Anemia da carenza di ferro nei bambini

L'anemia sideropenica nei bambini è una sindrome clinica ed ematologica basata su una compromissione della sintesi dell'emoglobina dovuta a carenza di ferro.

Sono stati descritti tre stati di carenza di ferro:

1. carenza latente di ferro;
2. carenza latente di ferro;
3. anemia sideropenica.

Nella carenza di ferro prelatente, il contenuto di ferro si riduce solo a livello di deposito, mantenendo inalterati i fondi di trasporto e di emoglobina. L'assenza di manifestazioni cliniche e di chiari criteri diagnostici impedisce di attribuire a questa condizione un significato pratico.

La carenza di ferro latente, che rappresenta il 70% di tutte le condizioni di carenza di ferro, non è considerata una malattia, ma un disturbo funzionale con un bilancio del ferro negativo; non ha un codice indipendente secondo l'ICD-10. In caso di carenza di ferro latente, si osserva un quadro clinico caratteristico: sindrome sideropenica, ma il contenuto di emoglobina rimane entro i valori normali, il che non consente di identificare gli individui con questa condizione nella popolazione generale utilizzando questo parametro di laboratorio.

L'anemia sideropenica infantile (codice ICD-10 - D50) è una malattia, una forma nosologica indipendente, che rappresenta il 30% di tutte le condizioni di carenza di ferro. Questa malattia è caratterizzata da:

• sindromi anemiche e sideropeniche;
• diminuzione della concentrazione di emoglobina e di ferro sierico;
• aumento della capacità totale di legare il ferro nel siero (TIBC);
• diminuzione della concentrazione di ferritina sierica (SF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Un'importante caratteristica di frequenza: il 90% delle anemie nei bambini è da carenza di ferro, negli adulti questa percentuale raggiunge l'80%. Il restante 10% (negli adulti il 20%) è costituito da altri tipi di anemia: anemie emolitiche ereditarie e acquisite, anemie aplastiche costituzionali e acquisite. I dati reali sull'incidenza e la prevalenza dell'anemia sideropenica nei bambini nel nostro Paese sono sconosciuti, ma molto probabilmente sono piuttosto elevati, soprattutto nei bambini piccoli. L'entità del problema può essere valutata esaminando i dati dell'OMS: 3.600.000.000 di persone sulla Terra hanno una carenza di ferro latente e altri 1.800.000.000 di persone soffrono di anemia sideropenica.

L'anemia sideropenica può essere definita una malattia socialmente rilevante. La prevalenza dell'anemia sideropenica nei bambini di età pari o superiore a 2 anni e mezzo in Nigeria è del 56%, in Russia del 24,7% e in Svezia del 7%. Secondo gli esperti dell'OMS, se la prevalenza dell'anemia sideropenica supera il 30%, il problema va oltre la semplice questione medica e richiede decisioni a livello statale.

Secondo le statistiche ufficiali del Ministero della Salute dell'Ucraina, in Ucraina si registra un aumento significativo dell'incidenza dell'anemia nei bambini e negli adolescenti.

Nell'infanzia, il 90% di tutte le anemie è sideropenico. Pertanto, quando si prescrivono integratori di ferro per tutte le anemie, il medico "tira a indovinare" in 9 casi su 10. Il restante 10% delle anemie comprende anemie emolitiche e aplastiche congenite e acquisite, nonché anemie associate a malattie croniche.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cause dell'anemia sideropenica nei bambini

Esistono più di 10 tipi noti di disturbi del metabolismo del ferro che portano allo sviluppo di condizioni di carenza di ferro. I più importanti sono:

• carenza di ferro negli alimenti, che è importante nello sviluppo di condizioni di carenza di ferro nei bambini dalla prima infanzia all'adolescenza, così come negli adulti e negli anziani;
• assorbimento del ferro compromesso nel duodeno e nell'intestino tenue superiore a causa di infiammazione, edema allergico della mucosa, giardiasi, infezione da Helicobacter jejuni e sanguinamento;

Quali sono le cause dell'anemia sideropenica?

Metabolismo del ferro nel corpo

Normalmente, il corpo di un adulto sano contiene circa 3-5 g di ferro, quindi il ferro può essere classificato come un microelemento. Il ferro è distribuito in modo non uniforme nell'organismo. Circa 2/3 del ferro sono contenuti nell'emoglobina dei globuli rossi, che costituisce la riserva circolante (o pool) di ferro. Negli adulti, questa riserva è pari a 2-2,5 g, nei neonati a termine a 0,3-0,4 g e nei neonati prematuri a 0,1-0,2 g.

Metabolismo del ferro nel corpo

[ 7 ], [ 8 ]

Patogenesi dell'anemia sideropenica

Esiste una certa sequenza nello sviluppo dell'anemia:

Stadio I - Le riserve di ferro nel fegato, nella milza e nel midollo osseo diminuiscono.

