Anatomia radiografica normale del cuore

L'esame radiologico della morfologia del cuore e dei grossi vasi può essere eseguito utilizzando tecniche non invasive e invasive. Le metodiche non invasive includono: radiografia e fluoroscopia; ecografia; tomografia computerizzata; risonanza magnetica per immagini; scintigrafia e tomografia a emissione (a singolo e doppio fotone). Le procedure invasive includono: contrasto artificiale del cuore per via venosa - angiocardiografia; contrasto artificiale delle cavità cardiache sinistre per via arteriosa - ventricolografia, arterie coronarie - coronarografia e aorta - aortografia.

Le tecniche radiologiche - radiografia, fluoroscopia, tomografia computerizzata - consentono di determinare con la massima affidabilità la posizione, la forma e le dimensioni del cuore e dei vasi principali. Questi organi si trovano tra i polmoni, quindi la loro ombra si staglia nettamente sullo sfondo dei campi polmonari trasparenti.

Un medico esperto non inizia mai un esame cardiaco analizzandone l'immagine. Prima di tutto, darà un'occhiata al proprietario di questo cuore, poiché sa quanto la posizione, la forma e le dimensioni del cuore dipendano dalla corporatura della persona. Quindi, utilizzando le immagini o i dati radiografici, valuterà le dimensioni e la forma del torace, le condizioni dei polmoni e il livello della cupola diaframmatica. Questi fattori influenzano anche la qualità dell'immagine cardiaca. È molto importante che il radiologo abbia l'opportunità di esaminare i campi polmonari. Alterazioni come congestione arteriosa o venosa ed edema interstiziale caratterizzano lo stato della circolazione polmonare e aiutano a diagnosticare diverse patologie cardiache.

Il cuore è un organo di forma complessa. Radiografie, fluoroscopia e tomografia computerizzata ne producono solo un'immagine bidimensionale e piatta. Per avere un'idea del cuore come struttura tridimensionale, la fluoroscopia richiede rotazioni costanti del paziente dietro lo schermo, mentre la TC richiede 8-10 o più strati. La loro combinazione permette di ricostruire un'immagine tridimensionale dell'oggetto. È opportuno qui sottolineare due nuove circostanze emergenti che hanno cambiato l'approccio tradizionale all'esame radiologico del cuore.

In primo luogo, con lo sviluppo dell'ecografia, che vanta eccellenti capacità di analisi della funzionalità cardiaca, la necessità della fluoroscopia come metodo per studiare l'attività cardiaca è praticamente scomparsa. In secondo luogo, sono stati creati tomografi a raggi X e a risonanza magnetica computerizzati ad altissima velocità, che consentono la ricostruzione tridimensionale del cuore. Funzionalità simili, ma meno "avanzate", sono possedute da alcuni nuovi modelli di ecografi e tomografi a emissione. Di conseguenza, il medico ha un'opportunità reale, e non immaginaria, come con la fluoroscopia, di valutare il cuore come un oggetto di studio tridimensionale.

Per molti decenni, la radiografia cardiaca è stata eseguita in 4 proiezioni fisse: diretta, laterale e due oblique, sinistra e destra. Grazie allo sviluppo della diagnostica ecografica, ora la proiezione principale della radiografia cardiaca è una sola: la diretta anteriore, in cui il paziente è appoggiato alla cassetta con il torace. Per evitare l'ingrandimento del cuore in proiezione, l'imaging viene eseguito a una grande distanza tra il tubo e la cassetta (teleradiografia). Allo stesso tempo, per aumentare la nitidezza dell'immagine, il tempo di radiografia è ridotto al minimo, a pochi millisecondi. Tuttavia, per avere un'idea dell'anatomia radiologica del cuore e dei grossi vasi, è necessaria un'analisi multiproiezione delle immagini di questi organi, soprattutto perché il medico deve maneggiare immagini del torace molto spesso.

