Antibiotici per lo streptoderma nei bambini: quando sono necessari?

Lo streptoderma nei bambini corrisponde clinicamente all'impetigine, un'infezione batterica superficiale della pelle più comune nei bambini in età prescolare. I patogeni più comuni sono Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. La forma non bollosa è spesso causata da entrambi i microrganismi, mentre la forma bollosa è più spesso associata a Staphylococcus aureus. La corretta identificazione del quadro clinico determina la scelta tra terapia topica e antibiotici orali. [1]

Le attuali linee guida per bambini e adolescenti offrono una strategia graduale. Per lesioni localizzate non bollose in bambini clinicamente stabili, la prima opzione è una crema al perossido di idrogeno all'1% per 5 giorni. Se gli antisettici sono controindicati, inefficaci o le lesioni sono localizzate intorno agli occhi, si utilizza un breve ciclo di antibiotici topici. Per lesioni diffuse, lesioni bollose o sintomi sistemici, viene prescritto un breve ciclo di antibiotici orali. [2]

La combinazione di antibiotici topici e orali per lo stesso episodio non è raccomandata, poiché non migliora l'efficacia e aumenta il rischio di selezionare ceppi resistenti. Se non si osserva alcun miglioramento dopo il completamento del ciclo, viene eseguita una rivalutazione, viene eseguito un tampone per i test microbiologici, se necessario, e il regime viene adattato, se possibile, a un farmaco più specifico. Questo approccio riduce il rischio di un uso non necessario di antibiotici. [3]

Brevi cicli di 5 giorni sono considerati sufficienti per la maggior parte dei bambini e possono essere estesi a 7 giorni in base alla valutazione clinica della gravità e del numero di lesioni. Questa durata è coerente con i principi di uso prudente degli antibiotici ed è supportata da linee guida cliniche e pubblicazioni di revisione. [4]

Come scegliere una strategia di trattamento per un bambino

La strategia di trattamento iniziale si basa sul tipo di malattia, sulla prevalenza delle lesioni e sulle condizioni generali del bambino. Per i casi localizzati non bollosi nei bambini senza segni di reazione sistemica, è accettabile iniziare con un antisettico a base di perossido di idrogeno all'1% per 5 giorni, che consente una riduzione dell'uso di antibiotici. Se il paziente è intollerante all'antisettico, se la lesione è localizzata intorno agli occhi o se non vi è risposta, viene prescritto un breve ciclo di antibiotici topici. [5]

Per la forma non bollosa diffusa e considerando la facilità di applicazione su ampie aree, si utilizza un breve ciclo di antibiotico topico o orale. La scelta viene discussa con i genitori, tenendo conto della praticità di applicazione, del sapore delle sospensioni, del rischio di effetti collaterali e del precedente uso di antibiotici topici, poiché la resistenza ad essi si sviluppa più rapidamente con cicli ripetuti. [6]

Le forme bollose, i sintomi sistemici, l'immunodeficienza o un alto rischio di complicanze richiedono un antibiotico orale con attività contro Staphylococcus aureus. Se viene confermata un'eziologia streptococcica, è consentita la de-escalation a farmaci più specifici. La decisione sulla selezione della classe si basa sui dati di resistenza locale. [7]

Revisioni sistematiche dimostrano che per lesioni limitate nei bambini, gli antibiotici topici forniscono una guarigione clinica più spesso del placebo e sono paragonabili o superiori alla terapia sistemica in termini di efficacia e tollerabilità. Ciò giustifica la preferenza per la terapia topica per le lesioni localizzate e la terapia orale per le lesioni estese e la variante bollosa. [8]

Tabella 1. Scelta rapida delle tattiche per l'impetigine in un bambino

Situazione clinica	Prima riga	Alternativa	Commenti
Forma localizzata non bollosa, il bambino è clinicamente stabile	Crema al perossido di idrogeno all'1%, 2-3 volte al giorno, 5 giorni	Antibiotico locale se l'antisettico è intollerante, intorno agli occhi o se inefficace	Aiuta a ridurre il consumo complessivo di antibiotici
Una forma comune non bollosa senza reazione sistemica	Breve ciclo di antibiotico topico o orale, 5 giorni	Estensione fino a 7 giorni in base alla valutazione clinica	Considerare la facilità di applicazione su ampie aree
Forma bollosa e/o sintomi sistemici, alto rischio di complicanze	Antibiotico orale con attività contro Staphylococcus aureus, 5 giorni	Estensione fino a 7 giorni in base alla valutazione clinica	Non è necessaria una terapia topica e orale concomitante.