Allo stesso tempo, la concentrazione di ferritina nel siero diminuisce e si sviluppa una carenza latente di ferro: sideropenia senza anemia. La ferritina, secondo i concetti moderni, riflette lo stato delle riserve totali di ferro nell'organismo, quindi in questa fase le riserve di ferro sono significativamente esaurite senza una diminuzione del fondo eritrocitario (emoglobina).

Cosa succede durante l'anemia sideropenica?

Condizioni di carenza di ferro nei bambini del primo anno di vita e nella prima infanzia

L'idea che una diminuzione della concentrazione di emoglobina in una donna incinta non influisca sullo sviluppo fetale è errata. La carenza di ferro nel feto porta a disturbi irreversibili:

• crescita della massa cerebrale;
• il processo di mielinizzazione e la conduzione degli impulsi nervosi attraverso le sinapsi.

Questi cambiamenti sono irreversibili e non possono essere corretti con i preparati a base di ferro prescritti nei primi mesi di vita del bambino. Successivamente, il bambino manifesta un ritardo nello sviluppo mentale e motorio e compromette le funzioni cognitive. Ricercatori americani hanno dimostrato che anche 5 anni dopo l'anemia sideropenica, manifestata tra i 12 e i 23 mesi, il bambino manifesta un ritardo nello sviluppo mentale e motorio, nonché difficoltà di apprendimento.

La crescita più intensa si osserva nei bambini di età inferiore a un anno e negli adolescenti durante la pubertà. I pediatri sanno che all'età di 3 mesi molti bambini presentano un livello di emoglobina ridotto (105-115 g/l). Questo fenomeno è stato registrato anche dai medici americani ed è servito da base per lo sviluppo di raccomandazioni pertinenti. Per i bambini di 3 mesi è stato stabilito il limite inferiore della norma per la concentrazione di emoglobina, corrispondente a 95 g/l, poiché questa diminuzione transitoria del livello di emoglobina si manifesta nella maggior parte dei bambini. Una diminuzione della concentrazione di emoglobina nella maggior parte dei bambini a 3 mesi è associata alla transizione delle cellule eritroidi dalla sintesi di emoglobina fetale (Hb F) a Hb A2, rappresenta un'"anemia fisiologica" e non richiede trattamento. La concentrazione di emoglobina dovrebbe essere determinata a 6 mesi: a questa età, i suoi valori corrispondono alla norma (110 g/l e oltre).

Se il bambino è allattato al seno e non appartiene ad alcun gruppo a rischio (prematurità, gravidanze gemellari, basso peso alla nascita), l'allattamento e l'osservazione del bambino vengono continuati. La prescrizione di preparati a base di ferro a dosi profilattiche, solitamente pari al 50% della dose terapeutica, è indicata per i bambini appartenenti ai gruppi a rischio indicati per lo sviluppo di anemia sideropenica.

Il monitoraggio continuo dei livelli di emoglobina deve essere effettuato fino a 18 mesi:

• nei bambini con basso peso alla nascita;
• nei neonati prematuri;
• nei bambini che non ricevono formule contenenti ferro.

Dai 6 ai 18 mesi, i livelli di emoglobina devono essere monitorati se il bambino:

• riceve latte vaccino fino a 12 mesi;
• se allattato al seno dopo i 6 mesi, non riceve abbastanza ferro dagli alimenti complementari;
• malati (malattie infiammatorie croniche, restrizioni dietetiche, forti emorragie dovute a traumi, assunzione di farmaci che interferiscono con l'assorbimento del ferro).

Anemia sideropenica negli adolescenti

Gli adolescenti, in particolare le ragazze di età compresa tra 12 e 18 anni, necessitano di uno screening dei livelli di emoglobina. È consigliabile determinare il livello di emoglobina annualmente nelle ragazze e nelle donne con abbondanti perdite mestruali o di altro tipo, scarso apporto di ferro con gli alimenti e una storia di anemia sideropenica. Le donne non in gravidanza che non appartengono a questi gruppi a rischio non necessitano di un monitoraggio frequente dei livelli di emoglobina e possono essere sottoposte a un esame una volta ogni 5 anni se assumono alimenti ricchi di ferro che ne migliorano l'assorbimento. Anche i giovani uomini devono monitorare i livelli di emoglobina se praticano intensamente sport pesanti (anemia dell'atleta). Se viene rilevata un'anemia sideropenica, viene trattata.

Le vaccinazioni preventive nei bambini affetti da anemia sideropenica non sono controindicate e non richiedono la normalizzazione dei livelli di emoglobina, poiché il numero di cellule immunocompetenti è sufficiente.

La Russia può e deve fare affidamento sull'esperienza maturata in altri Paesi nella lotta contro l'anemia sideropenica. Le misure più chiare per prevenire le condizioni di carenza di ferro sono le "Raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento della carenza di ferro negli Stati Uniti" (1998): la prevenzione primaria prevede una corretta alimentazione, mentre la prevenzione secondaria prevede l'individuazione attiva di carenza di ferro latente e anemia sideropenica durante visite mediche, controlli medici e visite mediche.

Sintomi dell'anemia sideropenica nei bambini

Gli uomini tollerano l'anemia sideropenica peggio delle donne; gli anziani sono colpiti più gravemente rispetto ai giovani.

