Anemia falciforme: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'anemia falciforme (emoglobinopatia) è un'anemia emolitica cronica, riscontrata prevalentemente nei neri in America e in Africa, a causa dell'eredità omozigote dell'HbS. Gli eritrociti a mezzaluna bloccano i capillari, causando ischemia degli organi. Periodicamente, si sviluppano le crisi, accompagnate dal dolore. Complicazioni infettive, aplasia del midollo osseo, complicanze polmonari (sindrome respiratoria acuta) possono essere caratterizzate da sviluppo acuto e morte. La più tipica è l'anemia emolitica normocitica. Per la diagnosi è necessario eseguire l'elettroforesi dell'emoglobina e la dimostrazione della forma dell'eritrocito a forma di falce in una goccia di sangue non verniciato. La terapia delle crisi consiste nella nomina di analgesici e terapia di mantenimento. A volte è necessaria la terapia trasfusionale. La vaccinazione contro le infezioni batteriche, l'uso profilattico di antibiotici e il trattamento intensivo delle complicanze infettive prolungano la sopravvivenza dei pazienti. L'idrossiurea riduce l'incidenza delle crisi.

Negli omozigoti (circa lo 0,3% dei neri), la malattia si presenta come anemia emolitica grave, con forma eterozigote (dall'8% al 13% dei neri), l'anemia non compare.

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Patogenesi

Nell'emoglobina S l'acido glutammico nella sesta posizione della catena beta è sostituito dalla valina. Solubilità desossiemoglobina S significativamente inferiore deossigenata emoglobina A, che porta alla formazione di un gel semisolido falce e deformazione eritrocitaria sotto partire pO ₂. Gli eritrociti deformi, anelastici aderiscono all'endotelio vascolare e ostruiscono le piccole arteriole e capillari, che portano all'ischemia. Gli aggregati venosi di erythrocytes predispongono allo sviluppo di trombosi. Poiché gli eritrociti a mezzaluna hanno aumentato la fragilità, le lesioni meccaniche dei vasi portano all'emolisi. L'iperplasia del midollo osseo compensativo cronico causa deformità delle ossa.

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Sintomi anemia falciforme

Esacerbazioni acute (crisi) si verificano periodicamente, spesso senza una ragione apparente. In alcuni casi, l'elevata temperatura corporea, l'infezione virale, i traumi locali contribuiscono all'esacerbazione della malattia. Il tipo più frequente di esacerbazione della malattia è una crisi dolorosa, causata da ischemia e un attacco cardiaco delle ossa, ma può verificarsi anche nella milza, nei polmoni, nei reni. La crisi aplastica si verifica nei casi di rallentamento dell'eritropoiesi del midollo osseo nel periodo di infezione acuta (in particolare l'infezione virale), quando l'eritroblastopenia acuta può manifestarsi.

La maggior parte dei sintomi compaiono in omozigoti e sono il risultato dell'anemia e dell'occlusione del vaso, che porta a ischemia tissutale e infarto. L'anemia è di solito grave, ma varia notevolmente tra i pazienti. Le manifestazioni tipiche sono lieve ittero e pallore.

I pazienti possono essere poco sviluppati e spesso hanno un corpo relativamente corto con arti lunghi e un cranio di forma a "torre". L'epatosplenomegalia è tipica dei bambini, ma a causa di frequenti infarti e successivi cambiamenti fibrotici (autosplenectomia), la milza negli adulti è in genere molto piccola. Spesso marcata cardiomegalia e rumore sistolico di espulsione, così come colelitiasi e ulcere croniche degli stinchi.

Le crisi dolorose causano forti dolori alle ossa tubulari (ad esempio tibia), alle mani, alle mani e ai piedi (sindrome "brush-stop"), alle articolazioni. In genere, l'aspetto di emartro e necrosi della testa del femore. Grave dolore addominale può svilupparsi con o senza nausea e se sono causati da eritrociti a forma di falce, solitamente accompagnati da dolore alla schiena o alle articolazioni. Nei bambini, l'anemia può peggiorare a causa della distruzione acuta degli eritrociti a forma di falce nella milza.

La sindrome acuta "toracica" dovuta all'occlusione microvascolare è la principale causa di morte e si verifica nel 10% dei pazienti. La sindrome si verifica a qualsiasi età, ma è più tipica per i bambini. Caratterizzato da febbre improvvisa, dolore toracico e comparsa di infiltrati polmonari. Infiltrati compaiono nei lobi inferiori, in 1/3 dei casi da entrambi i lati, e possono essere accompagnati da versamento pleurico. Successivamente, può svilupparsi una polmonite batterica che sviluppa rapidamente ipossiemia. Gli episodi ripetuti predispongono allo sviluppo di ipertensione polmonare cronica.

