Metodologia dell'esame delle vene degli arti inferiori

Il sistema venoso profondo e superficiale di entrambi gli arti inferiori deve essere esaminato utilizzando tecnologie ecografiche. Nel sistema venoso profondo, si tratta delle vene femorali comuni e profonde, della vena femorale superficiale, della vena poplitea, di tutti i gruppi di vene principali della tibia e delle vene del piede. Ora, grazie a sensori che operano nell'intervallo di frequenza 5-13 MHz, possiamo esaminare facilmente tutte le vene profonde degli arti inferiori, dal legamento inguinale alle vene delle superfici dorsali e plantari del piede.

Un trasduttore lineare con una frequenza di 5-15 MHz viene utilizzato per esaminare le vene della coscia, la vena poplitea, le vene del polpaccio e la vena grande e piccola safena. Un trasduttore convesso con una frequenza di 3,5 MHz viene utilizzato per visualizzare le vene iliache e la vena cava inferiore. Durante la scansione della vena cava inferiore, delle vene iliache, della vena grande safena, delle vene femorali e delle vene del polpaccio negli arti inferiori distali, il paziente è in posizione supina. Le vene poplitee, le vene del terzo superiore del polpaccio e la vena piccola safena vengono esaminate in posizione prona. In quest'ultimo caso, al paziente viene chiesto di appoggiare i piedi sulle punte, assicurando il rilassamento del gruppo muscolare posteriore del polpaccio e della coscia. In caso di dolore intenso o di incapacità del paziente di assumere la posizione richiesta, la vena poplitea viene esaminata con l'aiuto di un infermiere (medico), che solleva la gamba del paziente. Prima dell'esame vengono tagliati dei gessi.

La profondità di scansione, l'amplificazione del segnale ecografico e altri parametri dell'esame vengono selezionati individualmente per ciascun paziente e rimangono invariati per tutta la durata dell'esame, comprese le osservazioni dinamiche.

Il gel acustico viene applicato sulla pelle sopra la vena in esame. Le vene del sistema venoso profondo corrispondono anatomicamente alle arterie degli arti inferiori. Le vene superficiali (grande e piccola safena) non corrispondono alle arterie e si trovano nella fascia che separa i tessuti superficiali da quelli profondi.

La scansione inizia in sezione trasversale per escludere la presenza di un apice trombotico fluttuante, come evidenziato dal pieno contatto delle pareti venose durante una leggera compressione con il sensore. Dopo essersi assicurata l'assenza di un apice trombotico fluttuante, il test di compressione con il sensore viene eseguito da segmento a segmento, dalle sezioni prossimali a quelle distali. La tecnica proposta è la più accurata non solo per la rilevazione, ma anche per la determinazione dell'estensione della trombosi (escluse le vene iliache e la vena cava inferiore, dove l'imaging Doppler a colori viene utilizzato per determinare la pervietà venosa). La scansione longitudinale delle vene conferma la presenza e le caratteristiche della trombosi venosa. Inoltre, la sezione longitudinale viene utilizzata per localizzare la confluenza anatomica delle vene.

Di norma, per esaminare le vene degli arti inferiori si utilizzano tre modalità. Nella modalità B, vengono valutati il diametro della vena, il collasso della parete, il lume e la presenza di valvole. Nella modalità colore (o energia), vengono rilevate la colorazione completa del lume della vena e la presenza di flussi turbolenti. Nella modalità Doppler spettrale, viene determinata la fase del flusso sanguigno.

Con il paziente in posizione supina, la vena femorale comune si localizza a livello del legamento inguinale; la giunzione safeno-femorale delle vene femorale comune e grande safena viene visualizzata al di sotto del legamento inguinale. Spostando il trasduttore verso il basso, si individua la confluenza della vena femorale profonda e della vena femorale nella vena femorale comune. Con questa posizione del trasduttore, la vena femorale profonda è solitamente visibile solo nella sezione prossimale. La vena femorale viene determinata per tutta la sua lunghezza lungo la superficie anteromediale della coscia. La vena poplitea viene esaminata a partire dalla fossa poplitea. Spostando il trasduttore distalmente, vengono scansionate le sezioni prossimali delle vene della gamba. Le vene tibiali anteriori si trovano sulla superficie anterolaterale della gamba, tra tibia e perone. Le vene tibiali posteriori vengono visualizzate con approccio anteromediale lungo il bordo della tibia. Le vene peronee si trovano dallo stesso accesso delle vene tibiali posteriori, con il sensore spostato più vicino al muscolo gastrocnemio.

