Anatomia e fisiologia delle vene degli arti inferiori

L'anatomia classica suddivide le vie di deflusso del sangue dagli arti inferiori in due sistemi: superficiale e profondo. Dal punto di vista della chirurgia vascolare, è opportuno distinguere un terzo sistema: le vene perforanti.

Il sistema venoso superficiale degli arti inferiori è costituito dalla vena grande safena (v. safena magna) e dalla vena piccola safena (v. safena parva). I medici si occupano spesso di un'altra vena safena, la laterale, la cui caratteristica distintiva è la presenza di numerose connessioni con le vene profonde. La vena laterale superficiale può confluire nella vena grande safena, ma può drenare autonomamente nella vena femorale o nella vena glutea inferiore. La frequenza delle sue osservazioni non supera l'1%. Può essere interessata contemporaneamente alla grande e alla piccola safena, ma abbiamo anche osservato un processo patologico isolato nel suo bacino.

La vena grande safena è una continuazione della vena marginale interna del piede. Anteriormente al malleolo mediale, il tronco della vena grande safena si trova immediatamente sotto la pelle ed è chiaramente visualizzato e palpato nella stragrande maggioranza delle persone sane e malate in posizione verticale. Prossimalmente, la vena grande safena passa sotto la fascia superficiale e non è visibile nelle persone sane. Nei pazienti, a causa della dilatazione del vaso e della presenza di ipertensione dinamica, il tono delle sue pareti diminuisce, la vena grande safena è più chiaramente visibile e meglio percepita alla palpazione. Tuttavia, se la fascia superficiale è densa, anche la vena grande safena risulta nascosta sotto di essa. In questo caso sono possibili errori diagnostici: il tronco della vena grande safena viene scambiato per il suo tributario, più vicino alla pelle e meglio definito.

Lungo il suo percorso, la vena grande safena riceve un numero significativo di affluenti, che non sono equivalenti in termini chirurgici. Tra questi, vale la pena notare la vena frequentemente riscontrata che inizia nella fossa retrostante il malleolo interno, decorre parallelamente al tronco principale della vena grande safena sulla tibia e si fonde con esso a diversi livelli. La peculiarità di questo vaso risiede nelle sue numerose connessioni con le vene profonde attraverso le vene perforanti.

Esistono numerose varianti di tributari che entrano nel tratto ostiale della vena grande safena. Il loro numero varia da 1 a 8. L'affluente più costante della vena grande safena in quest'area è la vena epigastrica superficiale (v. epigastrica superficialis). Entra nella vena grande safena dall'alto e più vicino al suo ostio. Mantenere questa vena slegata durante l'intervento chirurgico è la causa più comune di ripristino del flusso patologico dalla vena femorale alle vene safene della coscia e di recidiva della malattia. Tra gli altri tributari, vanno menzionati anche la vena pudenda esterna (v. pudenda) e la vena circonflessa iliaca superficiale. Le vene safene femorali superficiali e anteriori (v. safena accessoria, v. femoralis anterior) si fondono con il tronco della vena grande safena 5-10 cm distalmente all'anastomosi safeno-femorale e sono spesso difficili da raggiungere per la legatura nella ferita chirurgica. Queste vene si anastomizzano con altre vene safene e ne sostengono le alterazioni varicose.

La vena piccola safena è una continuazione della vena marginale laterale del piede. Le caratteristiche anatomiche di questo vaso includono la posizione del suo terzo medio intrafasciale e di quello superiore sottofasciale, il che rende inaccessibile l'ispezione e la palpazione del tronco attraverso la cute e complica la diagnosi delle sue lesioni. L'anatomia del tratto prossimale della vena piccola safena è di interesse chirurgico. Non sempre termina nella fossa poplitea. In alcuni lavori sono state osservate varianti in cui l'imboccatura della vena piccola safena veniva spostata verso l'alto e confluiva nella vena femorale, oppure verso il basso, e quindi veniva ricevuta da una delle vene profonde della gamba. In altri casi, la vena piccola safena comunica con una delle vene surali. In caso di fallimento di quest'ultima, si può osservare una secrezione non dalla vena poplitea, ma dalla vena muscolare, che deve essere nota prima dell'intervento chirurgico per poter realizzare questa anastomosi. Uno dei vasi nella zona dell'anastomosi safenopoplitea merita un'attenzione particolare: questa vena è una continuazione diretta del tronco della vena piccola safena fino alla coscia, mantiene la stessa direzione del flusso sanguigno ed è un collaterale naturale per il deflusso del sangue dalla tibia. Per questo motivo, la vena piccola safena può terminare in qualsiasi punto della coscia. La mancata conoscenza di questo aspetto prima dell'intervento è la causa dell'inefficacia dell'operazione. Sulla base dei segni clinici, è possibile formulare una diagnosi corretta in casi eccezionali. La flebografia può essere di aiuto. Ma il ruolo diagnostico principale è svolto dall'angioscopia ecografica. È stato grazie a questo ausilio che sono state scoperte le anastomosi safeno-surali e il ramo descritto è stato chiamato Giacomini.