I tessuti più vulnerabili nell'anemia sideropenica sono quelli con rivestimento epiteliale che rappresenta un sistema in continuo rinnovamento. Si verifica una diminuzione dell'attività delle ghiandole digestive, degli enzimi gastrici e pancreatici. Questo spiega la presenza di importanti manifestazioni soggettive della carenza di ferro, come la diminuzione e l'alterazione dell'appetito, la comparsa di disturbi trofici, la comparsa di disfagia (difficoltà a deglutire cibi densi) e la sensazione di un grumo di cibo in gola.

Sintomi dell'anemia sideropenica

Diagnosi dell'anemia sideropenica

In conformità con le raccomandazioni dell'OMS, sono stati standardizzati i seguenti criteri diagnostici per l'anemia sideropenica:

• diminuzione del livello di SF a meno di 12 μmol/l;
• aumento della TIBC superiore a 69 μmol/l;
• saturazione del ferro della transferrina inferiore al 17%;
• contenuto di emoglobina inferiore a 110 g/l fino all'età di 6 anni e inferiore a 120 g/l oltre l'età di 6 anni.

Diagnosi dell'anemia sideropenica

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trattamento dell'anemia sideropenica nei bambini

Con l'ID, solo i preparati a base di ferro sono efficaci! Non si può curare l'ID con la dieta! Con altre anemie non associate all'ID, la prescrizione di ferropreparati è superflua e, con un uso prolungato, possono portare ad un accumulo patologico di ferro. Poiché l'ID è sempre secondaria, è necessario individuare e, se possibile, eliminare la causa sottostante. Ma anche se non è possibile stabilire la causa dell'ID, è necessario ripristinare le riserve di ferro con preparati a base di ferro. I ferropreparati (FP) differiscono per struttura chimica, metodo di somministrazione e presenza di altri componenti nella loro composizione.

Preparati a base di ferro utilizzati per trattare e prevenire la carenza di ferro

Per uso interno (orale)		Parenterale
Complesso monocomponente nella composizione
Ferropreparati salini (ionici)
Ferro (II)-glucosio (Ferronal, Ferronal 35)	Gluconato di ferro, manganese, rame (Totem)	Complesso di idrossido di ferro (III) e saccarosio per somministrazione endovenosa (Venofer)
Solfato di ferro (II) (Hemofer prolongatum)	Solfato di ferro e acido ascorbico (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Polimaltosio di idrossido di ferro (III) (ferro destrina) per iniezione intramuscolare (Maltofer per iniezioni intramuscolari)
Fumarato di ferro (II) (Heferol)	Multivitaminico, sali minerali (Fenuls)
	Solfato di ferro (Actiferrina)	Idrossido di ferro (III) poliisomaltosio (ferro destrano) per somministrazione intramuscolare (Ferrum Lek per iniezioni intramuscolari)
	Solfato di ferro (Actiferrin compositum)
	Solfato di ferro, acido folico (Gino-Tardiferon)
	Solfato di ferro (Tardiferon)
	Solfato di ferro, acido folico, cianocobalamina (Ferro-Folgamma)

Il complesso di saccarosio e idrossido di ferro(III) e il polimaltosio di idrossido di ferro(III) sono prodotti da Vifor (International) Inc., Svizzera.

La dose di ferro viene calcolata in base al ferro elementare contenuto in un farmaco specifico. Per i bambini piccoli (fino a 15 kg), la dose di ferro viene calcolata in mg/kg al giorno, mentre per i bambini più grandi e gli adolescenti in mg/giorno. L'uso di dosi inferiori di ferro libero non fornisce un effetto clinico adeguato. Il ferro somministrato viene prima utilizzato per la sintesi dell'emoglobina e poi si deposita nel deposito, pertanto è necessario un ciclo completo di trattamento per ricostituire le riserve di ferro nell'organismo. La durata totale del trattamento con ferro libero dipende dalla gravità della malattia.

La scelta di un FP specifico dipende dalla sua forma farmaceutica (soluzione orale, sciroppo, compresse, formulazioni parenterali), dalla sua struttura chimica e dal grado di assorbimento del ferro. Sono inoltre importanti l'età del bambino, la gravità della malattia infettiva infettiva, la presenza di patologie concomitanti e lo stato sociale. Nella maggior parte dei casi, per il trattamento della malattia infettiva infettiva si utilizzano FP per via orale, poiché la via enterale è fisiologicamente più appropriata.

Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, il FP viene utilizzato sotto forma di soluzioni per somministrazione orale o sciroppo, oltre i 5 anni sotto forma di compresse o confetti, dopo i 10-12 anni sotto forma di compresse o capsule.

Quando si prescrivono FP orali, bisogna tenere presente che il 5-30% del ferro prescritto per via orale viene assorbito e gli FP differiscono

La durata della ferroterapia e il calcolo della dose di ferro alimentare per somministrazione orale variano a seconda del grado di assorbimento. Il massimo (15-30%) si riscontra nei sali solfati di ferro e nell'idrossido di ferro (III) polimaltosio. Il grado di assorbimento del ferro da altri sali di ferro (gluconato, cloruro, fumarato, succinilato) non supera il 5-10%. Inoltre, è necessario tenere conto dell'interazione del sale di ferro con altri farmaci e alimenti.

