Artrite reumatoide: diagnosi

Attualmente la diagnosi dell'artrite reumatoide si basa su criteri di classificazione (1987).

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Nei pazienti anziani e quando vengono identificati fattori di rischio per lo sviluppo di patologie cardiovascolari in pazienti di qualsiasi età, si consiglia di consultare un cardiologo.

In caso di malattie intercorrenti e complicazioni della malattia o del trattamento (infezioni, diabete, patologie renali con necessità di biopsie, ecc.) è necessaria una consulenza con uno specialista in malattie infettive, un chirurgo purulento, un endocrinologo, un nefrologo, un otorinolaringoiatra e altri specialisti.

Se si sospetta lo sviluppo di manifestazioni sistemiche dell'AR che richiedono una verifica (sclerite, manifestazioni neurologiche, danni polmonari), è indicata una consulenza con un oculista, un neurologo o uno pneumologo.

Si invita un chirurgo ortopedico a pianificare protesi o altri tipi di interventi chirurgici.

Criteri diagnostici per l'artrite reumatoide

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Rigidità mattutina

Rigidità mattutina nelle articolazioni o nelle zone periarticolari che dura almeno 1 ora fino al massimo miglioramento (per 6 settimane o più)

Artrite di tre o più aree articolari

Gonfiore o versamento dei tessuti molli (ma non escrescenze ossee) determinato da un medico in tre o più dei seguenti 14 siti: interfalangea prossimale, metacarpofalangea, polso, gomito, ginocchio, caviglia, articolazioni metatarsofalangee (per 6 settimane o più)

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Artrite delle articolazioni delle mani

Gonfiore nella zona delle articolazioni interfalangee prossimali, metacarpofalangee o del polso (per 6 settimane o più)

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Lesione simmetrica

Danni simultanei (su entrambi i lati) alle stesse aree articolari delle 14 articolazioni nominate (interfalangea prossimale, metacarpofalangea, polso, gomito, ginocchio, caviglia, articolazioni metatarsofalangee) (per 6 settimane o più)

Noduli reumatoidi

Noduli sottocutanei localizzati su prominenze ossee, superfici estensorie degli arti o aree periarticolari, a discrezione del medico

Fattore reumatoide

Livello elevato di RF nel siero sanguigno (determinato con qualsiasi metodo che fornisca un risultato positivo in non più del 5% delle persone sane)

Cambiamenti radiografici

Cambiamenti caratteristici dell'artrite reumatoide nelle radiografie delle mani e dei polsi in proiezione AP, tra cui erosioni ossee o decalcificazione significativa delle ossa nelle articolazioni colpite o nelle aree periarticolari (i cambiamenti isolati caratteristici dell'osteoartrite non vengono presi in considerazione)

Un paziente viene diagnosticato con artrite reumatoide se sono presenti almeno 4 dei 7 criteri sopra elencati; è importante sottolineare che i primi 4 criteri devono essere presenti per almeno 6 settimane.

Questi criteri sono stati sviluppati per studi epidemiologici e clinici. Pertanto, mancano di sensibilità e specificità e non possono essere utilizzati per la diagnosi precoce dell'artrite reumatoide.

È importante notare che 5 dei 7 criteri sono clinici e vengono identificati durante la visita del paziente. Allo stesso tempo, è evidente la necessità di un approccio oggettivo: il gonfiore deve essere evidente e deve essere valutato da un medico, mentre le indicazioni anamnestiche e i reclami di dolore del paziente non sono chiaramente sufficienti.

Diagnosi precoce dell'artrite reumatoide

Lo sviluppo di un processo immunopatologico subclinico si verifica molti mesi (o anni) prima della comparsa dei segni evidenti della malattia. Secondo la biopsia della membrana sinoviale, i segni di sinovite cronica vengono rilevati all'inizio della malattia non solo nelle articolazioni infiammate, ma anche in quelle "normali". Nelle persone "condizionatamente" sane che successivamente sviluppano artrite reumatoide, vengono rilevati vari disturbi immunologici caratteristici dell'AR (aumento dei livelli di fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP, PCR) molto prima della comparsa dei primi sintomi clinici della malattia.

In 2/3 dei pazienti, le alterazioni strutturali (erosioni) si verificano molto rapidamente, già entro i primi due anni dall'esordio della malattia. È stato dimostrato che prevenire il danno strutturale all'esordio dell'AR aiuta a mantenere l'attività funzionale dei pazienti a lungo termine. Tuttavia, il periodo di tempo in cui la terapia con DMARD può rallentare efficacemente la progressione della lesione (la cosiddetta "finestra di opportunità") è molto breve e talvolta si attesta su pochi mesi dall'esordio della malattia.

