Anemia emolitica autoimmune

Anemia emolitica autoimmune causata dagli anticorpi che interagiscono con i globuli rossi ad una temperatura di 37 ° C (anemia emolitica con anticorpi termici) o una temperatura <37 ° C (anemia emolitica con agglutinina fredda).

L'emolisi, di regola, è extravascolare. Un test diretto sull'antiglobulina (Coombs) determina la diagnosi e può suggerire la causa dell'emolisi. Le misure terapeutiche dipendono dalla causa, innescare lo sviluppo di emolisi, e includono l'uso di glucocorticoidi, immunoglobuline per via endovenosa, immunosoppressori, splenectomia, evitare trasfusioni di sangue e / o sospensione del farmaco.

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Cause dell'anemia emolitica autoimmune

L'anemia emolitica con anticorpi termici è la forma più comune di anemia emolitica autoimmune (AIGA), che colpisce più spesso le donne con questo tipo di anemia. Gli autoanticorpi solitamente reagiscono ad una temperatura di 37 ° C. Possono verificarsi spontaneamente o in combinazione con altre malattie (LES, linfoma, leucemia linfatica cronica). Alcuni farmaci (ad es. Metildopa, levodopa) stimolano la produzione di autoanticorpi contro gli antigeni Rh (tipo AIGA metildopa). Alcuni farmaci stimolano la produzione di autoanticorpi contro il complesso di membrane antibiotiche eritrocitarie come parte del meccanismo transitorio di aptene; Hapten può essere stabile (ad esempio alte dosi di penicillina, cefalosporine) o instabile (ad es. Chinidina, sulfonamidi). Nell'anemia emolitica con anticorpi termici, l'emolisi si verifica prevalentemente nella milza, il processo è spesso intenso e può essere fatale. La maggior parte degli autoanticorpi per questo tipo di emolisi sono le IgG, una parte significativa delle panagglutinine e la specificità limitata.

Farmaci che possono causare anemia emolitica con anticorpi termici

Autoanticorpi	Stabile	Meccanismo instabile o sconosciuto
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofene Interferone Levodopa Acido mefenamico Metildopa Procainamide Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Penicilline Tetraciclina Tolbutamide	Amfotericina B Antazoline Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Dietilstilbestrolo Doksepin Idroclorotiazide Isoniazide Acido beta-aminosalicilico Probenecid Chinidina Quinones Rifampicina Sulfamidici Tiopentale Tolmetin

La malattia delle agglutinine fredde (malattia da anticorpi freddi) è causata da autoanticorpi che reagiscono ad una temperatura inferiore a 37 ° C. A volte si verifica in infezioni (in particolare polmonite micoplasmatica o mononucleosi infettiva) e malattie linfoproliferative; circa 1/3 di tutti i casi sono idiopatici. La malattia delle agglutinine fredde è la principale forma di anemia emolitica nei pazienti anziani. Le infezioni di solito causano una forma acuta della malattia, mentre le forme idiopatiche tendono ad essere croniche. L'emolisi si verifica principalmente nel sistema fagocitico monoclonale extravascolare del fegato. Anemia di solito moderatamente espressa (emoglobina> 75 g / l). Gli anticorpi per questa forma di anemia sono IgM. Il grado di emolisi è più pronunciato, maggiore è la temperatura (più vicina alla normale temperatura corporea), a cui questi anticorpi reagiscono con gli eritrociti.

L'emoglobinuria parossistica a freddo (UGS, sindrome di Donat-Landsteiner) è un raro tipo di malattia da agglutinina fredda. L'emolisi è provocata dal raffreddamento, che può anche essere locale (ad esempio, con acqua fredda, lavaggio con acqua fredda). Autoemolizine Le IgG si legano agli eritrociti a bassa temperatura e causano emolisi intravascolare dopo il riscaldamento. Questo si verifica più spesso dopo un'infezione virale non specifica o in persone sane, si verifica in pazienti con sifilide congenita o acquisita. La gravità e la rapidità dello sviluppo dell'anemia varia e può avere corso fulminante.