Terapia locale nei bambini: antisettici e antibiotici

La crema al perossido di idrogeno all'1% è il trattamento iniziale raccomandato per le lesioni localizzate nei bambini senza fattori di rischio. La crema viene applicata 2-3 volte al giorno per 5 giorni. Questo approccio riduce la necessità di antibiotici e abbassa la pressione di resistenza. Se si verifica irritazione cutanea, la crema è inefficace o le lesioni sono localizzate intorno agli occhi, viene utilizzato un antibiotico topico. [9]

I principali antibiotici topici per i bambini includono l'acido fusidico al 2% e la mupirocina al 2%. Entrambi gli agenti vengono in genere applicati tre volte al giorno per cinque giorni e si sono dimostrati efficaci rispetto al placebo. Se è presente o sospetta una resistenza all'acido fusidico, è preferibile la mupirocina. Cicli ripetuti e prolungati aumentano il rischio di resistenza e dovrebbero essere evitati quando possibile. [10]

L'ozenoxazina all'1% è un moderno antibiotico topico approvato per il trattamento dell'impetigine nei pazienti di età pari o superiore a 2 mesi. L'applicazione prevede uno strato sottile due volte al giorno per 5 giorni; per i bambini di età inferiore ai 12 anni, la superficie trattata è limitata. Il farmaco ha dimostrato efficacia e buona tollerabilità negli studi clinici condotti su bambini e adulti. La disponibilità varia a seconda del Paese. [11]

La retapamulina all'1% è approvata per i bambini dai 9 mesi in su e viene applicata due volte al giorno per 5 giorni. Negli studi, si è dimostrata efficace quanto l'acido fusidico e superiore al placebo. La scelta tra i trattamenti topici si basa sulla disponibilità del farmaco, sul costo, sulla resistenza locale e sulla praticità per la famiglia. [12]

Tabella 2. Farmaci locali per bambini: regimi e caratteristiche

Preparazione	Modalità e durata dell'applicazione	Limitazioni di età	Note
Crema al perossido di idrogeno all'1%	2-3 volte al giorno, 5 giorni	Fin dall'infanzia, secondo la valutazione clinica	Prima linea per lesioni localizzate
Acido fusidico 2%	3 volte al giorno, 5 giorni	Secondo le istruzioni per un prodotto specifico	Considerare la stabilità locale
Mupirocina 2%	3 volte al giorno, 5 giorni	Le licenze con età inferiore variano a seconda del prodotto.	Preferito quando si sospetta la resistenza all'acido fusidico
Ozenoxazina 1%	2 volte al giorno, 5 giorni	Da 2 mesi	Limitare l'area di trattamento per i bambini più piccoli
Retapamulina 1%	2 volte al giorno, 5 giorni	Dai 9 mesi	Efficace per lesioni localizzate

Antibiotici orali nei bambini: quando e quali dosi

In caso di eruzioni cutanee diffuse, lesioni bollose, sintomi sistemici o un elevato rischio di complicanze, è indicato un breve ciclo di terapia orale. La flucloxacillina è utilizzata come trattamento di prima linea per i bambini in molti protocolli, mentre la claritromicina o, in determinate situazioni, l'eritromicina vengono utilizzate in caso di vera allergia alla penicillina. La durata del ciclo è in genere di 5 giorni, con possibile estensione a 7 giorni in base alla valutazione clinica. [13]

Per la selezione empirica, è importante coprire lo Staphylococcus aureus nelle forme bollose e nelle lesioni estese. Se viene confermata un'eziologia streptococcica, è appropriato passare a un farmaco più specifico. Se si sospetta la presenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente, il regime terapeutico viene selezionato in base alle raccomandazioni locali e dopo aver consultato un microbiologo. [14]

Di seguito sono riportate le linee guida sul dosaggio di flucloxacillina e claritromicina specifiche per età, adattate per uso pediatrico. Il dosaggio effettivo deve essere basato sul peso corporeo e sulla forma farmaceutica, nonché sulle istruzioni per il farmaco specifico. In caso di difficoltà a deglutire le capsule, è importante verificare la disponibilità della forma liquida presso la farmacia locale. [15]

L'uso concomitante di antibiotici topici e orali per lo stesso scopo dovrebbe essere evitato, poiché ciò non aumenta le possibilità di guarigione ma aumenta il rischio di resistenza. Se il regime iniziale è inefficace, sono necessari una rivalutazione della diagnosi, un Pap test della lesione e un aggiustamento della terapia in base ai risultati. [16]

Tabella 3. Antibiotici orali nei bambini: linee guida sul dosaggio specifico per età e ciclo terapeutico