Grado J		Età	FT di base
			Dose FP	Durata, settimane
LJ		Fino a 3-5 anni	3 mg/kg/giorno)	4-6
		>5 anni	40-60 mg/giorno
IDA	1° grado	Fino a 3-5 anni	5-8 mg/kg/giorno)	6-8 (massimo 10-12)
		>5 anni	50-150 mg/giorno
	II grado	Fino a 3-5 anni	5-8 mg/kg/giorno)	8-10 (massimo 12-14)
		>5 anni	50-200 mg/kg/giorno)
	III grado	Fino a 3-5 anni	5-8 mg/kg/giorno)	10-12 (massimo 14-18)
		>5 anni	50-200 mg/giorno

Il trattamento dei bambini con IDA e IDA di grado I-II viene eseguito ambulatorialmente utilizzando farmaci per via orale, tranne nei casi in cui la famiglia non possa fornire i farmaci prescritti o vi siano indicazioni per la prescrizione di farmaci per via parenterale. Il trattamento dei bambini con IDA grave, soprattutto in età precoce, viene solitamente eseguito in ospedale e la terapia può essere iniziata con farmaci per via parenterale e poi passata a farmaci per via orale, ma l'intero ciclo di terapia può essere eseguito anche con farmaci per via orale.

Indicazioni per la somministrazione di FP parenterale:

• casi di effetti avversi da FP orale (ad esempio, sapore metallico, scurimento di denti e gengive, reazioni allergiche, sintomi dispeptici: epigastrite, nausea, stitichezza, diarrea);
• inefficacia della somministrazione orale dovuta a un assorbimento intestinale alterato (deficit di lattasi, celiachia, allergie alimentari, ecc.);
• malattie infiammatorie o ulcerative del tratto gastrointestinale;
• la necessità di ricostituire rapidamente le riserve di ferro (interventi chirurgici, procedure invasive diagnostiche/terapeutiche);
• motivi sociali (ad esempio, l'incapacità di controllare l'assunzione di FP orali).

Calcolo della dose di ferro per somministrazione parenterale: Fe++ elementare (mg) = 2,5 mg x peso (kg) x deficit di emoglobina.

Quando si prescrivono FP parenterali, è necessario tenere presente che il ripristino delle riserve di ferro nei tessuti richiede il 20-30% di ferro in più rispetto al valore calcolato (questa è la quantità di ferro somministrata per via parenterale che viene escreta nelle urine durante il giorno). Tuttavia, la dose iniziale di FP parenterali non deve superare i 5 mg/kg al giorno. Tra i FP parenterali, i farmaci utilizzati sono quelli per somministrazione intramuscolare: il polimaltosio di idrossido di ferro (III) (Maltofer, Ferrum Lek). Esiste anche un farmaco per somministrazione endovenosa: il complesso di idrossido di ferro (III) e saccarosio (Venofer4), ma attualmente non vi è sufficiente esperienza con il suo utilizzo nei bambini con IDA. Sebbene la vera carenza di ferro sia estremamente rara nel periodo neonatale, quando la carenza di ferro è dimostrata, i farmaci di scelta per questi bambini sono quelli contenenti il complesso di idrossido di ferro (III) polimaltosio, approvati per l'uso nei neonati prematuri e nei neonati.

Nel 20-40% dei pazienti con IDA di stadio II-III viene rilevata una carenza concomitante di B12 e/o FC e, in associazione all'assunzione di FP, la loro percentuale raggiunge il 70-85%, il che richiede la prescrizione di farmaci appropriati.

Per quanto riguarda l'indice glicemico, si raccomanda una dieta che includa alimenti ricchi di ferro e vitamine del gruppo B, 2 e FC: carne di animali adulti (la carne di animali giovani contiene meno ferro), pesce, frutti di mare, grano saraceno, legumi, mele, spinaci, paté di fegato. Si raccomanda l'assunzione separata di cereali e piatti a base di carne e verdura; gli alimenti ricchi di calcio sono temporaneamente limitati; le ragazze dovrebbero astenersi dall'assumere contraccettivi orali. Sono utili lunghe permanenze all'aria aperta.

Trattamento dell'anemia sideropenica con trasfusioni di globuli rossi

Si sconsiglia di ricorrere alle trasfusioni di globuli rossi anche nei casi di anemia aplastica acuta grave, poiché questa si sviluppa gradualmente e il bambino si adatta all'anemia.

Le trasfusioni sono giustificate solo se:

• ciò è necessario per indicazioni vitali; in caso di sindrome anemica grave (Hb inferiore a 50 g/l);
• il paziente necessita di un intervento chirurgico urgente o di un esame immediato in anestesia.