Sintomi di anemia emolitica autoimmune

I sintomi dell'anemia emolitica con anticorpi termici sono dovuti alla presenza di anemia. Se la malattia è grave, vi è un aumento della temperatura corporea, dolore al petto, sincope, segni di insufficienza cardiaca. La splenomegalia moderata è un fenomeno tipico.

Malattia L'agglutinina fredda si manifesta sotto forma di forme acute o croniche. Possono anche essere presenti altri sintomi criopatici (ad es. Acrocianosi, fenomeno di Raynaud, disturbi occlusivi associati al freddo). I sintomi dell'APG possono essere un forte dolore alla schiena e agli arti inferiori, mal di testa, nausea, diarrea, urine marrone scuro; può verificarsi splenomegalia.

Diagnosi di anemia emolitica autoimmune

L'AIGA è prevista nei pazienti con anemia emolitica, in particolare con sintomi gravi e presenza di altre manifestazioni caratteristiche. Gli esami di routine di routine generalmente confermano la presenza di emolisi extravascolare (ad es. Assenza di emosiderinuria, livello normale di aptoglobina) se l'anemia non appare improvvisamente e intensamente o la sua causa è l'APG. Le caratteristiche tipiche sono sferocitosi e un alto punteggio ICSU.

AIGA viene diagnosticato nella determinazione degli autoanticorpi che usano un test diretto con anigotuline (Coombs). Il siero anti-globulina viene aggiunto agli eritrociti lavati del paziente; la presenza di agglutinazione indica la presenza di un'immunolobulina, solitamente un IgG, o un componente del complemento C3 legato alla superficie dell'eritrocito. La sensibilità del test per AIGA è circa del 98%. Se il titolo anticorpale è molto basso o se gli anticorpi sono IgA e IgM, i risultati del test falso-negativo sono possibili. In generale, l'intensità di test diretto è correlato al numero di molecole di IgG o complemento C3 associati con la membrana della eritrociti, e approssimativamente con il grado di emolisi. Un test di antiglobulina indiretta (Coombs) consiste nel mescolare il plasma del paziente con normali globuli rossi per determinare la presenza di anticorpi nel plasma. Un test di antiglobulina indiretta positiva e una linea retta di solito indicano la presenza di alloanticorpi causati dalla gravidanza, trasfusioni preliminari o cross reattività delle lectine e non dalla presenza di emolisi autoimmune. Va tenuto presente che l'individuazione di anticorpi termici da sola non determina la presenza di emolisi, poiché 1/10 000 donatori di sangue normali hanno un test positivo per questi anticorpi.

Nello stabilire dal test Coombs diagnosi di anemia emolitica autoimmune è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra anemia emolitica con calore e malattia anticorpi con agglutinina fredda, nonché per identificare il meccanismo responsabile anemia emolitica con anticorpi termici. Questa diagnosi può spesso essere eseguita con una reazione antiglobulinica diretta. Ci sono tre opzioni:

1. La reazione è positiva con anti-IgG e negativa con anti-C3. Questo modello è tipico dell'anemia emolitica autoimmune idiopatica, nonché dell'anemia emolitica autoimmune tipo farmaco o metildopa, di solito con anemia emolitica con anticorpi termici;
2. la reazione è positiva con anti-IgG e anti-C3. Questo modello è tipico nei casi di LES o di anemia emolitica autoimmune idiopatica con anticorpi termici e meno frequentemente in casi associati a farmaci;
3. la reazione è positiva con anti-C3 e negativa con anti-IgG. Questo si manifesta in idiopatica anemia emolitica autoimmune con anticorpi termici dove ci sono bassi IgG affinità, in casi farmaco-associati separati quando la malattia agglutinina fredda, emoglobinuria parossistica freddo.

Altri studi diagnostici utilizzati nell'anemia emolitica autoimmune di solito non producono un risultato definito. Con la malattia agglutinine fredde, gli eritrociti agglutinano negli strisci di sangue e gli analizzatori automatici spesso determinano un aumento dell'indice MCV e livelli falsamente bassi di emoglobina. Dopo aver riscaldato le mani e poi ricalcolato i risultati, gli indicatori cambiano verso la loro normalizzazione. La diagnosi differenziale tra anemia emolitica con anticorpi termici e malattia da agglutinina fredda può essere determinata determinando la temperatura alla quale un test diretto sull'antiglobulina è positivo. Se il test è positivo a una temperatura> 37 ° C, ciò indica un'anemia emolitica con anticorpi termici, mentre un test positivo a bassa temperatura indica una malattia delle agglutinine fredde.

