marcate rispetto a quella distale. Le alterazioni più marcate si verificano nei pazienti con lesioni in tutti e tre i segmenti del sistema vascolare degli arti inferiori e raggiungono livelli estremi quando il GBA è coinvolto nel processo.

Opzione II. L'iperemia reattiva viene ottenuta in modo simile all'Opzione I. Prima della procedura, la velocità media del flusso sanguigno nell'OBA viene registrata a riposo. Dopo la decompressione, la velocità media del flusso sanguigno nell'OBA viene registrata continuamente fino a quando i valori di ampiezza della velocità non tornano al livello pre-occlusione. Il Dopplerogramma ottenuto durante il test viene valutato in base a due parametri:

• dall'aumento relativo (6V) della velocità media durante l'iperemia rispetto al riposo (in percentuale);
• dall'intervallo di tempo durante il quale la velocità media del flusso sanguigno ritorna al 50% del suo valore di picco ( _indiceT 1/2 ).

Il test della nitroglicerina è utilizzato come uno dei principali test di vasodilatazione farmacologica al fine di migliorare la rilevazione del flusso sanguigno nei tratti distali delle arterie delle gambe. La pervietà dei tratti distali dei vasi degli arti inferiori è uno dei fattori determinanti il successo della chirurgia ricostruttiva. Nelle angiografie con mezzo di contrasto, soprattutto con il metodo translombare più comunemente utilizzato, le arterie della gamba e del piede sono scarsamente visualizzate, per cui il ruolo dell'ecografia Doppler aumenta nella valutazione del letto distale. Il problema principale è la diagnosi differenziale tra danno anatomico e insufficienza emodinamica funzionale dei vasi periferici. Quest'ultima è associata al fatto che il danno ai tratti prossimali del sistema vascolare (in particolare multisegmentale, con flusso collaterale scarsamente sviluppato) e la comparsa di reazioni vasospastiche, in particolare la malattia di Kholodov, portano a una perfusione insufficiente dei vasi distali non interessati. La localizzazione dei vasi durante l'imaging ecografico Doppler diventa impossibile, poiché i parametri del flusso sanguigno diminuiscono a valori che vanno oltre la risoluzione del metodo (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). In tali casi, può essere indicato un test di vasodilatazione (riscaldamento dell'arto, agenti farmacologici), quando si ottiene un aumento del flusso sanguigno periferico riducendo la resistenza periferica.

La vasodilatazione farmacologica con nitroglicerina (1 compressa per via sublinguale) è spesso utilizzata nei pazienti con vari gradi di ischemia con localizzazione del flusso sanguigno (prima di assumere nitroglicerina e 1-3 minuti dopo la sua assunzione) nella ZBBA e nell'ATS.

La frequenza della localizzazione arteriosa diminuisce progressivamente a seconda del grado di ischemia dell'arto. La somministrazione di nitroglicerina aumenta la frequenza della localizzazione arteriosa indipendentemente dal grado di ischemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]