Le arterie venose profonde degli arti inferiori sono rappresentate da vene tibiali e peroneali posteriori e anteriori pari e da vene poplitee, femorali, iliache esterne e comuni e dalla vena cava inferiore impari. Tuttavia, si può osservare anche un raddoppio delle vene poplitee, femorali e persino della vena cava inferiore. La possibilità di tali varianti deve essere tenuta presente per interpretare correttamente i risultati ottenuti.

Il terzo sistema è quello delle vene perforanti. Il numero di vene perforanti può variare da 53 a 112. Da 5 a 10 di questi vasi, localizzati principalmente sulla tibia, hanno significato clinico. Le vene perforanti della tibia presentano normalmente valvole che consentono al sangue di passare solo verso le vene profonde. In seguito a trombosi, le valvole vengono distrutte. Alle vene perforanti incompetenti viene attribuito il ruolo principale nella patogenesi delle patologie trofiche cutanee.

Le vene perforanti della gamba sono ben studiate e normalmente presentano valvole che consentono al sangue di fluire solo verso le vene profonde. A seconda della loro posizione, si dividono in gruppi mediali, laterali e posteriori. I gruppi mediali e laterali sono diretti, ovvero collegano le vene superficiali rispettivamente con le vene tibiali e fibulari posteriori. A differenza di questi gruppi, le vene perforanti del gruppo posteriore non sfociano nei tronchi venosi profondi, ma si chiudono sulle vene muscolari. Sono chiamate indirette.

IV Chervyakov ha descritto in dettaglio la localizzazione delle vene perforanti della gamba: lungo la superficie mediale - 4,9-11 cm e 13-15 cm sopra il malleolo mediale e 10 cm sotto l'articolazione del ginocchio; lungo la superficie laterale - 8-9, 13 e 20-27 cm sopra il malleolo laterale; lungo la superficie posteriore - sul confine tra il terzo medio e quello superiore (all'interno della linea mediana).

La localizzazione delle vene perforanti nella coscia è meno costante e sembra che siano raramente coinvolte in patologie. La più costante è la vena nel terzo inferiore della parte interna della coscia, che prende il nome da Dodd, che la descrisse.

Una caratteristica caratteristica delle vene sono le valvole. Parti della valvola formano una tasca sulla parete della vena (seno valvolare). È costituito da un lembo valvolare, da creste valvolari e da parte della parete della vena. Il lembo ha due margini: libero e attaccato alla parete; il suo punto di attacco è una sporgenza lineare della parete della vena nel lume del vaso ed è chiamato cresta valvolare. Secondo V.N. Vankov, una valvola in una vena può avere da una a quattro tasche.

Il numero di valvole varia nelle diverse vene e diminuisce con l'età. Nelle vene profonde degli arti inferiori, il numero di valvole per unità di lunghezza del vaso è maggiore. Inoltre, più distali sono le vene, più numerose sono. Lo scopo funzionale delle valvole è quello di fornire l'unica direzione possibile al flusso sanguigno attraverso i vasi. Sia nelle vene superficiali che in quelle profonde, il sangue nelle persone sane fluisce verso il cuore solo attraverso le vene perforanti, solo dai vasi sottocutanei a quelli sottofasciali.

In relazione alla postura eretta dell'uomo, la determinazione dei fattori di ritorno venoso è una questione difficile ed estremamente importante per la fisiologia della circolazione sanguigna negli arti inferiori. Si ritiene che, se il sistema circolatorio fosse considerato un tubo rigido a forma di U, su entrambe le ginocchia del quale (arterie e vene) la forza di gravità agisce in egual misura, un piccolo aumento di pressione dovrebbe essere sufficiente per il ritorno del sangue al cuore. Tuttavia, la sola forza di spinta del cuore non è sufficiente. I seguenti fattori intervengono in soccorso: pressione dei muscoli circostanti; polso delle arterie vicine; compressione delle vene da parte della fascia; anastomosi artero-venose; "diastole attiva" del cuore; respirazione.

Gli indicatori elencati possono essere suddivisi in centrali e periferici. I primi includono l'influenza delle fasi respiratorie sul flusso sanguigno nella sezione addominale della vena cava inferiore; un importante fattore centrale del ritorno venoso è il lavoro del cuore.

Gli altri fattori sopra elencati sono localizzati nell'arto e sono periferici. Una condizione necessaria per il ritorno del sangue al cuore è il tono venoso. Esso determina il mantenimento e la regolazione della capacità delle vene. Il tono venoso è determinato dall'apparato neuromuscolare di questi vasi.