Se si sospetta un UGS, è necessario eseguire un test di Donat-Landsteiner, specifico per UGS. Si raccomanda di condurre test di laboratorio per la sifilide.

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Trattamento dell'anemia emolitica autoimmune

Con anemia emolitica indotta da farmaci con anticorpi termici, l'abolizione dei preparati riduce l'intensità dell'emolisi. Con la metildopa, il tipo di anemia emolitica autoimmune, l'emolisi si interrompe solitamente entro 3 settimane, tuttavia un test di Coombs positivo può persistere per più di 1 anno. Nell'anemia emolitica autoimmune associata ad aptene, l'emolisi cessa dopo la purificazione del plasma sanguigno dal farmaco. L'assunzione di glucocorticoidi porta ad un effetto moderatamente pronunciato sull'emolisi indotta da farmaci, le infusioni di LG hanno un effetto più significativo.

I glucocorticoidi (ad esempio, prednisolone 1 mg / kg per via orale 2 volte al giorno) sono una terapia di scelta nell'anemia emolitica autoimmune idiopatica con anticorpi termici. A emolisi molto espressa la dose iniziale raccomandata va da 100 a 200 mg. La maggior parte dei pazienti ha una buona risposta alla terapia, che in 1/3 dei casi persiste dopo 12-20 settimane di terapia. Quando si raggiunge la stabilizzazione del livello di eritrociti nel sangue, è necessaria una lenta diminuzione della dose di glucocorticoidi. I pazienti con una ricorrenza di emolisi dopo il ritiro di glucocorticoidi o con l'inefficacia iniziale di questo metodo di trattamento viene eseguita splenectomia. Dopo splenectomia, si osserva una buona risposta da 1/3 a 1/2 pazienti. Nel caso di emolisi fulminante, l'uso della plasmaferesi è efficace. Con emolisi meno espressa, ma incontrollata, le infusioni di immunoglobulina forniscono un controllo temporaneo. La terapia a lungo termine con immunosoppressori (inclusa la ciclosporina) può essere efficace nel recupero della malattia dopo terapia con glucocorticoidi e splenectomia.

La presenza di anticorpi panagglutinanti nell'anemia emolitica con anticorpi termici rende difficile la corrispondenza incrociata del sangue del donatore. Inoltre, le trasfusioni spesso portano ad una sommatoria dell'attività di alloanticorpi e autoanticorpi, stimolando l'emolisi. Pertanto, le trasfusioni di sangue dovrebbero essere evitate quando possibile. Se necessario, le trasfusioni di sangue dovrebbero essere prodotte in piccole quantità (100-200 ml per 1 -2 ore) sotto il controllo dell'emolisi.

Nei casi acuti di agglutinine fredde viene praticata solo la terapia di mantenimento, poiché il decorso dell'anemia è auto-limitante. Nei casi cronici, il trattamento della malattia sottostante spesso controlla l'anemia. Tuttavia, nei casi cronici idiopatici, l'anemia moderata (emoglobina da 90 a 100 g / l) può continuare per tutta la vita. È necessario evitare il raffreddamento. La splenectomia non ha un effetto positivo. L'efficacia degli immunosoppressori è limitata. L'uso della trasfusione di sangue richiede cautela, se necessario il sangue trasfusionale deve essere riscaldato in riscaldatori termostatici. L'efficacia delle trasfusioni è bassa, poiché la durata di vita degli eritrociti allogenici è molto inferiore a quella di quelli autologhi.

Con il trattamento UGS è una restrizione rigorosa di rimanere al freddo. La splenectomia non è efficace. È stata dimostrata l'efficacia degli immunosoppressori, ma il loro uso dovrebbe essere limitato ai casi di progressione del processo o varianti idiopatiche. La terapia della sifilide disponibile può curare l'UGS.