Atonia uterina

L'aumento della debolezza dei muscoli uterini, che nella maggior parte dei casi è la causa delle emorragie prolungate che accompagnano la donna dopo il parto, ha un termine medico specifico: atonia uterina.

Con un tono muscolare normale, l'utero contrae i capillari spirali del letto placentare subito dopo la fine delle cure ostetriche, contribuendo a prevenire emorragie profuse provenienti dal sistema circolatorio, che penetrano nei tessuti uterini in modo piuttosto denso. La contrazione muscolare dell'utero è anche progettata per favorire l'alleviamento di questo problema. È principalmente questo processo che contribuisce a evitare emorragie profuse dalle arterie spirali del letto placentare. La coagulazione del sangue in questa situazione ha un effetto indiretto. Se la forza contrattile dei muscoli uterini è compromessa, viene diagnosticata un'atonia uterina.

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Cause di atonia uterina

In sostanza, l'atonia uterina è la perdita della capacità dei muscoli uterini di contrarsi, che porta questo organo femminile in uno stato di paralisi. I medici distinguono tra l'assenza completa e parziale del tono uterino. È importante notare che, in determinate condizioni, la patologia in questione può portare alla morte della donna durante il travaglio.

Gli operatori sanitari hanno identificato pazienti a rischio di sviluppare atonia uterina, sebbene siano noti casi di gravi emorragie uterine in donne che non erano a rischio.

Quali sono quindi le categorie di donne considerate madri problematiche in termini di rischio di emorragia postpartum e probabili cause di atonia uterina?

• Donne che hanno partorito con una certa frequenza, a causa dell'aumento dello stiramento del tessuto muscolare.
• Polidramnios in una donna incinta.
• Se un'ecografia mostra un feto di grandi dimensioni.
• Inizio artificiale del travaglio o sovradosaggio di ossitocina. Somministrazione eccessiva di uterotonici, farmaci destinati a indurre un aborto artificiale o a intensificare il travaglio durante il parto naturale.
• Shock emorragico.
• Un lungo processo di parto o, al contrario, una rapida risoluzione del parto.
• La causa dell'atonia uterina potrebbe essere l'uso dell'anestesia generale durante il parto cesareo. Questo vale in particolare per i farmaci che hanno un effetto rilassante sulla muscolatura uterina.
• Patologia congenita dell'ematopoiesi, ad esempio porpora trombocitopenica (manifestazioni emorragiche sotto forma di emorragie sottocutanee e sanguinamenti).
• Se la donna riscontra un'attività del travaglio debole.
• Gestosi o tossicosi tardiva in una donna durante la gravidanza.
• La somministrazione di solfato di magnesio aumenta significativamente il rischio di insorgenza e intensificazione delle emorragie.
• Caratteristica specifica del corpo femminile che si manifesta con una tendenza all'atonia.
• Accumulo di una notevole quantità di coaguli di sangue nella cavità uterina dopo l'espulsione della placenta.
• La placenta previa è una patologia caratterizzata dall'adesione anomala della placenta alle pareti delle parti inferiori dell'utero.
• Parto complicato.
• Fuoriuscita prematura della placenta dalla cavità uterina.
• Trauma alle pareti dell'utero durante il parto.
• La donna presenta cicatrici post-operatorie.
• Difetto geneticamente determinato del sistema neuromuscolare dell'utero, che si manifesta con immaturità nello sviluppo, bassi livelli di ormoni del complesso fetoplacentare e ridotta funzionalità ovarica.
• Processo infiammatorio che provoca alterazioni patologiche nel miometrio.
• Tumore benigno o maligno.
• Distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.
• Violazione dell'equilibrio omeostatico.
• Diminuzione del tono vascolare.
• Alterazione dell'equilibrio del sistema endocrino.
• L'embolia è un'ostruzione del lume vascolare da parte di un embolo, cioè di una particella portata dal flusso sanguigno, in questo caso potrebbe essere il liquido amniotico.
• Shock doloroso.

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Sintomi di atonia uterina

Il sanguinamento uterino è parte integrante del processo del parto. Nelle quattro ore successive al parto, come hanno stabilito i medici, la neomamma perde in media fino a mezzo litro di questo liquido vitale (una perdita di sangue piuttosto consistente). E questo rientra nella norma! Subito dopo la nascita del bambino, alla donna in travaglio viene applicato un termoforo con ghiaccio. È questa criocompressione che aiuta una donna sana a contrarre rapidamente i vasi sanguigni, arrestando così ulteriori emorragie e consentendo alle contrazioni uterine di avvenire in tempi più rapidi.

Nei giorni successivi, l'utero continua a contrarsi fino a raggiungere le dimensioni corrispondenti ai parametri pre-concepimento. Se questo non viene osservato, questi sono i principali sintomi dell'atonia uterina. Una grave perdita di sangue, se non si adottano misure di emergenza per fermare questa patologia, può portare a grave anemia o persino alla morte.

