Crisi respiratorie affettive nei bambini

Tra le manifestazioni delle condizioni sincopali in neurologia pediatrica si segnalano gli attacchi di apnea riflessa di breve durata, chiamati attacchi affettivo-respiratori.

Secondo l'ICD-10 hanno il codice R06 e sono classificati come sintomi senza alcuna diagnosi specifica.

Tali pause nella respirazione durante l'inspirazione o l'espirazione sono spesso chiamate sindrome da apnea episodica (assenza di respiro) nei bambini, crisi anossiche, apnea espiratoria, nonché attacchi vagali causati da una reazione affettiva che non sono eziologicamente correlati all'epilessia.

In generale, questo sintomo è abbastanza comune, ma, come dicono i medici, molto difficile da individuare.

Epidemiologia

Le statistiche sugli attacchi affettivo-respiratori citate in varie fonti mostrano frequenze diverse dei casi di questa condizione, apparentemente dovute alla mancanza di dati clinici precisi.

Secondo alcuni dati, la frequenza di tali attacchi nei bambini sani di età compresa tra sei mesi e un anno e mezzo/due anni è dello 0,1-4,7%; secondo altri dati è dell'11-17% e persino di oltre il 25%, anche se gli attacchi ricorrenti vengono registrati solo in un quinto di questa percentuale, con convulsioni fino al 15% e svenimenti in meno del 2%.

In circa il 20-30% dei casi, uno dei genitori del bambino ha sofferto di attacchi affettivo-respiratori nella prima infanzia.

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Le cause crisi affettivo-respiratorie

Attualmente, le cause principali degli attacchi affettivo-respiratori nei bambini dai sei mesi ai quattro o cinque anni di età sono da ricercare nel fatto che molte strutture del sistema nervoso centrale (SNC) nella prima infanzia sono caratterizzate da immaturità funzionale, mancanza di un chiaro coordinamento nel loro funzionamento e un sistema nervoso autonomo (SNA) non completamente adattato.

Innanzitutto, ciò è dovuto alla mielinizzazione continua delle fibre nervose dopo la nascita. Pertanto, nei bambini, il midollo spinale e le sue radici sono completamente ricoperti da una guaina mielinica solo all'età di tre anni, il vago (nervo vagante) è mielinizzato all'età di quattro anni e le fibre delle vie di conduzione del SNC (compresi gli assoni del tratto piramidale del midollo allungato) all'età di cinque anni. Tuttavia, il tono del nervo vago si stabilizza molto più tardi e, probabilmente, questo è il motivo per cui gli attacchi affettivo-respiratori nei neonati si verificano piuttosto raramente e, in questi casi, possono essere un segno di anomalia congenita di Arnold-Chiari o di sindrome di Rett e sindrome di Riley-Day geneticamente determinate ed ereditarie.

Il midollo allungato e il suo centro respiratorio, che supporta l'automatismo riflesso del movimento dei muscoli respiratori, sono ben sviluppati nei bambini e svolgono le loro funzioni fin dal momento della nascita, tuttavia il centro vasomotorio qui situato non sempre garantisce l'adeguatezza delle reazioni vasomotorie.

Nella prima infanzia, le divisioni simpatiche e parasimpatiche del SNA, che forniscono i riflessi respiratori e tutti gli altri riflessi incondizionati, continuano a migliorare. Allo stesso tempo, il numero di sinapsi che trasmettono gli impulsi nervosi aumenta rapidamente e l'eccitazione dei neuroni non è ancora adeguatamente bilanciata dalla loro inibizione, poiché la sintesi dell'acido gamma-amminobutirrico (GABA), un neurotrasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale, è insufficiente nella sottocorteccia del cervello del bambino. A causa di queste caratteristiche, la corteccia cerebrale può essere soggetta a sovraeccitazione diffusa sia diretta che riflessa, il che, secondo gli esperti, spiega non solo l'aumentata eccitabilità nervosa di molti bambini piccoli, ma anche la loro labilità emotiva.

Va notato che, a differenza dei medici stranieri, molti pediatri nazionali equiparano gli attacchi affettivo-respiratori nei bambini alle crisi isteriche o ai parossismi isterici auto-risolventi, cioè, in sostanza, alle manifestazioni della nevrosi isterica.

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Fattori di rischio

I principali fattori di rischio o fattori scatenanti degli attacchi affettivo-respiratori nei bambini sono: paura improvvisa, dolore intenso e inaspettato, ad esempio in caso di caduta, nonché espressione violenta di emozioni negative, tensione nervosa o shock da stress.