Se necessario, la massa di globuli rossi viene somministrata a una velocità di 3-5 mg/kg al giorno (massimo 10 mg/kg al giorno) per via endovenosa lenta, a giorni alterni, fino a raggiungere una concentrazione di emoglobina che riduca il rischio di intervento chirurgico. Non è necessario tentare di correggere rapidamente un'anemia grave, poiché ciò comporta il rischio di sviluppare ipervolemia e insufficienza cardiaca.

Controindicazioni alla somministrazione di preparati a base di ferro

Le controindicazioni assolute alla nomina del FP sono:

• malattie infettive virali e batteriche acute;
• malattie accompagnate da accumulo di ferro (emocromatosi, anemia emolitica ereditaria e autoimmune);
• malattie accompagnate da alterato utilizzo del ferro (anemia sideroblastica, alfa- e beta-talassemia, anemia da avvelenamento da piombo);
• malattie accompagnate da insufficienza del midollo osseo (anemia aplastica, anemia di Fanconi, anemia di Blackfan-Diamond, ecc.).

[ 12 ], [ 13 ]

Effetti avversi e complicazioni nell'uso di preparati a base di ferro

Quando si utilizzano FP orali, gli effetti collaterali associati sia alle proprietà chimiche dei sali di ferro sia all'ipersensibilità ai singoli componenti dei farmaci sono rari.

Le manifestazioni degli effetti collaterali includono:

• sapore metallico in bocca;
• oscuramento di denti e gengive;
• dolore all'epigastrio;
• disturbi dispeptici dovuti all'irritazione della mucosa gastrointestinale (nausea, eruttazione, vomito, diarrea, stitichezza);
• colorazione scura delle feci;
• reazioni allergiche (solitamente orticaria);
• necrosi della mucosa intestinale (in caso di sovradosaggio o avvelenamento con soluzione salina FP).

Questi effetti possono essere facilmente prevenuti seguendo rigorosamente il corretto regime posologico e assumendo il farmaco. Innanzitutto, questo vale per il gruppo di pazienti trattati con FP salino. Si consiglia di iniziare il trattamento con una dose pari a 1/2 - 2/3 della dose terapeutica, seguita da un graduale raggiungimento della dose completa nell'arco di 3-7 giorni. La velocità di "aumento" della dose fino al raggiungimento della dose terapeutica dipende sia dal grado di insorgenza di diabete (ID) che dalla tolleranza individuale del bambino a un particolare farmaco. FP salino deve essere assunto tra i pasti (circa 1-2 ore dopo, ma non oltre 1 ora prima dei pasti), accompagnato da una piccola quantità di succo di frutta con polpa. FP salato non deve essere assunto con tè o latte, poiché contengono componenti che inibiscono l'assorbimento del ferro. L'imbrunimento di denti e gengive può essere evitato anche somministrando il farmaco diluito (ad esempio, con succo di frutta) o su una zolletta di zucchero. Le reazioni allergiche sono solitamente associate ad altri componenti inclusi nel complesso farmacologico, nel qual caso è necessario cambiare la dose di FP. La necrosi della mucosa intestinale si sviluppa in casi estremamente rari di sovradosaggio o avvelenamento da FP salino. La colorazione scura delle feci non ha alcun significato clinico, ma è necessario avvertire i genitori del bambino o il bambino stesso se esegue già autonomamente le procedure igieniche. A proposito, questo è un modo molto valido ed efficace per verificare se il paziente sta assumendo FP.

I preparati di polimaltosato di idrossido di ferro (III) sono praticamente privi di effetti collaterali. Inoltre, data l'assenza di interazione con i componenti alimentari di questo gruppo di farmaci, i bambini non devono seguire alcuna restrizione dietetica e il trattamento inizia immediatamente con una dose terapeutica calcolata.

Se si verificano effetti collaterali, la dose di FP deve essere ridotta o sostituita con un'altra.

Con la somministrazione parenterale di FP, possono verificarsi raramente effetti collaterali: sudorazione, sapore di ferro in bocca, nausea, attacchi d'asma, tachicardia, fibrillazione, che richiedono l'interruzione della FP. Reazioni locali (iperemia, indolenzimento, spasmo venoso, flebite, imbrunimento della pelle e ascessi nel sito di iniezione) e reazioni allergiche (orticaria, edema di Quincke) possono essere osservate molto raramente.

La complicanza più grave e potenzialmente letale è l'avvelenamento da sali di ferro (60 mg/kg o più di ferro elementare). La gravità della condizione e la prognosi dipendono dalla quantità di ferro assorbita. Le manifestazioni cliniche del sovradosaggio acuto da sali di ferro sono sudorazione, tachicardia, depressione del sistema nervoso centrale, collasso e shock. Esistono 5 fasi di avvelenamento da sali di ferro.