Una donna sana avverte fisicamente le contrazioni uterine. Sono particolarmente evidenti nei primi giorni dopo il parto. Subito dopo l'allattamento, la donna avverte una leggera pesantezza al basso ventre ed è del tutto naturale osservare la fuoriuscita di coaguli di sangue dall'utero.

La situazione si complica ulteriormente quando l'atonia uterina porta a un'emorragia interna nascosta. Questo è particolarmente pericoloso se il processo rimane inosservato per un lungo periodo di tempo. Un quadro clinico di questo tipo è precursore di una successiva emorragia grave, già esterna. Per quanto assurdo possa sembrare, i medici affermano che una percentuale di mortalità significativamente più alta si verifica non nei casi di arresto di un'emorragia abbondante, ma nei tentativi inefficaci di arrestare una perdita di sangue debole.

I principali sintomi di atonia uterina che devono allertare l'ostetrico che assiste il parto e gestisce il post-partum della donna sono:

• Il sanguinamento uterino è irregolare e di intensità variabile.
• Il liquido non viene rilasciato in uno stato omogeneo, ma con coaguli più densi.
• Alla palpazione, l'utero è morbido.
• Le dimensioni dell'utero aumentano perché al suo interno si accumula sangue.
• I parametri dell'utero sono scarsamente ridotti.
• Il livello di eccitabilità spontanea dell'utero diminuisce.
• La sua suscettibilità a vari stimoli (meccanici, farmacologici, termici o chimici) è ridotta.
• Nell'apparato nervoso dell'utero si osserva uno stato al confine tra la vita e la morte della cellula (fase inibitoria della parabiosi).
• Visivamente si può osservare il pallore del paziente.
• Si osserva un aumento della frequenza cardiaca.

Lo stato fisico e psicologico di una donna dipende in larga misura dall'intensità del sanguinamento, dalla stabilità emodinamica, dalle qualifiche e dall'esperienza del medico. E, soprattutto, dalla tempestività delle cure mediche fornite.

Diagnosi di atonia uterina

Il sintomo principale di questa malattia è un sanguinamento di varia intensità, che inizia durante o dopo il parto. Tuttavia, non vale la pena basare la diagnosi esclusivamente su questo fattore, poiché il flusso di sangue dal canale del parto può indicare non solo un sanguinamento come sintomo della malattia, ma anche come un processo naturale incluso nella norma ostetrica. Semplicemente, durante il parto, il sangue può accumularsi nello spazio uterino (ciò è dovuto a caratteristiche strutturali individuali di questo organo femminile o alla sua distrofia dovuta ad altri fattori). Il volume di liquido può raggiungere fino a un litro.

Pertanto, per escludere tale sanguinamento, l'ostetrico-ginecologo palpa l'addome per determinare le dimensioni reali dell'utero, poiché il liquido distende ulteriormente le pareti.

Dato che il volume del sangue circolante aumenta durante la gravidanza, molto spesso la diagnosi di atonia uterina viene posta nel periodo postpartum, dopo una grave perdita di sangue. Per confermare la diagnosi, l'ostetrico-ginecologo palpa il ventre della donna in travaglio; in caso di atonia, è morbido. Il medico deve anche valutare almeno "a occhio" la quantità di sangue perso. Questa valutazione viene effettuata per almeno un'ora dopo l'assistenza ostetrica. Se l'operatore sanitario sospetta un'atonia uterina, il periodo durante il quale il medico esamina più attentamente i sintomi postpartum della donna in travaglio viene prolungato.

Esaminando il canale del parto con uno speculum ginecologico, il medico può osservare la rottura dei tessuti che interessano la vagina, la cervice e il perineo. Viene verificata la reazione dei tessuti uterini alla reattività farmacologica e all'eccitabilità spontanea. In caso di atonia uterina, queste manifestazioni vengono attenuate e diventano meno evidenti. Il ginecologo controlla anche lo stato della funzione emocoagulante, un complesso sistema di interazione tra proteine del sangue, fibrina e piastrine, che fornisce una protezione affidabile al corpo della donna da gravi perdite di sangue elevate con lesioni lievi. La violazione di questo precario equilibrio può portare a una diminuzione del livello di piastrine, protrombina e fibrinogeno nel sangue della donna in travaglio. In questo caso, si osserva un aumento dell'attività fibrinolitica con una riduzione del tempo di protrombina. Esaminando il sangue di una donna con atonia uterina, l'ostetrico-ginecologo può osservare la differenziazione dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina. Sullo sfondo di questi cambiamenti si osserva il rapido sviluppo della sindrome DIC (coagulazione intravascolare disseminata), caratterizzata da una violazione dell'indice di coagulazione del sangue dovuta al rilascio massiccio di sostanze tromboplastiche dalle cellule tissutali.