Gli psicologi hanno riconosciuto la notevole importanza delle reazioni dei genitori alle manifestazioni di emozioni forti, irritabilità o malcontento nei bambini. Va tenuto presente che la tendenza a tali attacchi, così come a molti altri stati sincopali, può essere trasmessa geneticamente, insieme al tipo di sistema nervoso autonomo (ipersimpaticotonico o vagotonico).

I neurologi ritengono che i fattori predisponenti siano le peculiarità del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso autonomo nella prima infanzia, che contribuiscono all'elevata eccitabilità nervosa e all'ipertonicità della parte simpatica del sistema nervoso autonomo, particolarmente attiva in situazioni di stress. Anche l'eccessiva reattività di singole strutture del sistema limbico gioca un ruolo importante, in particolare dell'ipotalamo, che controlla il funzionamento del sistema nervoso autonomo, e dell'ippocampo, che regola le emozioni.

Inoltre, tra i possibili fattori che possono provocare un arresto respiratorio quando un bambino piange c'è l'anemia sideropenica nei bambini.

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Patogenesi

I neurofisiologi continuano a chiarire la patogenesi degli attacchi affettivo-respiratori, ma sottolineano la sua connessione incondizionata con le caratteristiche del sistema nervoso centrale legate all'età e, in misura maggiore, con il funzionamento del sistema nervoso autonomo.

Durante un attacco affettivo-respiratorio che si verifica in un bambino che urla e piange sullo sfondo di paura, dolore o un'esplosione incontrollata di emozioni negative, si verifica una soppressione riflessa del centro respiratorio del midollo allungato a causa dell'iperossigenazione o iperossia, ovvero un aumento significativo del livello di ossigeno nel sangue e un aumento della sua pressione parziale (che è il risultato di frequenti respiri profondi durante il pianto o le urla) e una diminuzione del volume di anidride carbonica nel sangue (ipocapnia).

Schematicamente, il meccanismo di sviluppo degli attacchi affettivo-respiratori si presenta così: una variazione brusca ma a breve termine del rapporto tra ossigeno e anidride carbonica nel sangue viene registrata dai chemiocettori e dai recettori osmotici del seno carotideo, una speciale zona riflessogena localizzata sull'arteria carotide interna. I segnali chimici e barometrici vengono convertiti in impulsi nervosi percepiti dal nervo vago, che partecipa alla respirazione, innervando la faringe e la laringe e controllando la frequenza cardiaca.

Successivamente, gli impulsi vengono inviati ai neuroni delle fibre muscolari della faringe e della laringe, che reagiscono immediatamente in modo riflesso con uno spasmo che impedisce l'inspirazione, bloccando i muscoli respiratori e provocando l'apnea. Contemporaneamente, la pressione all'interno del torace aumenta; si sviluppa bradicardia - il polso rallenta; un forte segnale riflesso proveniente dal cervello attraverso il nervo vago causa asistolia: entro 5-35 secondi, il cuore smette effettivamente di battere.

Anche la gittata cardiaca (la quantità di sangue espulsa durante la sistole) diminuisce e, di conseguenza, anche la pressione arteriosa e il flusso sanguigno al cervello. Inoltre, il sangue ristagna nelle vene e quello nelle arterie perde ossigeno (si osserva ipossiemia), causando il pallore e la perdita di coscienza del bambino.

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Sintomi crisi affettivo-respiratorie

I sintomi clinici degli attacchi affettivo-respiratori dipendono dal loro tipo

Un semplice attacco di arresto respiratorio temporaneo passa spontaneamente, molto rapidamente, senza manifestazioni esterne patologiche e senza uno stato postictale.

Il secondo tipo di attacchi – cianotici (o blu) – si verifica durante l'espressione affettiva di emozioni negative, accompagnati da urla. Il respiro è profondo ma intermittente, e la sua breve cessazione si verifica al momento dell'inspirazione successiva, che porta alla colorazione bluastra della pelle – cianosi. Segue un brusco calo della pressione sanguigna e perdita del tono muscolare, ma sincope e contrazioni muscolari involontarie (convulsioni) sono rare. Il bambino torna alla normalità entro uno o due minuti senza conseguenze negative per le strutture cerebrali, come evidenziato dalle rilevazioni elettroencefalografiche.

Nel terzo tipo, noto come attacco affettivo-respiratorio pallido (il più delle volte causato da pianto per dolore improvviso o forte spavento), i primi segni sono un ritardo respiratorio durante l'espirazione e una riduzione della frequenza cardiaca. Il bambino diventa pallido e può perdere conoscenza, e spesso si verificano convulsioni tonico-cloniche. La durata tipica di un attacco pallido non supera un minuto, il bambino è letargico dopo l'attacco e può addormentarsi.