L'esame della vena grande safena viene effettuato dalla giunzione safeno-femorale fino al livello del malleolo mediale lungo la superficie anteromediale della coscia e della tibia. Partendo dal livello del tendine d'Achille, la vena piccola safena viene scansionata lungo la linea mediana della tibia fino alla vena poplitea.

L'esame della vena cava inferiore inizia dalla sua sezione prossimale, dall'atrio destro, spostando il sensore distalmente lungo la vena, seguendola per tutta la sua lunghezza. Per visualizzare le vene iliache, il sensore viene posizionato successivamente sulla proiezione dei vasi destro e sinistro. Per una valutazione più dettagliata della vena cava inferiore e delle vene iliache sinistre, l'esame viene integrato (se possibile) girando il paziente sul lato sinistro.

Normalmente, il lume venoso è anecogeno, le pareti venose sono elastiche, sottili e collassano durante i test di compressione. Le valvole venose sono presenti nel lume venoso e si può determinare l'"effetto eco-contrasto spontaneo". Nella modalità di codifica a colori e a energia, il lume venoso è completamente colorato. Con la Dopplerografia spettrale, viene registrato il flusso sanguigno in fase sincronizzato con la respirazione.

Dopo aver escluso l'ostruzione venosa nel sistema della vena cava inferiore, si analizza la funzionalità dell'apparato valvolare e si identificano tutti i reflussi veno-venosi. L'esame viene eseguito con il paziente in posizione orizzontale e verticale. Vengono utilizzati il test di Valsalva con valori di pressione espiratoria standard e il test con compressione prossimale. L'esame viene eseguito con un sensore lineare con una frequenza di 7,5-10 MHz. Per determinare la funzionalità dell'apparato valvolare, viene eseguito il test di Valsalva. Al paziente viene chiesto di eseguire un'inspirazione massimale sotto sforzo per 0,5-1,0 secondi e di mantenere la pressione intraddominale per 10 secondi. Nelle persone sane, il flusso sanguigno venoso si indebolisce durante l'inspirazione, scompare completamente durante lo sforzo e aumenta durante la successiva espirazione. L'insufficienza delle valvole della vena in esame è indicata dalla comparsa di flusso sanguigno retrogrado durante lo sforzo.

La compressione prossimale fornisce informazioni simili alla manovra di Valsalva; in caso di difficoltà nell'esecuzione della manovra di Valsalva o durante l'esame di sezioni della vena poplitea, la sezione della vena prossimale alla valvola viene compressa per 5-6 secondi. In caso di insufficienza valvolare, si verifica un flusso sanguigno retrogrado.

Per rilevare i segni di insufficienza valvolare, è possibile utilizzare test respiratori e di tosse. Durante il test respiratorio, il paziente inspira il più profondamente possibile, mentre durante il test di tosse, una serie di movimenti di tosse, che portano alla comparsa di flusso sanguigno retrogrado in presenza di patologia valvolare.

Nelle vene superficiali, si valuta innanzitutto la condizione della valvola ostiale della vena grande safena, e poi di tutte le altre valvole di questa vena lungo tutta la sua lunghezza. Nella vena piccola safena, si valuta la condizione delle valvole al suo sbocco e lungo tutta la lunghezza del vaso.

Nel sistema venoso profondo, vengono esaminati l'apparato valvolare della vena femorale superficiale, della vena poplitea, delle vene surali e delle vene profonde della gamba. È quindi consigliabile esaminare le strutture valvolari delle vene degli arti inferiori che sono soggette a correzione chirurgica. Naturalmente, tutte le vene perforanti identificate durante l'esame vengono esaminate anche per la loro insufficienza valvolare.

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