Fasi dell'avvelenamento da sali di ferro

Fase	Durata	Sintomi
1. Irritazione locale	Da 0,5-2 ore a 6-12 ore	Sintomi gastrointestinali acuti: nausea, vomito e diarrea con sangue, calo della pressione sanguigna, necrosi della mucosa intestinale
2. “Recupero” immaginario (periodo asintomatico)	2-6 ore	Miglioramento relativo della condizione. Durante questo periodo, il ferro si accumula nei mitocondri delle cellule.
3. Crolli metabolici grossolani	12 ore dopo l'avvelenamento	Acidosi, ipoglicemia, disturbi del SNC dovuti a gravi danni alle cellule del cervello, del fegato e di altri organi - effetto citotossico diretto degli ioni ferro, accompagnato da citolisi delle cellule
4. Necrosi epatica	In 2-4 giorni (a volte anche prima)	Segni clinici e di laboratorio di necrosi epatica. Disturbi epatocerebrali
5. Formazione di cicatrici nel sito di necrosi della mucosa intestinale	2-4 settimane dopo l'avvelenamento	Sintomi clinici corrispondenti a seconda della localizzazione e dell'area del danno alla mucosa intestinale

In caso di sospetto di avvelenamento da AF, il paziente deve essere tenuto in osservazione in ospedale per almeno 24 ore, anche in assenza di ulteriori sintomi. Diagnosi di avvelenamento da AF:

• nausea, vomito di sangue (sintomi molto importanti!);
• aree di necrosi intestinale e/o livelli di liquido addominale all'esame ecografico o radiografico;
• FS - superiore a 30 μmol/l, TIBC - inferiore a 40 μmol/l.

Trattamento per l'avvelenamento da ferro:

• Come primo soccorso vengono prescritti latte e uova crude.

In ospedale prescrivono:

• lavanda gastrica e intestinale;
• lassativi (non viene utilizzato carbone attivo!);
• complessi di ferro chelati (con contenuto di ferro superiore a 40-50 μmol/l): deferoxamina per via endovenosa per flebo 10-15 mg/kg al giorno per 1 ora e per via intramuscolare a una dose iniziale di 0,5-1,0 g, poi 250-500 mg ogni 4 ore, aumentando gradualmente gli intervalli tra le somministrazioni.

Valutazione dell'efficacia del trattamento dell'anemia sideropenica nei bambini

Nei primi giorni dopo la somministrazione di FP, è necessario valutare le sensazioni soggettive del bambino, con particolare attenzione a disturbi come sapore metallico, disturbi dispeptici, sensazioni spiacevoli nella regione epigastrica, ecc. Tra il 5° e l'8° giorno di trattamento, è necessario contare il numero di reticolociti. In caso di IDS, il loro numero è in genere aumentato di 2-10 volte rispetto al valore iniziale e, al contrario, l'assenza di una crisi reticolocitaria indica che la diagnosi di IDS è errata.

Dopo 3-4 settimane dall'inizio del trattamento, è necessario determinare la concentrazione di emoglobina: un aumento del contenuto di emoglobina di 10 g/l o più rispetto al livello iniziale è considerato un effetto positivo della terapia ferro-ferrica; in caso contrario, è necessario eseguire ulteriori accertamenti. Dopo 6-10 settimane di terapia ferro-ferrica, è necessario valutare le riserve di ferro (la somministrazione di ferro-ferrico deve essere interrotta 2-3 giorni prima del prelievo di sangue): preferibilmente in base al contenuto di ferro ferroso (FS), ma è possibile utilizzare anche il contenuto di ferro ferroso (ISC). Il criterio per la guarigione dell'IDA è la normalizzazione del ferro ferroso (N = 80-200 μg/l).

L'osservazione dei bambini con IDA di stadio I-II viene effettuata presso il centro per almeno 6 mesi, mentre per quelli con IDA di stadio III viene effettuata per almeno 1 anno. La concentrazione di emoglobina deve essere monitorata almeno una volta al mese, mentre il contenuto di FS (FS, OTZS) deve essere monitorato al termine del ciclo di terapia intensiva e al momento della rimozione dal registro del dispensario.

Quando si esegue la terapia ferro-dipendente, in particolare quella salina, è necessario tenere conto dell'interazione dei sali di ferro con altri farmaci e con una serie di componenti alimentari, che possono ridurre l'effetto del trattamento e/o contribuire al verificarsi di effetti collaterali indesiderati.

I preparati a base di polimaltosio, complesso di idrossido di ferro (III), sono esenti da tali interazioni, pertanto il loro utilizzo non è limitato da restrizioni dietetiche o di regime alimentare. Questo li rende più interessanti in termini di facilità d'uso e quindi aumenta l'aderenza alla terapia sia dei bambini e degli adolescenti stessi che dei loro genitori.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Errori e nomine ingiustificate

Un grave errore è prescrivere una terapia "antianemica" (FP, B12, FC, trasfusione di sangue e spesso tutte insieme) prima di aver "decodificato" il meccanismo e le cause dell'anemia. Ciò può alterare radicalmente il quadro ematico, midollare e dei parametri biochimici. La FP non deve essere prescritta prima di aver determinato la concentrazione di FS, poiché questa si normalizza entro poche ore dall'assunzione del farmaco. Dopo l'introduzione di vitamina B12, la reticolocitosi aumenta bruscamente entro 3-5 giorni, portando a un'iperdiagnosi di condizioni emolitiche. La prescrizione di vitamina B12 e FC può normalizzare il quadro morfologico caratteristico del midollo osseo, portando alla scomparsa dell'emopoiesi megaloblastica (talvolta entro poche ore dall'iniezione).