Età	Flucloxacillina, 4 volte al giorno	Claritromicina per la vera allergia alla penicillina	Durata del corso
1 mese-1 anno	62,5-125 mg 4 volte al giorno	Dosi per fasce di peso e di età	5 giorni, estendibili a 7 giorni in base alla valutazione clinica
2-9 anni	125-250 mg 4 volte al giorno	Dosi per fasce di peso e di età	5 giorni
10-17 anni	250-500 mg 4 volte al giorno	250 mg 2 volte al giorno, nei casi gravi 500 mg 2 volte al giorno	5 giorni
Gravidanza adolescenziale	Eritromicina in base all'età e al peso corporeo	Si preferisce l'eritromicina	5 giorni

Sicurezza, controllo e quando sono necessari i test

Nei bambini con un quadro clinico tipico, non sono richiesti pap test di routine. I test microbiologici vengono prescritti se non si osserva alcun miglioramento dopo il completamento di un ciclo di trattamento, se le ricadute sono frequenti, se si sospetta la presenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente o nei pazienti immunocompromessi. I risultati vengono utilizzati per passare a un regime terapeutico più ristretto, riducendo il rischio di effetti collaterali e resistenza. [17]

I cicli sono brevi. Per la maggior parte dei bambini, 5 giorni sono sufficienti, ma nei casi gravi, il ciclo può essere esteso a 7 giorni a discrezione del medico. Questo regime è coerente con i principi dell'uso razionale degli antibiotici ed è supportato da linee guida specialistiche per la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli. [18]

Le reazioni avverse dipendono dalla classe di farmaci e includono irritazione cutanea con trattamento topico e sintomi gastrointestinali con terapia orale. Per le vere allergie alla penicillina, i macrolidi vengono utilizzati secondo intervalli di dosaggio appropriati all'età, tenendo conto delle potenziali interazioni. Sono importanti la corretta tecnica di applicazione degli agenti topici e l'aderenza alla frequenza di dosaggio raccomandata per i farmaci orali. [19]

È importante ricordare che la resistenza agli antibiotici topici si sviluppa più rapidamente con l'uso ripetuto e prolungato. Pertanto, per le lesioni localizzate, è meglio iniziare con un antisettico e passare agli antibiotici topici solo quando indicato. Ciò riduce il rischio di recidiva, aumenta le possibilità di guarigione entro il primo ciclo e mantiene l'efficacia dei farmaci. [20]

Tabella 4. Quando effettuare una diffamazione e rivedere le tattiche

Situazione	Prossimi passi
Nessun miglioramento dopo 5-7 giorni di trattamento	Revisione della diagnosi, striscio dalla lesione, cambio di schema
ricadute frequenti	Striscio della lesione, se necessario, sanificazione del mezzo secondo il protocollo locale
Sospetto Staphylococcus aureus resistente alla meticillina	Consulenza con un microbiologo, selezione di farmaci alternativi
La presenza di immunodeficienza	Abbassare la soglia per la microbiologia e l'invio a uno specialista

Ritorno al gruppo dei bambini e prevenzione della diffusione

Gli antibiotici riducono la contagiosità e accelerano la guarigione. I bambini possono solitamente tornare alla comunità 12 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica, a condizione che le lesioni siano coperte con bende, o 48 ore dopo, a seconda delle normative del sistema sanitario locale. Gli intervalli specifici variano a seconda del paese e dell'organizzazione, quindi si prega di fare riferimento alle linee guida vigenti nella propria giurisdizione. [21]

A casa, durante i primi giorni di trattamento, si raccomanda di cambiare quotidianamente asciugamani, federe e vestiti del bambino, di lavarli ad alte temperature ed evitare di condividere articoli per l'igiene personale. Il bambino deve essere informato che grattarsi e stuzzicare le croste prolunga la malattia e aumenta il rischio di infettare gli altri. È importante che i genitori assicurino la corretta applicazione dei farmaci e la copertura delle lesioni con bende. [22]

Se si manifestano segni di peggioramento dell'infezione – aumento del dolore e del gonfiore intorno alle lesioni, febbre o sviluppo di eritema doloroso – è necessaria una valutazione di persona per un'infezione cutanea più profonda. Nei neonati con la forma bollosa, è indicato il tempestivo invio a uno specialista. Nelle epidemie di gruppo, brevi cicli di antibiotici possono aiutare a ridurre la trasmissione più rapidamente, ma le decisioni organizzative vengono prese in base alle normative locali. [23]

L'uso prudente e attento degli antibiotici è fondamentale per mantenere bassa la resistenza. Cicli brevi, evitare combinazioni non necessarie, passare a un farmaco specifico dopo aver ricevuto il risultato del Pap test e iniziare con un antisettico per le infezioni localizzate sono pratiche che mantengono l'efficacia del trattamento per gli anni a venire. [24]