Il priapismo è una complicanza grave che può causare disfunzione erettile ed è più comune nei giovani uomini. È possibile sviluppare ictus ischemico e lesioni vascolari del SNC.

Quando la forma eterozigote (HbAS) non sviluppa emolisi, crisi dolorose o complicanze trombotiche, salvo possibili condizioni ipossiche (ad esempio, quando si scalano le montagne). Rabdomiolisi e morte improvvisa possono svilupparsi durante un periodo di sforzo fisico pronunciato. La violazione della capacità di concentrare l'urina (ipostenuria) è una tipica complicazione. Ematuria unilaterale (di natura sconosciuta e di solito del rene sinistro) può verificarsi in metà dei pazienti. A volte viene diagnosticata la necrosi papillare dei reni, ma è più caratteristica degli omozigoti.

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni successive si manifestano nel ritardo della crescita e dello sviluppo. Vi è anche una maggiore sensibilità alle infezioni, in particolare pneumococco e Salmonella (compresa l'osteomielite causata da Salmonella). Queste infezioni sono particolarmente tipiche della prima infanzia e possono essere fatali. Altre complicanze possono includere la necrosi avascolare della testa del femore, una violazione della funzione di concentrazione dei reni, insufficienza renale e fibrosi polmonare.

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Diagnostica anemia falciforme

I pazienti con una storia familiare, ma senza segni di malattia, sono controllati da una provetta rapida, che dipende dalla diversa solubilità di HbS.

I pazienti con sintomi o segni della malattia o delle sue complicanze (ad esempio, ritardo della crescita, dolori inspiegabili acuti in ossa, necrosi asettica della testa del femore) e neri affetti da anemia normocitica (in particolare in presenza di emolisi) che hanno bisogno di studi di laboratorio per l'anemia emolitica, l'elettroforesi dell'emoglobina e lo studio eritrociti per la presenza di a forma di falce. Il numero di globuli rossi è solitamente circa 2-3 milioni l con una proporzionale riduzione dell'emoglobina, normocytes solitamente definiti (mentre microciti suggeriscono la presenza di a-talassemia). Il sangue contiene spesso globuli rossi nucleati, reticolocitosi> 10%. I leucociti si arricchisce, spesso con uno spostamento a sinistra nel corso di una crisi o di un'infezione batterica. Il numero di piastrine è solitamente aumentato. Bilirubina sierica spesso superiore al normale (ad esempio, 34-68 mol / l), urina contiene urobilinogeno. Strisci colorati secchi possono contenere solo una piccola quantità di eritrociti falciformi (appuntiti o allungato a forma di mezzaluna). Criterio pathognomonic per tutti camber S-emoglobinopatie è goccia verniciata del sangue, che proteggono dalla disidratazione o trattata con il reagente conservazione (per esempio, sodio metabisolfito). La formazione di una malattia può anche essere causata da una diminuzione della tensione di O ₂. Tali condizioni assicurano la sigillatura di una goccia di sangue sotto un vetro di copertura con un gel d'olio.

Lo studio del midollo osseo, se necessario con diagnosi differenziale con altre anemia, dimostra iperplasia con prevalenza di normoblasti in caso di crisi o grave infezione, l'aplasia può essere determinata. La VES nel caso della sua misurazione al fine di escludere altre malattie (ad esempio, l'artrite reumatoide giovanile, causando dolore alle mani e ai piedi) è bassa. Un riscontro accidentale nella radiografia delle ossa potrebbe essere l'identificazione di un'espansione di spazi diplomatici nelle ossa del cranio con una struttura sotto forma di "raggi solari". Nelle ossa tubolari, assottigliamento dello strato corticale, densità irregolare e nuove formazioni ossee all'interno del canale midollare sono spesso rilevati.

La condizione omozigote si differenzia dalle altre emoglobinopatie a forma di falce rilevando solo l'HbS con una quantità variabile di HbF durante l'elettroforesi. La forma eterozigote è determinata dal rilevamento di più HbA che HbS durante l'elettroforesi. L'HbS deve essere differenziato da altre emoglobine che hanno un pattern simile di elettroforesi, rivelando la morfologia patognomonica dei globuli rossi. La diagnosi è importante per i successivi studi genetici. La sensibilità della diagnosi prenatale può essere notevolmente migliorata dalla tecnologia PCR.

Nei pazienti con anemia falciforme nel periodo di esacerbazione, accompagnata da dolore, febbre, sintomi di infezione, viene presa in considerazione la possibilità di crisi aplastica, vengono eseguiti studi di emoglobina e reticolociti. Nei pazienti con dolore toracico e difficoltà respiratorie, viene considerata la possibilità di una sindrome toracica acuta e di embolia polmonare; è necessario eseguire la radiografia polmonare e valutare l'ossigenazione arteriosa. L'ipossiemia o la presenza di infiltrati nella radiografia dei polmoni suggerisce l'insorgenza di una sindrome acuta "toracica" o di una polmonite. Con l'ipossiemia senza la presenza di infiltrati nei polmoni, si dovrebbe pensare all'embolia polmonare. Nei pazienti con febbre, infezione o sindrome toracica acuta, vengono effettuate colture e altri test diagnostici appropriati. Con ematuria inspiegata, anche se il paziente non è sospettato di avere anemia falciforme, dovrebbe essere considerata la possibilità di avere questa malattia.