Effetti di interazione dei preparati di ferro con altri farmaci e alimenti

Nome delle sostanze	Interazioni
Cloramfenicolo	Rallenta la risposta del midollo osseo alla FA
Tetracicline, penicillamina, composti dell'oro, ioni fosfato	Riduce l'assorbimento del ferro
Salicilati, fenilbutazone, ossifenilbutazone ZhS	L'assunzione concomitante con FP provoca irritazione della mucosa gastrointestinale, che può causare lo sviluppo (intensificazione) degli effetti collaterali di FT
Colestiramina, solfato di magnesio, vitamina E, antiacidi (contengono Ca e A1), estratti pancreatici	Inibire l'assorbimento del ferro, riducendo l'effetto antianemico del FP
Bloccanti del recettore H2-istamina	Inibire l'assorbimento del ferro, riducendo l'effetto antianemico del FP
Sostanze che causano un aumento della perossidazione (ad esempio, acido ascorbico)	Promuovono un aumento del sanguinamento delle mucose del tratto gastrointestinale (il test della benzidina sarà sempre positivo)
Fitati (cereali, alcuni tipi di frutta e verdura), fosfati (uova, ricotta), acido tannico (tè, caffè), calcio (formaggio, ricotta, latte), ossalati (verdure a foglia verde)	Rallentano l'assorbimento del ferro, pertanto, quando si prescrivono FP salini, si consiglia di assumerli 1,5-2 ore dopo i pasti.
Contraccettivi ormonali per uso orale	Rallenta l'assorbimento del ferro, riducendo così l'effetto terapeutico del FP

Le trasfusioni di globuli rossi non devono essere eseguite se non in presenza di un'indicazione vitale.

Gli FP parenterali devono essere prescritti solo in caso di indicazioni speciali, in ospedale e sotto controllo medico.

Non cercare di curare l'anemia sideropenica nei bambini con la dieta o con gli integratori.

Trattamento dell'anemia sideropenica

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prevenzione dell'anemia sideropenica nei bambini

Dovrebbe essere eseguito nei gruppi ad alto rischio (neonati prematuri, bambini di gravidanze gemellari, ragazze nei primi 2-3 anni dopo il menarca); un ruolo importante spetta ad un'alimentazione adeguata, a misure di regime e a un tempo sufficiente trascorso all'aria aperta.

Nei neonati, il trattamento dell'anemia materna durante la gravidanza gioca un ruolo decisivo nella prevenzione dell'anemia sideropenica nei bambini. La prescrizione preventiva di FP alle donne in gravidanza richiede particolare attenzione. Pertanto, con una concentrazione di emoglobina superiore a 132 g/l, la frequenza di parti prematuri e di nascite di bambini sottopeso aumenta, ma con una concentrazione di emoglobina inferiore a 104 g/l, si verifica un rischio analogo. La vera prevenzione dell'anemia sideropenica è rappresentata da una corretta alimentazione delle donne in gravidanza, delle madri che allattano e dei bambini. L'anemia sideropenica confermata nelle donne in gravidanza e in allattamento deve essere corretta prescrivendo FP.

Nei neonati, il 95% dei casi di diarrea è dovuto a un'alimentazione scorretta, quindi questo problema è facilmente risolvibile.

È inoltre necessario tenere conto dei dati anamnestici, poiché emorragie peri- o postnatali, emorragie gastrointestinali acute o occulte, malattie emorragiche e legatura precoce del cordone ombelicale (quando è ancora pulsante) aumentano il rischio di sviluppare IDA nei neonati. Le proteine del latte vaccino e il calcio sono potenziali inibitori dell'assorbimento del ferro, pertanto i neonati che assumono latte vaccino intero (in assenza di altre fonti di ferro nella dieta) presentano un rischio elevato di sviluppare IDA. A questo proposito, si sconsiglia ai bambini nel primo anno di vita di consumare latte vaccino intero, miscele di latte fermentato non adattate e prodotti non arricchiti con ferro (succhi, puree di frutta e verdura, puree di carne e verdura).

Le moderne formule adattate ("formule di proseguimento") sono arricchite con ferro e soddisfano pienamente il fabbisogno di ferro dei lattanti, non riducono l'appetito, non causano disturbi gastrointestinali e non aumentano l'incidenza di infezioni respiratorie e intestinali nei bambini.