Nella radiografia in proiezione diretta, il cuore proietta un'ombra uniforme e intensa, situata al centro, ma in modo alquanto asimmetrico: circa 1/3 del cuore è proiettato a destra della linea mediana del corpo, e V a sinistra di questa linea. Il contorno dell'ombra del cuore a volte sporge di 2-3 cm a destra del contorno destro della colonna vertebrale, mentre il contorno dell'apice cardiaco sinistro non raggiunge la linea emiclaveare. In generale, l'ombra del cuore assomiglia a un ovale disposto obliquamente. Negli individui con costituzione iperstenica, occupa una posizione più orizzontale, e negli astenici una più verticale. Cranialmente, l'immagine del cuore passa nell'ombra del mediastino, che a questo livello è rappresentato principalmente dai grandi vasi: l'aorta, la vena cava superiore e l'arteria polmonare. Tra i contorni del fascio vascolare e l'ovale cardiaco si formano i cosiddetti angoli cardiovascolari, incisioni che creano la vita del cuore. In basso, l'immagine del cuore si fonde con l'ombra degli organi addominali. Gli angoli tra i contorni del cuore e del diaframma sono chiamati cardiofrenici.

Nonostante l'ombra cardiaca sulle radiografie sia assolutamente uniforme, le sue singole camere possono comunque essere differenziate con un certo grado di probabilità, soprattutto se il medico esegue radiografie in diverse proiezioni, ovvero da diverse angolazioni di ripresa. Il fatto è che i contorni dell'ombra cardiaca, normalmente lisci e nitidi, hanno la forma di archi. Ogni arco è un riflesso della superficie di una o dell'altra sezione del cuore che emerge sul contorno.

Tutti gli archi del cuore e dei vasi sanguigni si distinguono per la loro armoniosa rotondità. La rettilineità dell'arco o di una qualsiasi delle sue sezioni indica alterazioni patologiche nella parete cardiaca o nei tessuti adiacenti.

La forma e la posizione del cuore umano sono variabili. Sono determinate dalle caratteristiche costituzionali del paziente, dalla sua posizione durante l'esame e dalla fase respiratoria. C'è stato un periodo in cui si era molto interessati a misurare il cuore con i raggi X. Oggi, di solito ci si limita a determinare il coefficiente cardiopolmonare, ovvero il rapporto tra il diametro del cuore e quello del torace, che normalmente oscilla tra 0,4 e 0,5 negli adulti (più elevato negli iperstenici, minore negli astenici). Il metodo principale per determinare i parametri cardiaci è l'ecografia. Viene utilizzata per misurare con precisione non solo le dimensioni delle camere e dei vasi cardiaci, ma anche lo spessore delle loro pareti. Le camere cardiache possono anche essere misurate, e in diverse fasi del ciclo cardiaco, utilizzando la tomografia computerizzata sincronizzata con l'elettrocardiografia, la ventricolografia digitale o la scintigrafia.

Nelle persone sane, l'ombra cardiaca sulla radiografia è uniforme. In patologia, depositi di calcare si possono trovare nelle valvole e negli anelli fibrosi delle aperture valvolari, nelle pareti dei vasi coronarici e dell'aorta e nel pericardio. Negli ultimi anni, molti pazienti sono stati sottoposti a impianto di valvole e pacemaker. È importante notare che tutte queste inclusioni dense, sia naturali che artificiali, sono chiaramente rilevabili tramite ecografia e tomografia computerizzata.

La tomografia computerizzata viene eseguita con il paziente in posizione orizzontale. La sezione di scansione principale viene selezionata in modo che il suo piano passi per il centro della valvola mitrale e l'apice del cuore. Entrambi gli atri, entrambi i ventricoli, i setti interatriale e interventricolare sono delineati sul tomogramma di questo strato. Il solco coronarico, il sito di inserzione del muscolo papillare e l'aorta discendente sono differenziati su questa sezione. Le sezioni successive vengono assegnate sia in direzione craniale che caudale. Il tomografo viene acceso sincronizzato con la registrazione ECG. Per ottenere un'immagine nitida delle cavità cardiache, i tomogrammi vengono eseguiti dopo una rapida introduzione automatica di un mezzo di contrasto. Dai tomogrammi risultanti vengono selezionate due immagini acquisite nelle fasi finali della contrazione cardiaca, sistolica e diastolica. Confrontandole sullo schermo, è possibile calcolare la funzione contrattile regionale del miocardio.

Nuove prospettive nello studio della morfologia cardiaca sono state aperte dalla risonanza magnetica, soprattutto se eseguita sui più recenti modelli di dispositivi ad altissima velocità. In questo caso, è possibile osservare le contrazioni cardiache in tempo reale, scattare fotografie in fasi specifiche del ciclo cardiaco e, naturalmente, ottenere parametri della funzione cardiaca.