È ovvio che l'artrite reumatoide è un esempio lampante di una malattia in cui la prognosi a lungo termine dipende in larga misura dalla precocità della diagnosi corretta e dall'inizio tempestivo della farmacoterapia attiva. In questo senso, l'AR assomiglia in una certa misura a malattie come il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa. Tuttavia, se la diagnosi precoce di ipertensione arteriosa e diabete mellito nella stragrande maggioranza dei casi non presenta alcuna difficoltà, poiché si basa sulla valutazione di manifestazioni cliniche ben note ai medici di medicina generale e sull'utilizzo di metodi di laboratorio e strumentali disponibili, la diagnosi di artrite reumatoide all'esordio della malattia è un compito molto più difficile (a volte irrisolvibile). Ciò è dovuto a una serie di circostanze oggettive e soggettive. In primo luogo, i sintomi dell'AR precoce sono spesso aspecifici, possono essere osservati in una gamma estremamente ampia di malattie sia reumatiche che non reumatiche, e i criteri di classificazione generalmente accettati per un'AR affidabile non sono adatti alla diagnosi precoce. In secondo luogo, per stabilire una diagnosi di questo tipo sono necessarie conoscenze e competenze specifiche nella valutazione dei segni clinici e radiologici del danno, nonché la capacità di interpretare i test di laboratorio (immunologici), con cui i medici di base hanno poca familiarità.

Pertanto, uno dei motivi della prognosi sfavorevole nell'AR è il lungo periodo di tempo che intercorre tra l'esordio della malattia e l'ammissione del paziente all'osservazione del reumatologo. È ovvio che un fattore importante che contribuisce al miglioramento della prognosi nei pazienti con artrite reumatoide è la diagnosi attiva di questa malattia in fase ambulatoriale da parte dei medici di medicina generale.

Un gruppo di reumatologi europei e americani (sotto l'egida della European League Against Rheumatism) ha sviluppato un algoritmo che consente un'individuazione più attiva dei pazienti con AR in fase iniziale in fase ambulatoriale. La durata della rigidità mattutina (oltre 10 minuti) viene considerata un segno diagnostico di AR in fase iniziale (nonché un indicatore di attività di malattia) e, durante la visita, viene eseguito il "test di compressione laterale" delle articolazioni metacarpo-falangee e metatarso-falangee. Risultati positivi riflettono la presenza di infiammazione articolare. Nonostante la rapida progressione della lesione sia più probabile in presenza di alti titoli di fattore reumatoide, un aumento della VES e dei livelli di PCR, è opportuno ricordare che questi indicatori sono spesso normali in una fase iniziale della malattia. A questo proposito, risultati negativi degli esami di laboratorio non escludono la diagnosi di artrite reumatoide e, pertanto, suggeriscono la necessità di indirizzare i pazienti a un consulto con un reumatologo.

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Anamnesi

Nella raccolta dell'anamnesi è necessario chiarire le seguenti informazioni.

• Durata dei sintomi.
• Durata della rigidità mattutina (per l'AR, è tipica una durata di 1 ora o più; nelle fasi iniziali della malattia, 30 minuti o più).
• Presenza di un ritmo giornaliero di dolori articolari con un caratteristico aumento nelle prime ore del mattino.
• Persistenza dei segni di danno (6 settimane o più).
• Inoltre, è importante raccogliere informazioni su patologie concomitanti, trattamenti pregressi e cattive abitudini (fumo, abuso di alcol, ecc.). Questi dati possono influenzare la scelta del metodo di trattamento per l'artrite reumatoide e la prognosi a lungo termine.

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Esame fisico

Durante un esame fisico delle articolazioni, è necessario valutare i seguenti parametri.

• Segni di infiammazione (gonfiore, deformità da versamento, ipertermia locale della pelle).
• Dolore alla palpazione e al movimento.
• Gamma di movimento.
• La comparsa di deformazioni persistenti dovute a proliferazione tissutale, sublussazioni, contratture.

Diagnosi di laboratorio dell'artrite reumatoide

Obiettivi della ricerca di laboratorio.

• Conferma della diagnosi.
• Esclusione di altre malattie.
• Valutazione dell'attività della malattia.
• Valutazione delle previsioni.
• Valutazione dell'efficacia del trattamento.
• Identificazione delle complicazioni della malattia.

Modifiche nei parametri di laboratorio rilevate nell'artrite reumatoide.