Contenuto di ferro in alcune formule per neonati

Miscele di latte	Contenuto di ferro nel prodotto finito, mg/l
Gallia-2 (Danone, Francia)	16.0
Frisolak (Friesland Nutrition, Olanda)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Olanda)	13.0
Bona 2P (Nestlé, Finlandia)	13.0
Similac con ferro (Abbott Laboratories, Danimarca/USA)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, Stati Uniti)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Svezia)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Danimarca)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Svizzera)	10.5
Agusha-2 (Russia)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istria, Olanda/Russia)	9.0
Lactofidus (Danone, Francia)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Svizzera)	8.0

Dopo 4-6 mesi, è necessario introdurre alimenti complementari arricchiti di ferro di produzione industriale (pappe istantanee, succhi e puree di frutta e verdura) e, nella seconda metà dell'anno, puree di carne e verdura e pesce e verdura. Dopo 6-8 mesi, è possibile introdurre salsicce speciali per neonati (salsicce, prosciutto), a base di fecola di patate, che non riducono l'assorbimento del ferro. È preferibile non dare tisane a un neonato allattato al seno (contengono tannini, che inibiscono l'assorbimento del ferro) e utilizzare acqua e succhi di frutta specifici per neonati.

Se la dieta del bambino è perfettamente bilanciata, non è necessario prescrivere FP, ad eccezione dei parti prematuri, sottopeso e gemellari. Alle madri che allattano si consiglia di includere nella loro dieta carne, fegato, pesce, succhi di agrumi e verdure freschi, cereali arricchiti di ferro, legumi e tuorlo.

Per soddisfare i bisogni fisiologici, i bambini dovrebbero assumere la seguente quantità di ferro dagli alimenti:

• all'età di 1-3 anni - 1 mg/kg al giorno;
• all'età di 4-10 anni - 10 mg/giorno;
• oltre gli 11 anni: 18 mg/giorno.

Durante la pubertà, le ragazze necessitano di particolare attenzione nei primi 2-3 anni dopo il menarca, quando la profilassi dell'infertilità deve essere effettuata utilizzando FP alla dose di 50-60 mg/die per 3-4 settimane (almeno 1 ciclo all'anno).

L'alimentazione dei bambini e degli adolescenti deve essere varia, sana e gustosa; è necessario assicurarsi che includa sempre prodotti di origine animale e vegetale contenenti quantità sufficienti di ferro.

Alimenti ricchi di ferro

Alimenti contenenti ferro eme	Ferro (mg/100 g di prodotto)	Alimenti contenenti ferro non eme	Ferro (mg/100 g di prodotto)
Montone	10.5	Semi di soia	19.0
Frattaglie (fegato,		Papavero	15.0
Reni)	4.0-16.0	Crusca di frumento	12.0
Paté di fegato	5.6	Marmellata assortita	10.0
Carne di coniglio	4.0	Cinorrodi freschi	10.0
Carne di tacchino	4.0	Funghi (secchi)	10.0
Carne di anatra o di oca	4.0	Fagioli secchi	4.0-7.0
Prosciutto	3.7	Formaggio	6.0
Manzo	1.6	Acetosa	4.6
Pesce (trota, salmone, salmone keta)	1,2	Ribes	4.5
Maiale	1.0	Fiocchi d'avena	4.5
		Cioccolato	3.2
		Spinaci**	3.0
		Ciliegia	2.9
		Pane "grigio"	2.5
		Uova (tuorlo)	1.8

La biodisponibilità (assorbimento) del ferro dai prodotti animali raggiunge il 15-22%, mentre dai prodotti vegetali il ferro viene assorbito in modo inferiore (2-8%). La carne animale (pollame) e il pesce migliorano l'assorbimento del ferro da altri prodotti.

** Gli spinaci hanno il più alto contenuto di acido folico tra tutti gli alimenti, il che migliora non tanto l'assorbimento del ferro quanto il processo di formazione dell'emoglobina.

Prevenzione farmacologica dell'anemia sideropenica nei bambini

Le forme liquide di dosaggio sono utilizzate per prevenire l'infermità mentale nei neonati: possono essere soluzioni o gocce per somministrazione orale contenenti solfato di ferro (Actiferrin), idrossido di ferro (III) polimaltosio (Maltofer, Ferrum Lek), gluconato di ferro, manganese, rame (Totema), (Ferlatum); questi stessi farmaci sono disponibili sotto forma di sciroppi (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Le forme liquide di dosaggio parenterale non sono utilizzate per prevenire l'infermità mentale.

La dose profilattica di FP dipende dal peso alla nascita del bambino:

• per peso <1000 g - 4 mg/kg al giorno;
• per peso 1000-1500 g - 3 mg/kg al giorno;
• per peso 1500-3000 g - 2 mg/kg al giorno.

In altri casi, la dose profilattica di FP è di 1 mg/kg al giorno. Anche ai neonati a termine allattati esclusivamente al seno, di età compresa tra 6 mesi e 1 anno, si raccomanda la somministrazione di FP alla dose di 1 mg/kg al giorno.

Come si previene l'anemia sideropenica?

Prognosi dell'anemia sideropenica nei bambini

Dopo il trattamento dell'anemia sideropenica nei bambini, la prognosi è generalmente favorevole, soprattutto nei casi in cui la causa dell'anemia sideropenica può essere rapidamente identificata ed eliminata. Se il trattamento viene intrapreso dopo più di 3 mesi dalla manifestazione clinica dell'anemia sideropenica, le conseguenze possono persistere per molti mesi, anni e persino per tutta la vita.