In caso di diagnosi prematura di atonia uterina e di mancanza di un trattamento tempestivo e adeguato, il volume di sangue perso aumenta significativamente e può portare a cambiamenti irreversibili nel corpo della donna in travaglio. Con l'ulteriore progressione di questa patologia, la donna muore per shock emorragico o per abbondante emorragia.

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Trattamento dell'atonia uterina

Le strategie terapeutiche e preventive dell'atonia uterina sono piuttosto simili. Misure radicali sono difficili da classificare come metodi preventivi in ostetricia.

Le principali misure adottate per arrestare l'emorragia possono essere suddivise in tre tipologie in base al loro obiettivo funzionale:

• Per prevenire lo sviluppo o arrestare rapidamente una malattia già in via di sviluppo, la prevenzione o il trattamento dell'atonia uterina inizia con l'invasione dell'ossitocina, una concentrazione sufficiente della quale consente di accelerare l'attività contrattile dell'utero, prevenendo lo sviluppo dell'atonia.

L'ossitocina appartiene al gruppo farmacologico degli ormoni dell'ipofisi posteriore. Questo farmaco è prescritto principalmente per somministrazione intramuscolare. Se dopo questa forma di somministrazione l'effetto terapeutico non si verifica o è debole, il medico curante può modificare la forma di somministrazione per via endovenosa di ossitocina nel corpo della partoriente. In questo caso, il farmaco deve essere somministrato molto lentamente, per via endovenosa (a una velocità di 125-165 ml/h). Il dosaggio della soluzione è prescritto da 1 a 3 UI; in caso di parto cesareo, l'ossitocina viene principalmente iniettata direttamente nell'utero in una quantità di cinque UI. Se la patologia è piuttosto complessa, il dosaggio può essere aumentato a 5-10 UI. Questo farmaco non viene utilizzato in forma concentrata, poiché una tale quantità di principio attivo può causare ipertensione arteriosa; pertanto, nella terapia terapeutica viene utilizzata solo la soluzione.

Il farmaco è severamente controindicato in caso di diagnosi ecografica, solitamente effettuata immediatamente prima del parto, di una discrepanza tra i parametri dimensionali del bacino materno e le dimensioni del feto, nonché di una posizione "scorretta" del feto (trasversale o obliqua). L'ossitocina non deve essere utilizzata in caso di reale rischio di rottura uterina.

Analoghi dell'ossitocina sono farmaci quali clostilbegyt, triderm, idrocortisone, nasonex, utrogestan, noretina, metilergobrevina, metilergometrina climodiene, ginepristone e altri.

Il farmaco uterotonico methergin viene somministrato da un'infermiera per via endovenosa o muscolare, ma molto lentamente, poiché una rapida somministrazione endovenosa del farmaco può provocare ipertensione arteriosa. Questo farmaco è molto potente, il cui effetto terapeutico è osservabile dopo pochi minuti. Il dosaggio del farmaco dipende da molti fattori, tra cui la durata dell'assistenza ostetrica.

Se è in corso la seconda fase del travaglio (quando la spalla del neonato appare nel perineo della madre), il methergin viene somministrato per via endovenosa in una dose di 0,1-0,2 mg, ma non oltre il momento in cui il bambino è completamente uscito. In caso di taglio cesareo in anestesia generale, il farmaco viene utilizzato in una dose di 0,2 mg.

Se esiste la necessità clinica di un nuovo trattamento, il farmaco può essere somministrato nuovamente due ore dopo la prima iniezione.

In caso di taglio cesareo, il methergin viene assunto subito dopo il parto per via endovenosa nella quantità di 0,05-0,1 mg o per via intramuscolare – 0,2 mg.

Questo farmaco viene prescritto e assunto solo se la donna è ricoverata in ospedale sotto la costante supervisione del medico curante.

È inaccettabile somministrare questo farmaco se una donna è in gravidanza, nella prima fase del travaglio (prima che compaia la testa del bambino), così come in caso di nefropatia, sepsi, ipertensione arteriosa (una malattia associata al restringimento patologico dei vasi periferici), immediatamente prima dell'inizio dell'allattamento al seno del neonato. Si raccomanda grande cautela in caso di disfunzione renale ed epatica e in caso di stenosi della valvola mitrale.

• Si utilizzano anche tecniche manipolative per attivare le contrazioni uterine e ridurre il sanguinamento. Alla luce di queste misure, viene eseguito un massaggio uterino, dopodiché l'addome della donna viene strettamente fasciato con una benda o una legatura. Il massaggio è spesso utilizzato come fase preparatoria per altre misure terapeutiche. Il bendaggio stretto è raramente utilizzato nella medicina moderna.
• In caso di sospetto o diagnosi di atonia uterina, il medico ricorre a metodi chirurgici per alleviare questo problema.