L'ecografia su diversi piani e con diverse posizioni dei sensori consente di ottenere un'immagine delle strutture cardiache visualizzate sul display: ventricoli e atri, valvole, muscoli papillari, corde; inoltre, è possibile identificare ulteriori formazioni intracardiache patologiche. Come già accennato, un importante vantaggio dell'ecografia è la capacità di valutare tutti i parametri delle strutture cardiache con il suo ausilio.

L'ecocardiografia Doppler consente di registrare la direzione e la velocità del movimento del sangue nelle cavità del cuore, identificando le aree di vortici turbolenti in corrispondenza degli ostacoli emergenti al normale flusso sanguigno.

I metodi invasivi per lo studio del cuore e dei vasi sanguigni sono associati al contrasto artificiale delle loro cavità. Questi metodi sono utilizzati sia per studiare la morfologia del cuore che per studiare l'emodinamica centrale. Durante l'angiocardiografia, 20-40 ml di mezzo di contrasto radiopaco vengono iniettati con una siringa automatica attraverso un catetere vascolare in una vena cava o nell'atrio destro. Già durante l'introduzione del mezzo di contrasto, inizia la ripresa video su pellicola o supporto magnetico. Durante l'intero esame, che dura 5-7 secondi, il mezzo di contrasto riempie costantemente le camere cardiache destre, il sistema arterioso polmonare e le vene polmonari, le camere cardiache sinistre e l'aorta. Tuttavia, a causa della diluizione del mezzo di contrasto nei polmoni, l'immagine delle camere cardiache sinistre e dell'aorta non è chiara, quindi l'angiocardiografia viene utilizzata principalmente per studiare le camere cardiache destre e la circolazione polmonare. Con il suo aiuto è possibile identificare una connessione patologica (shunt) tra le camere del cuore, un'anomalia vascolare, un'ostruzione acquisita o congenita al flusso sanguigno.

Per un'analisi dettagliata delle condizioni dei ventricoli del cuore, il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente al loro interno. L'esame del ventricolo sinistro del cuore (ventricolografia sinistra) viene eseguito in proiezione anteriore obliqua destra con un angolo di 30". Il mezzo di contrasto, in una quantità di 40 ml, viene iniettato automaticamente a una velocità di 20 ml/s. Durante l'introduzione del mezzo di contrasto, viene avviata una serie di fotogrammi. La ripresa viene proseguita per un certo tempo dopo la fine dell'introduzione del mezzo di contrasto, fino al completo lavaggio della cavità ventricolare. Dalla serie vengono selezionati due fotogrammi, realizzati nelle fasi telesistolica e telediastolica della contrazione cardiaca. Confrontando questi fotogrammi, si determina non solo la morfologia del ventricolo, ma anche la contrattilità del muscolo cardiaco. Questo metodo può rivelare sia disfunzioni diffuse del muscolo cardiaco, ad esempio nella cardiosclerosi o nella miocardiopatia, sia zone locali di asinergia, che si osservano nell'infarto del miocardio.

Per esaminare le arterie coronarie, un mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nelle arterie coronarie sinistra e destra (coronarografia selettiva). Le immagini acquisite in diverse proiezioni vengono utilizzate per studiare la posizione delle arterie e dei loro rami principali, la forma, i contorni e il lume di ciascun ramo arterioso e la presenza di anastomosi tra il sistema coronarico sinistro e quello destro. È importante notare che nella stragrande maggioranza dei casi, la coronarografia viene eseguita non tanto per diagnosticare un infarto miocardico, quanto come prima fase diagnostica di una procedura interventistica: l'angioplastica coronarica.

Recentemente, l'angiografia a sottrazione digitale (DSA) è stata sempre più utilizzata per esaminare le cavità cardiache e i vasi sanguigni sotto contrasto artificiale. Come accennato nel capitolo precedente, la DSA, basata sulla tecnologia computerizzata, consente di ottenere un'immagine isolata del letto vascolare, senza ombre sulle ossa e sui tessuti molli circostanti. Con le adeguate risorse finanziarie, la DSA finirà per sostituire completamente l'angiografia analogica convenzionale.

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