• Anemia (livello di emoglobina inferiore a 130 g/l negli uomini e 120 g/l nelle donne). Un indicatore di attività della malattia. L'anemia viene rilevata nel 30-50% dei casi. Si può verificare qualsiasi forma di anemia, ma il più delle volte si tratta di anemia da infiammazione cronica e, meno frequentemente, di anemia sideropenica. Se viene rilevata questa condizione, è necessario escludere un'emorragia gastrointestinale.
• Livelli elevati di VES e PCR. Criterio per la diagnosi differenziale tra artrite reumatoide e malattie articolari non infiammatorie. Permette di valutare l'attività dell'infiammazione, l'efficacia del trattamento, la gravità della malattia e il rischio di progressione della degenerazione.
• Ipoalbuminemia. Spesso causata dalla nefrotossicità dei farmaci usati per trattare l'artrite reumatoide.
• Aumento dei livelli di creatinina. Causato dalla nefrotossicità dei farmaci usati per trattare l'artrite reumatoide.
• Leucocitosi (trombocitosi, eosinofilia). Un indicatore di AR grave, spesso con manifestazioni extra-articolari (sistemiche). Si osserva una combinazione con un elevato livello di fattore reumatoide. Considerata un'indicazione per la prescrizione di un GC. Se questa condizione viene rilevata, è necessario escludere lo sviluppo di un processo infettivo.
• Neutropenia. Un segno dello sviluppo della sindrome di Felty.
• Aumento dei livelli degli enzimi epatici. Un indicatore dell'attività della malattia. La variazione può anche essere dovuta all'epatotossicità dei farmaci utilizzati per il trattamento o associata a infezione da virus dell'epatite B o C.
• Aumento dei livelli di glucosio. Associato all'uso di GC.
• Dislipidemia. Associata all'uso di GC, ma potrebbe essere dovuta ad attività infiammatoria.
• Livelli elevati di fattore reumatoide (RF). Rilevati nel 70-90% dei pazienti. Titoli elevati all'esordio della malattia sono correlati alla gravità, alla rapidità di progressione del processo patologico e allo sviluppo di manifestazioni sistemiche. Tuttavia, la dinamica del titolo non sempre riflette l'efficacia del trattamento. Ciononostante, il livello di RF non è un marcatore sufficientemente sensibile e specifico dello stadio iniziale dell'AR (rilevato all'esordio in circa il 50% dei pazienti). La specificità è bassa anche negli anziani.
• Aumento del livello di anticorpi anti-CCP. Un marcatore di AR più specifico rispetto al livello di fattore reumatoide (RF). L'aumento dei titoli sia di fattore reumatoide (RF) che di anticorpi anti-CCP consente di diagnosticare l'AR con maggiore sensibilità e specificità rispetto all'aumento del livello di uno solo di questi indicatori. La rilevazione di anticorpi anti-CCP è considerata un criterio per la diagnosi differenziale dell'AR in fase precoce con altre patologie associate alla poliartrite (sindrome di Sjögren primaria, LES, epatite virale B e C, ecc.). Inoltre, il rischio di sviluppare degenerazione nei pazienti con AR in fase iniziale è predetto da un aumento del livello di anticorpi anti-CCP.
• Livelli aumentati di ANF. Rilevati nel 30-40% dei casi, solitamente nell'AR grave.
• Aumento dei livelli di immunoglobuline (IgC, IgM, IgA), concentrazioni di componenti del complemento. CIC. Le alterazioni sono aspecifiche e pertanto non si raccomanda di utilizzare la determinazione di questi indicatori come esami di routine.
• Determinazione dell'HbA CD4. Un marcatore di AR grave e prognosi sfavorevole.
• Rilevazione dei marcatori dei virus dell'epatite B, C e HIV. In questo caso, è necessario evitare la prescrizione di farmaci epatotossici.
• Cambiamenti nel liquido cerebrospinale (viscosità ridotta, coaguli di mucina, leucocitosi (oltre 6-109 l), neutrofilia (25-90%). L'esame ha un valore ausiliario. Viene utilizzato per la diagnosi differenziale dell'artrite reumatoide e di altre malattie articolari. In primo luogo, processi infiammatori microcristallini e settici.
• Cambiamenti nel liquido pleurico | proteine superiori a 3 g/l (essudato), glucosio superiore a 8 mmol/l, lattato deidrogenasi superiore a 1000 U/ml, pH = 7,0, titolo RF superiore a 1:320, livello del complemento (CH50) ridotto, linfociti (neutrofili, eosinofili)]. L'esame è necessario per la diagnosi differenziale con altre patologie dei polmoni e della pleura.