Tabella 5. Quando un bambino può tornare nel gruppo

Fonte	Condizioni di ammissione
Raccomandazioni specializzate per gruppi a rischio e istituzioni educative	12 ore dopo l'inizio del trattamento antibiotico, a condizione che le lesioni siano coperte con una benda o all'intervallo locale stabilito
Servizi sanitari nazionali di diversi paesi	48 ore dopo l'inizio del trattamento o dopo l'asciugatura delle croste, secondo le normative vigenti

Diagrammi pratici: tutto in una pagina per i genitori

Per lesioni localizzate non bollose in un bambino clinicamente stabile, il trattamento inizia con una crema al perossido di idrogeno all'1% 2-3 volte al giorno per 5 giorni. In caso di intolleranza, lesioni localizzate intorno agli occhi o assenza di risposta, si utilizza un antibiotico topico per 5 giorni. Per lesioni estese, lesioni bollose e/o sintomi sistemici, si prescrive un antibiotico orale per 5 giorni, con possibile estensione a 7 giorni a discrezione del medico. [25]

Antibiotici topici per bambini: acido fusidico al 2% e mupirocina al 2% vengono applicati 3 volte al giorno per 5 giorni. Ozenoxazina all'1% viene applicata 2 volte al giorno per 5 giorni nei bambini di 2 mesi e più, e retapamulina all'1% viene applicata 2 volte al giorno per 5 giorni nei bambini di 9 mesi e più. La scelta si basa sulla disponibilità, sul costo, sull'età e sui dati di resistenza locale. [26]

Antibiotici orali per bambini: flucloxacillina secondo intervalli di dosaggio appropriati all'età per 5 giorni. In caso di vera allergia alla penicillina, la claritromicina viene utilizzata in base all'età e al peso corporeo, mentre l'eritromicina è preferita nelle adolescenti in gravidanza. Se si sospetta la presenza di Staphylococcus aureus meticillino-resistente, il regime terapeutico viene selezionato individualmente secondo i protocolli locali dopo aver consultato un microbiologo. [27]

Se non si osserva alcun miglioramento entro 5-7 giorni, è necessario rivalutare la diagnosi, effettuare uno striscio della lesione e modificare il regime terapeutico. In caso di ricadute frequenti, si considera lo stato di portatore e si inizia il trattamento secondo i protocolli locali. In caso di focolai in gruppi di bambini, è necessario seguire le regole del sistema sanitario specifico. [28]

Tabella 6. Lista di controllo della famiglia per 7 giorni

Giorno del trattamento	Cosa fare a casa
Giorno 1	Iniziare il regime prescritto, coprire le lesioni con una benda, spiegare al bambino il divieto di grattarsi
Giorno 2	Cambiare la biancheria da letto e da bagno, assicurarsi che la frequenza di applicazione e/o ricezione sia rispettata
Giorno 3	Valutare la riduzione di essudazioni e croste, continuare a lavarsi le mani e non condividere gli articoli per l'igiene personale.
Giorno 4	Verificare la tollerabilità; in caso di irritazione cutanea, discutere con il medico la possibilità di sostituirlo.
Giorno 5	Completare il ciclo, valutare i risultati; se sono presenti lesioni residue, discutere l'estensione del ciclo a 7 giorni.
Giorno 6-7	Se non si notano miglioramenti, contattare il medico e sottoporsi a un Pap test per accertamenti microbiologici.

Tabella 7. Segnali di avvertimento e azioni sensate

Cartello	Cosa fare
Rapido aumento del dolore, gonfiore e arrossamento intorno alle lesioni	Consultare immediatamente un medico per escludere un'infezione profonda.
Febbre, letargia, rifiuto di bere	Valutazione di persona, possibile cambio di tattica
Diffusione dei focolai su ampie aree durante la terapia	Revisione della diagnosi, striscio, passaggio a un regime orale
Forma bollosa in un neonato	Invio tempestivo a uno specialista

Breve conclusione

Nei bambini con impetigine non bollosa localizzata, è ragionevole iniziare con una crema al perossido di idrogeno all'1% per 5 giorni. Se un antisettico è controindicato, inefficace o interessa la zona perioculare, si deve usare un antibiotico topico per 5 giorni. Per lesioni diffuse, forme bollose o sintomi sistemici, si prescrive un antibiotico orale per 5 giorni, eventualmente esteso a 7 giorni in base alla valutazione clinica. Non è raccomandata la combinazione di antibiotici topici e orali per lo stesso scopo; se non si osserva alcun miglioramento dopo un ciclo, è necessario ripetere la valutazione e lo striscio. Il ritorno al lavoro è solitamente possibile 12-48 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica se le lesioni si sono chiuse, secondo le linee guida locali. [29]