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Trattamento anemia falciforme

Farmaci efficaci per il trattamento di anemia falciforme non c'è, splenectomia è anche inefficace. In caso di complicanze, viene eseguita una terapia sintomatica. Durante la crisi vengono prescritti analgesici, possibilmente oppioidi. La somministrazione endovenosa continua di morfina è un metodo efficace e sicuro; allo stesso tempo, dovrebbe essere evitata la nomina della meperidina. Mentre la disidratazione promuove lo sviluppo della malattia e può causare crisi, l'efficienza idratazione è anche poco chiaro. Tuttavia, il mantenimento di un normale volume intravascolare è la base per la terapia della malattia. Durante la crisi, il dolore e la febbre possono durare fino a 5 giorni.

L'indicazione per il ricovero è sospettata di avere un'infezione grave (inclusa quella sistemica), crisi aplastiche, sindrome acuta "toracica", dolore persistente o necessità di trasfusioni di sangue. I pazienti con sospetta infezione batterica grave o sindrome toracica acuta richiedono una prescrizione immediata di antibiotici ad ampio spettro.

Con l'anemia falciforme è indicata la terapia trasfusionale, ma nella maggior parte dei casi la sua efficacia è bassa. Tuttavia, la terapia trasfusionale a lungo termine è quello di prevenire il ripetersi di trombosi cerebrale, specialmente nei bambini di età inferiore ai 18 anni. Le trasfusioni sono anche mostrate con emoglobina inferiore a 50 g / l. Indicazioni speciali sono la necessità di ripristinare il volume di sangue (per esempio, in sequestro acuto nella milza), crisi aplastica, sindrome cardiopolmonare (, gittata cardiaca insufficiente per esempio, ipossia con PO ₂ <65 mm Hg. V.), Prima dell'intervento, priapismo, pericolo di vita condizioni che possono essere migliorate aumentando l'ossigenazione dei tessuti (ad esempio, sepsi, infezioni gravi, sindrome toracica acuta, ictus, ischemia d'organo acuta). La terapia Trasnfuzionnaya è inefficace nella crisi dolorose semplici, ma può interrompere il ciclo all'inizio della stretta di una crisi dolorosa. Le trasfusioni possono essere mostrate durante la gravidanza.

Trasfusione con sostituzione parziale generalmente più preferito di trasfusioni convenzionali, se v'è la necessità di lunghe trasfusioni multiple. Le trasfusioni di sostituzione parziale riducono al minimo l'accumulo di ferro o aumentano la viscosità del sangue. Sono eseguiti negli adulti come segue: 500 ml exfusion prodotti da salasso infuziruya 300 ml di soluzione salina fisiologica, 500 ml della seguente eksfuziruyut di flebotomia e poi infuse da 4 a 5 dosi RBC. L'ematocrito deve essere mantenuto a meno del 46% e l'HbS inferiore al 60%.

Con il trattamento a lungo termine, è necessaria la vaccinazione contro le infezioni da pneumococco, Haemophilus influenzae e meningococco, la diagnosi precoce e il trattamento di gravi infezioni batteriche; somministrazione preventiva di antibiotici, compresa la profilassi a lungo termine con farmaci penicillinici dall'età di 4 mesi a 6 anni, che riduce la mortalità, specialmente durante l'infanzia.

Spesso prescrivono acido folico 1 mg / giorno all'interno. Idrossiurea aumenta il livello di emoglobina fetale, riducendo così la bombatura, riduce la frequenza delle crisi dolorose (50%) e riduce l'incidenza della sindrome acuta "toracica" e la necessità di trasfusioni. La dose di idrossiurea varia ed è selezionata per aumentare il livello di HbF. L'idrossiurea può essere più efficace in combinazione con l'eritropoietina (ad es. 40.000-60.000 unità a settimana).

Con l'aiuto del trapianto di cellule staminali, un piccolo numero di pazienti può essere curato, ma con questo metodo di trattamento la letalità è del 5-10%, pertanto questo metodo non ha trovato ampia applicazione. La terapia genica può avere buone prospettive.

Previsione

L'aspettativa di vita media dei pazienti omozigoti supera stabilmente i 50 anni. Le cause più frequenti di morte sono la sindrome acuta "toracica", le infezioni intercorrenti, l'embolia polmonare, gli attacchi cardiaci degli organi vitali e l'insufficienza renale.

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