Il quarto tipo è definito complicato, poiché il meccanismo del suo sviluppo e i sintomi comprendono segni di attacchi respiratori affettivi di tipo cianotico e pallido.

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Complicazioni e conseguenze

Gli esperti sostengono che gli attacchi affettivo-respiratori non hanno conseguenze e complicazioni: le strutture cerebrali o la psiche non vengono colpite.

È vero che, come dimostra la pratica clinica a lungo termine, due bambini su dieci con un tipo ipersimpaticotonico o vagotonico del sistema nervoso autonomo, che soffrono di attacchi di apnea riflessa di breve durata, possono avere attacchi simili (stati di sincope) in età adulta.

Conseguenze indesiderate sono possibili quando i genitori considerano malati i figli con questi attacchi, prendendosene cura e viziandoli in ogni modo possibile. Tali tattiche aprono la strada direttamente alla formazione di una nevrastenia e allo sviluppo di una nevrosi isterica.

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Diagnostica crisi affettivo-respiratorie

I pediatri dovrebbero indirizzare il paziente a un neurologo pediatrico, poiché la diagnosi di attacchi respiratori affettivi è il loro profilo.

Per diagnosticare questa condizione, una sola visita non è sufficiente. Dopotutto, è necessario distinguerla da epilessia, insufficienza respiratoria acuta (in particolare, asfissia meccanica), attacchi asmatici, nevrosi isterica, sincope vasovagale, laringospasmo (e altre forme di spasmofilia), apnea episodica di natura cardiogena (nella maggior parte dei casi associata a debolezza congenita del nodo del seno) e respiro di Cheyne-Stokes (caratteristico di aumento della pressione intracranica, patologie degli emisferi cerebrali e tumori cerebrali).

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Diagnosi differenziale

L'epilessia è particolarmente spesso diagnosticata in modo errato, per cui vengono effettuate diagnosi differenziali, tra cui:

• esami del sangue per i livelli di emoglobina e dei componenti gassosi;
• diagnostica strumentale (elettroencefalografia, elettrocardiografia, visualizzazione hardware delle strutture cerebrali – ecografia, risonanza magnetica).

Trattamento crisi affettivo-respiratorie

Non è necessario prescrivere un trattamento per gli attacchi affettivo-respiratori. In primo luogo, nessuno sa ancora come trattarli. In secondo luogo, i bambini superano questi attacchi entro i sei anni: man mano che le fibre nervose sono ricoperte da una guaina mielinica, le strutture del cervello e del sistema nervoso centrale maturano e le funzioni del sistema nervoso autonomo migliorano. Ma i genitori dovrebbero avere informazioni complete su questa condizione.

Tuttavia, se tali attacchi si verificano frequentemente (in alcuni bambini, più volte al giorno), potrebbero essere prescritti determinati farmaci.

Ad esempio, un farmaco a base di acido hopantenico calcico - Pantogam (Pantocalcina, Gopat, Cognum) è un nootropico neuroprotettivo che promuove la resistenza del cervello all'ipossia, riduce l'eccitabilità del sistema nervoso centrale (incluse le convulsioni) e allo stesso tempo stimola la formazione di neuroni. Pertanto, le principali indicazioni per il suo utilizzo sono: epilessia, ritardo mentale, schizofrenia, ipercinesia grave, trauma cranico. Questo farmaco viene assunto per via orale, il dosaggio è determinato dal medico e dipende dalla frequenza degli attacchi affettivo-respiratori e dalla loro intensità.

Cortexin, agente nootropico e neuroprotettivo somministrato per via parenterale, aumenta la resistenza del sistema nervoso centrale e del cervello alle situazioni stressanti. È utilizzato nella terapia complessa di epilessia, paralisi cerebrale, patologie della circolazione cerebrale (incluso trauma cranico) e delle funzioni del sistema nervoso venoso (VNS), nonché disturbi dello sviluppo intellettivo e psicomotorio nei bambini.

Per tutti i tipi di attacchi affettivo-respiratori si consiglia l'assunzione di vitamine: C, B1, B6, B12, nonché preparati di calcio e ferro.

Previsione

Gli attacchi affettivo-respiratori nei bambini passano entro i sei o sette anni, quindi la prognosi per questa condizione è definita positiva. L'importante è non confondere tali attacchi con l'epilessia e non "trattare" il bambino con farmaci forti.

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