Angiografia del cervello e del midollo spinale

L'angiografia è un metodo per esaminare il sistema vascolare del cervello e del midollo spinale mediante l'iniezione di un mezzo di contrasto nelle arterie che irrorano il cervello. Fu proposta per la prima volta da Monitz nel 1927, ma il suo utilizzo diffuso nella pratica clinica iniziò solo negli anni '40.

Il miglioramento delle apparecchiature radiologiche, la creazione di sistemi di cateteri intravascolari, la comparsa di radiografie chirurgiche e di nuovi mezzi di contrasto radiologici hanno permesso di passare al contrasto isolato dei bacini prima delle arterie principali e poi di quelle intracraniche. È diventato possibile eseguire l'angiografia selettiva, un metodo in cui un catetere, dopo la puntura e la cateterizzazione di una grande arteria (solitamente la femorale), viene inserito sotto controllo radiografico fluoroscopico in un determinato bacino vascolare del cervello (angiografia selettiva) o in un vaso separato (angiografia superselettiva), dopodiché un mezzo di contrasto viene iniettato intra-arterioso con riprese seriali del cranio nella proiezione corrispondente. I moderni impianti angiografici sono sistemi televisivi in cui la registrazione del fascio di raggi X viene eseguita utilizzando un convertitore elettro-ottico e una telecamera o un sistema di carica-posizione. I segnali video registrati vengono digitalizzati ad alta risoluzione e il computer esegue l'elaborazione matematica dell'intera serie di immagini digitali, sottraendo da ciascuna immagine seriale la cosiddetta maschera, ovvero la prima immagine della serie, ottenuta prima dell'introduzione del mezzo di contrasto. Dopo la sottrazione della "maschera", sulle immagini rimangono solo i contorni dei vasi riempiti dal mezzo di contrasto durante il suo passaggio attraverso il sistema vascolare. Le strutture ossee sono praticamente invisibili. Questo metodo è chiamato "angiografia a sottrazione digitale".

Attualmente, l'angiografia cerebrale viene utilizzata principalmente quando si sospetta un aneurisma arterioso o artero-venoso dei vasi cerebrali, come metodo di diagnosi preoperatoria e monitoraggio postoperatorio, nonché per determinare la presenza di trombosi o stenosi dei principali vasi del collo. L'uso dell'angiografia cerebrale per determinare le fonti di apporto ematico e i rapporti con le grandi arterie di vari tumori cerebrali, principalmente quelli localizzati alla base del cranio, è ancora importante, consentendo la pianificazione dell'accesso chirurgico e del volume da rimuovere (meningiomi, adenomi ipofisari, ecc.). Le indicazioni per l'angiografia a sottrazione digitale includono la pianificazione della radioterapia per piccole malformazioni artero-venose.

Nuove possibilità nella visualizzazione delle patologie vascolari del sistema nervoso centrale si sono aperte con l'introduzione dei metodi di ricostruzione 3D nella pratica clinica. È diventato possibile combinare l'angiografia ad alta risoluzione con la costruzione di modelli tridimensionali dei vasi cerebrali.

Il metodo dell'angiografia a sottrazione digitale è alla base dei metodi endovascolari interventistici per il trattamento delle malattie vascolari del cervello e del midollo spinale, che in neurochirurgia sono considerati minimamente invasivi. Questa direzione è attualmente considerata una specializzazione a sé stante: la neuroradiologia interventistica.

L'angiografia spinale viene utilizzata per esaminare i vasi che irrorano il midollo spinale. La tecnica utilizzata è simile all'angiografia cerebrale. Attraverso un catetere nell'arteria femorale, viene eseguita la cateterizzazione dell'arteria nel cui bacino si sospetta una patologia vascolare (solitamente, si tratta di arterie intercostali). L'angiografia spinale selettiva è il metodo principale per la diagnosi delle malformazioni artero-venose del midollo spinale, che consente di identificare sia i vasi afferenti che quelli efferenti delle malformazioni. Meno frequentemente, viene utilizzata per determinare l'apporto ematico di alcuni tipi di tumori della colonna vertebrale e del midollo spinale, come emangiomi ed emangioblastomi. La cateterizzazione dei vasi che irrorano il midollo spinale e la colonna vertebrale consente non solo di identificare la patologia vascolare, ma anche di eseguire contemporaneamente l'embolizzazione delle malformazioni artero-venose e dei grandi vasi coinvolti nell'irrorazione ematica del tumore.

Nella moderna pratica neuroradiologica, i metodi con contrasto positivo degli spazi subaracnoidei e del sistema ventricolare cerebrale sono ancora conservati. Attualmente, il contrasto del liquido cerebrospinale nelle strutture cerebrali viene utilizzato con l'ausilio di mezzi di contrasto radiologici a base di iodio. Dalla comparsa del primo mezzo di contrasto nel 1925, il lavoro per ridurre la tossicità di tali sostanze non si è mai fermato.

La ventricolografia con agenti radiopachi non ionici è una metodica diagnostica invasiva, oggi utilizzata estremamente raramente e per indicazioni cliniche rigorose. Il metodo prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità dei ventricoli laterali, pungendo, di norma, uno dei corni anteriori. Le indicazioni per questo studio includono la valutazione della pervietà delle aperture interventricolari, dello stato dell'acquedotto cerebrale, del terzo e quarto ventricolo, principalmente in caso di malformazioni congenite complesse degli spazi liquorali e dell'encefalo stesso. Come variante della metodica, si distingue la cistografia (l'introduzione di mezzi di contrasto nella cavità di una cisti intracranica, meno frequentemente in una cisti craniofaringioma, per determinarne la relazione con gli spazi liquorali cerebrali). In un moderno ospedale neurochirurgico dotato di TC, viene spesso utilizzata una combinazione di puntura del ventricolo laterale con l'introduzione di un mezzo di contrasto e le capacità TC: la ventricolografia TC.

La mielografia è un metodo per esaminare il sistema del liquido cerebrospinale del midollo spinale. Viene eseguita pungendo lo spazio subaracnoideo del midollo spinale e introducendovi un mezzo di contrasto idrosolubile. Il metodo è classificato come invasivo e non viene utilizzato in ambito ambulatoriale. Si distingue tra mielografia discendente, in cui la puntura degli spazi subaracnoidei viene eseguita a livello della grande cisterna occipitale (attualmente quasi mai utilizzata), e mielografia ascendente, in cui la puntura viene eseguita a livello della regione lombare inferiore. Questo metodo era ampiamente utilizzato in precedenza, ma con l'avvento della risonanza magnetica (RM), è stato praticamente eliminato dalla pratica quotidiana. Nelle condizioni moderne, viene utilizzata principalmente per determinare il grado di compressione degli spazi subaracnoidei del midollo spinale nelle ernie discali complesse, nella diagnosi di alterazioni infiammatorie delle membrane del midollo spinale (aracnoidite), nel periodo postoperatorio, per risolvere il problema della pervietà degli spazi subaracnoidei in caso di recidiva di un'ernia del disco o di un tumore, e per la diagnosi di processi cicatriziali adesi postoperatori. L'indicazione alla mielografia rimane il sospetto di una malformazione degli spazi liquorali del midollo spinale (meningocele). In presenza di TC, la mielografia, di norma, rappresenta solo la fase primaria per un'ulteriore mielografia TC o la sua variante, la cisternografia TC (per la visualizzazione di fistole liquorali nella cavità cranica).

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