È importante ricordare che non sono ancora stati sviluppati test di laboratorio specifici per la diagnosi dell'artrite reumatoide.

Diagnostica strumentale dell'artrite reumatoide

La diagnostica strumentale è importante per confermare la diagnosi e la diagnosi differenziale dell'artrite reumatoide.

Diagnostica radiologica. La radiografia delle mani e delle articolazioni è necessaria per confermare la diagnosi di AR, stabilirne lo stadio e valutare la progressione della distruzione. Non si osservano alterazioni caratteristiche dell'AR in altre articolazioni (almeno nelle fasi iniziali della malattia). Per valutare la progressione della distruzione articolare mediante segni radiologici, si utilizzano il metodo di Sharp modificato e il metodo di Larsen.

Gli esperti della Lega Europea contro i Reumatismi raccomandano il metodo Parsen quando le alterazioni sono valutate da più ricercatori. Se la lesione è valutata da un solo specialista, è meglio utilizzare il metodo Sharp modificato (più sensibile).

Per individuare una sublussazione dell'articolazione atlanto-assiale o spondilolistesi cervicale è consigliabile eseguire una radiografia della colonna cervicale.

Ecografia Doppler. Più sensibile della radiografia per rilevare la sinovite del ginocchio, ma non per diagnosticare la sinovite delle piccole articolazioni di mani e piedi.

Diagnostica mediante RM. Un metodo più sensibile rispetto alla radiografia per rilevare la sinovite all'esordio dell'AR. Le alterazioni rilevate dalla RM (sinovite, edema ed erosione del tessuto osseo) consentono di prevedere la progressione della distruzione articolare (in base ai dati dell'esame radiografico). Tuttavia, alterazioni simili vengono talvolta rilevate in articolazioni clinicamente "normali", pertanto il valore della RM per la diagnosi precoce e la prognosi dell'AR richiede ulteriori studi. Inoltre, la RM può essere utilizzata per la diagnosi precoce dell'osteonecrosi.

Diagnostica TC. Per rilevare lesioni polmonari, è consigliabile utilizzare la TC ad alta risoluzione.

Artroscopia. Necessaria per la diagnosi differenziale dell'artrite reumatoide con sinovite nodulare, artrosi, lesioni traumatiche articolari, ecc.

Radiografia del torace. Utilizzata per rilevare e differenziare le lesioni reumatoidi degli organi del torace dalla sarcoidosi, dai tumori della stessa localizzazione, dalla tubercolosi e da altri processi infettivi.

Esofagogastroduodenoscopia. Viene eseguita nei pazienti in terapia con FANS e in caso di anemia.

Ecocardiografia. Utilizzata per diagnosticare l'artrite reumatoide complicata da pericardite e miocardite, lesioni cardiache associate al processo aterosclerotico.

Biopsia. Se si sospetta un'amiloidosi, vengono prelevati campioni di tessuto (mucosa gastrointestinale, strato di grasso sottocutaneo, gengive, reni e altri organi) per l'esame.

Assorbimetria a raggi X. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare l'osteoporosi. Serve a determinare il MGTC. Lo studio della BMD è consigliabile per identificare i seguenti fattori di rischio per lo sviluppo dell'osteoporosi.

• Età (donne oltre i 50 anni, uomini oltre i 60 anni).
• Elevata attività della malattia (aumento persistente del livello di PCR superiore a 20 mg/l o della VES superiore a 20 mm/h).
• Lo stato funzionale corrispondente è lo stadio III-IV di Steinbrocker o un valore dell'indice HAQ (Health Assessment Questionnaire) superiore a 1,25.
• Peso corporeo inferiore a 60 kg.
• Accoglienza di GC.

La sensibilità (quando vengono rilevati tre dei cinque criteri) per la diagnosi di osteoporosi nell'artrite reumatoide è del 76% nelle donne e dell'83% negli uomini, mentre la specificità è rispettivamente del 54 e del 50%.

Artrite reumatoide: diagnosi differenziale

Lo spettro delle patologie dalle quali deve essere differenziata l'artrite reumatoide è molto ampio.

Nella maggior parte dei casi, la necessità di una diagnosi differenziale sorge all'esordio della malattia, in presenza di danno articolare sotto forma di mono- e oligoartrite. In questo caso, è necessario, innanzitutto, prestare attenzione ai segni tipici dell'AR come la simmetria dell'artrite, il danno predominante alle articolazioni delle mani con compromissione della loro funzionalità, lo sviluppo di un processo erosivo nelle articolazioni delle mani, la rilevazione di fattore reumatoide e, soprattutto, di anticorpi anti-CCP.