Il fattore successivo sono le anastomosi artero-venose, che, secondo V.V. Kupriyanov, non sono difetti di sviluppo del sistema vascolare né il risultato di sue trasformazioni patologiche. Il loro scopo è quello di scaricare la rete capillare e mantenere il volume necessario di sangue che ritorna al cuore. Lo shunt del sangue arterioso attraverso le anastomosi artero-venose è chiamato flusso sanguigno iuxtacapillare. Se il flusso sanguigno transcapillare è l'unico modo per soddisfare le esigenze del metabolismo di tessuti e organi, allora il flusso sanguigno iuxtacapillare è un mezzo per proteggere i capillari dalla stagnazione. In condizioni normali, le anastomosi artero-venose si aprono già quando una persona si muove in posizione verticale.

Tutti i fattori periferici descritti, presi insieme, creano le condizioni per l'equilibrio tra afflusso arterioso e ritorno venoso in posizione orizzontale o a riposo. Questo equilibrio cambia con l'inizio del lavoro dei muscoli degli arti inferiori. L'afflusso di sangue ai muscoli sottoposti al lavoro aumenta significativamente. Ma anche il suo deflusso aumenta, poiché è incluso il fattore attivo del ritorno venoso: la pompa "muscolo-venosa". Secondo J. Ludbrook, la pompa "muscolo-venosa" è un sistema di unità funzionali costituito da formazioni miofasciali, un segmento di vene profonde associato al corrispondente segmento di vene superficiali. La pompa "muscolo-venosa" degli arti inferiori è una pompa tecnica: esiste una capacità interna - vene profonde con capillari rigorosamente orientati in una singola direzione del flusso sanguigno - verso il cuore; i muscoli fungono da motore, poiché, contraendosi e rilassandosi, modificano la pressione sulle vene profonde, per cui la loro capacità a volte aumenta, a volte diminuisce.

G. Fegan suddivide condizionatamente la pompa "muscolo-venosa" degli arti inferiori in quattro sezioni: pompa del piede; pompa del polpaccio; pompa della coscia; pompa addominale.

La pompa plantare è di grande importanza. Sebbene i muscoli del piede abbiano una massa relativamente piccola, il deflusso del sangue è apparentemente facilitato anche dall'effetto della massa dell'intero corpo. Il lavoro della pompa plantare aumenta l'efficienza della pompa tibiale, poiché funziona in sincronia con essa.

La pompa tibiale è quella maggiormente studiata. La sua capacità è costituita dalle vene tibiali e peroneali posteriori e anteriori. Il sangue proveniente dalle arterie entra nel letto capillare dei muscoli, del tessuto sottocutaneo e della pelle, da dove viene raccolto dalle venule. Durante la contrazione muscolare, a causa dell'azione di aspirazione delle vene intramuscolari, queste vengono riempite con il sangue proveniente dai capillari e dalle venule dei muscoli, nonché dalle vene cutanee attraverso le vene perforanti indirette. Allo stesso tempo, a causa dell'aumento della pressione trasmessa dalle formazioni adiacenti alle vene profonde, queste ultime vengono liberate dal sangue che, con valvole funzionali, abbandona le vene tibiali nella vena poplitea. Le valvole distali non consentono al sangue di muoversi in direzione retrograda. Durante il rilassamento muscolare, le vene intramuscolari vengono compresse dalle fibre muscolari. Il sangue che ne deriva, a causa dell'orientamento delle valvole, viene spinto fuori nelle vene tibiali. Le vene perforanti indirette sono chiuse da valvole. Dai tratti distali delle vene profonde, il sangue viene aspirato anche in quelle più prossimali. Le valvole delle vene perforanti dirette si aprono e il sangue fluisce dalle vene sottocutanee a quelle profonde. Attualmente, nell'attività della pompa "muscolo-venosa", si distinguono due funzioni: drenaggio ed evacuazione.

La patologia del sistema venoso degli arti è accompagnata da una compromissione della capacità di evacuazione della pompa "muscolo-venosa" della gamba, che si accompagna a una diminuzione dell'indice di evacuazione (il rapporto tra il tempo medio di trasporto a riposo e il tempo medio sotto carico - un metodo radiometrico per studiare la capacità di evacuazione della pompa "muscolo-venosa"): il lavoro muscolare non accelera affatto il deflusso del sangue o addirittura lo rallenta. La conseguenza di ciò è un ritorno venoso inadeguato, disturbi dell'emodinamica non solo periferica, ma anche centrale. Il grado di disfunzione del "cuore periferico" determina la natura dell'insufficienza venosa cronica, che accompagna sia la malattia varicosa che quella post-trombotica degli arti inferiori.

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