Viene eseguita una laparotomia (laparotomia mediana). Questa procedura viene prescritta se l'emorragia non può essere arrestata con i due metodi precedenti. Dopo aver aperto il peritoneo, l'ostetrico-ginecologo lega le arterie uterine; in casi particolarmente gravi, può verificarsi una situazione in cui il chirurgo decide di rimuovere l'utero.

In caso di emorragia grave, il personale medico deve essere pronto a inserire un catetere in una vena di grosso calibro ed eseguire una diffusione volumetrica con il sangue del donatore precedentemente preparato (anche nella fase di monitoraggio della donna incinta presso la clinica prenatale, il gruppo sanguigno della donna viene determinato senza errori e i test di compatibilità vengono eseguiti immediatamente prima del parto).

La scelta della tattica per il trattamento dell'atonia uterina è strettamente individuale e dipende da molti indicatori diversi, dopo averli analizzati solo uno specialista qualificato può prendere la decisione giusta, tenendo conto dei progetti della madre per una futura gravidanza.

Prevenzione dell'atonia uterina

Le misure preventive per prevenire questa patologia sono simili al trattamento terapeutico, ma presentano comunque delle differenze. La prevenzione dell'atonia uterina comprende diversi punti:

• Le qualifiche dell'ostetrico-ginecologo che assiste il parto devono essere sufficienti a fornire un'assistenza ostetrica di livello sufficientemente elevato: non esercitare pressione sull'addome durante la palpazione dell'utero. Per non causare atonia uterina, non tirare o tirare il cordone ombelicale durante l'assistenza ostetrica.
• Se le condizioni di salute di una donna la collocano in un gruppo a rischio per questa malattia, le viene somministrata ossitocina in una certa fase del travaglio, che consente all'utero di contrarsi più attivamente, fermando i vasi sanguigni sanguinanti.
• Già prima del parto, durante il periodo della gestazione, un ematologo qualificato stila un elenco di azioni sequenziali per l'introduzione di glucocorticoidi (ormoni steroidei prodotti dalla corteccia surrenale) e plasma del donatore, che entrano in azione se la donna in travaglio inizia a sanguinare copiosamente.

Per evitare di dover ricorrere alla terapia dell'atonia uterina, in particolare alla terapia radicale, è meglio preparare in anticipo il corpo della donna al parto e adottare misure preventive durante il processo.

Prognosi dell'atonia uterina

Fin dall'antichità, le donne hanno dovuto affrontare il parto. Solo cento anni fa, il tasso di mortalità tra le partorienti era piuttosto elevato e solo la medicina moderna ha imparato a gestire le numerose patologie che si manifestano in una donna incinta durante il periodo del parto o direttamente durante il travaglio stesso. L'atonia uterina è una delle patologie da cui nessuna donna è immune. Pertanto, solo l'elevata professionalità dell'équipe medica che assiste al parto e l'atteggiamento della partoriente stessa nei confronti della nascita del proprio bambino possono rendere favorevole la prognosi dell'atonia uterina.

Altrimenti, se la donna non si registra presso la clinica prenatale e non si sottopone agli esami necessari (accertamento della sua anamnesi, gruppo sanguigno e compatibilità dei test) o l'ostetrico-ginecologo che ha curato il parto non ha sufficiente esperienza, la situazione potrebbe essere disastrosa, persino fatale per la donna.

Una donna, una madre, che sta dando vita a una nuova persona in questo momento così emozionante per lei, può perdere la vita. E la causa di tale esito può essere l'atonia uterina, che si manifesta a causa di una combinazione di determinati fattori nel periodo postpartum. Cosa si può consigliare alle future mamme alla luce di questo articolo? Innanzitutto, l'esito della nascita di un bambino dipende dalla salute, dallo stile di vita e dall'atteggiamento nei confronti della gravidanza della futura mamma stessa. Se inizialmente è in buona salute e ha seguito tutte le raccomandazioni del medico durante l'intera gravidanza, allora dovrebbe essere consigliata solo per decidere in anticipo la clinica in cui desidera far nascere il suo bambino. Nella scelta di questa struttura medica specializzata, vale la pena informarsi sul livello di qualificazione del personale medico delle donne in travaglio che hanno già seguito questo percorso in questo reparto maternità. Se una donna ha problemi di salute, è ancora più importante affidarsi a una buona clinica e al medico che assisterà il suo bambino alla nascita. In questo modo, il rischio di ricevere una diagnosi di atonia uterina sarà significativamente ridotto. E anche se si verifica un'emorragia, un team di medici esperti farà tutto il possibile per risolvere il problema il più rapidamente possibile, salvaguardando la salute del bambino e della mamma!