Avvelenamento da vapori alcalini

Nell'uso pratico, il termine "vapore alcalino" si riferisce più spesso all'ammoniaca (NH₃), un gas volatile e caustico dall'odore pungente, nonché agli aerosol/nebbie alcaline (principalmente idrossido di sodio, idrossido di potassio) e alle polveri alcaline (calce spenta, cemento). Questi agenti causano irritazione caustica e ustioni alle mucose del rinofaringe e delle vie respiratorie. In caso di esposizione significativa, si verificano laringospasmo, broncospasmo, polmonite tossica ed edema polmonare e, in caso di esposizione grave, insufficienza respiratoria acuta. In alcune persone, piccole dosi provocano attacchi d'asma e iperreattività bronchiale prolungata. [1]

L'odore di ammoniaca segnala la presenza del gas, ma un'esposizione prolungata può portare a "affaticamento" olfattivo: una persona perde la capacità di percepire l'odore del gas e ne sottovaluta il rischio. Le nebbie di soda caustica/idrossido di potassio e le polveri alcaline irritano gli occhi e le vie respiratorie anche a concentrazioni relativamente basse; ad alte concentrazioni sono possibili edema laringeo ed edema polmonare non cardiogeno. [2]

Le chiavi per il salvataggio sono semplici: rapida rimozione dall'area, ossigeno al 100%, valutazione precoce delle vie aeree (con predisposizione all'intubazione in presenza di raucedine/stridore) e irrigazione degli occhi e della pelle. I soccorritori devono lavorare solo con dispositivi di protezione respiratoria adeguatamente indossati; in caso di concentrazioni sconosciute o elevate, devono essere utilizzati dispositivi ad aria compressa (SCBA/SAR). [3]

Epidemiologia

Le esposizioni professionali sono tipiche negli impianti di refrigerazione, nella produzione di fertilizzanti, nell'industria della carta e della cellulosa, nell'allevamento di bestiame (ammoniaca), così come nelle linee di lavaggio/zincatura, nell'incisione alcalina e nella produzione alimentare (nebbie di idrossido). I cantieri edili e gli stabilimenti di cemento sono fonti di polvere alcalina (cemento, calce). Incidenti domestici si verificano a causa di fuoriuscite di alcali formulati e in aree scarsamente ventilate. [4]

Linee guida sui pericoli: per l'ammoniaca, l'OSHA stabilisce un PEL di 50 ppm (8 h), il NIOSH stabilisce un REL di 25 ppm (TWA) e 35 ppm (STEL); l'IDLH (concentrazione immediatamente pericolosa per la vita/salute) è di 300 ppm (vedere di seguito per il riferimento ERPG/EEGL). Per NaOH, i limiti massimi nell'aria del luogo di lavoro sono 2 mg/m³ (OSHA/NIOSH/ACGIH), IDLH 10 mg/m³. Per KOH, il NIOSH raccomanda un limite massimo di 2 mg/m³. [5]

Le vittime di massa sono spesso associate a spazi confinati (serbatoi, camere, pozzi), dove il gas/la nebbia si accumula e colpisce simultaneamente vittime e soccorritori privi di dispositivi di protezione individuale. I sopravvissuti spesso sperimentano un deterioramento ritardato nell'arco di 6-24 ore a causa di edema e polmonite "ritardati". [6]

Motivi

• Ammoniaca (NH₃): perdite nei sistemi di refrigerazione, impianti di fornitura di acqua ammoniacale nelle fabbriche, fattorie/fosse di letame, produzione di fertilizzanti. [7]
• Nebbie/aerosol di NaOH, KOH: lavaggi/bagni alcalini, pulizia CIP, zincatura, produzione di sapone/resina, incidenti di dosaggio. [8]
• Polveri alcaline: cemento (soda + Ca(OH)₂), calce (spenta - Ca(OH)₂), miscele edili secche - irritazione/bruciore delle mucose e degli occhi. [9]
• Errori e incidenti: depressurizzazione, traboccamento di soluzioni concentrate, accensione dello spruzzo senza scarico, lavoro in spazi ristretti. [10]

Fattori di rischio

• Scarsa ventilazione e spazi confinati: rapido aumento delle concentrazioni fino a livelli pericolosi.
• Mancanza di monitoraggio e di RPE; scelta errata di filtri/respiratori.
• Asma/BPCO: aumento della reattività bronchiale anche a bassi livelli di ammoniaca/aerosol alcalini.
• Esposizione prolungata alla polvere di cemento: disturbi respiratori cronici, alterazioni infiammatorie. [11]

Patogenesi

Gli alcali causano necrosi da liquefazione: gli ioni OH⁻ denaturano le proteine e "liquefanno" i tessuti, approfondendo la penetrazione e il danno. Nel tratto respiratorio, ciò porta a ustioni epiteliali, edema delle mucose, laringospasmo/broncospasmo e, nei casi gravi, edema polmonare non cardiogeno. [12]

L'ammoniaca si dissolve in acqua formando idrossido di ammonio, un forte irritante. L'inalazione acuta provoca ustioni al rinofaringe/trachea, edema bronchiale e alveolare e, nei casi più gravi, distruzione delle vie respiratorie con insufficienza respiratoria acuta. [13]

Le nebbie/aerosol di NaOH/KOH bruciano direttamente le mucose; sono stati segnalati casi di edema laringeo ed edema polmonare tossico anche senza effetti sistemici importanti. Le polveri alcaline irritano e alcalinizzano il muco, il che favorisce l'infiammazione e la tosse. [14]

La gravità della lesione può aumentare nel giro di poche ore, per cui l’iniziale “insignificanza” dei sintomi non esclude un peggioramento tardivo. [15]

Sintomi

• Esposizione lieve: occhi lacrimanti, sensazione di bruciore al naso/gola, tosse, raucedine, costrizione toracica.[16]
• Moderati: tosse grave, respiro sibilante/broncospasmo, dolore durante la deglutizione, nausea/vomito, vertigini; è possibile lo stridore.
• Grave: raucedine fino ad afonia, stridore e laringospasmo, espettorato schiumoso, dispnea progressiva, polmonite tossica/edema polmonare, ipossiemia, rare convulsioni dovute all'ipossia. [17]
• Effetti ritardati (6-24 h): aumento della dispnea, infiltrati all'imaging, esacerbazione dell'asma/sviluppo di RADS (disfunzione reattiva delle vie aeree). [18]

Forme e fasi

1. Lesione irritante delle vie respiratorie superiori (minuti-ore).
2. Danni alle vie respiratorie inferiori: broncospasmo, polmonite chimica, edema polmonare (possono manifestarsi con ritardo).
3. Forma grave con rischio di asfissia (edema/spasmo laringeo) e insufficienza respiratoria acuta.
4. Effetti a lungo termine: RADS/esacerbazione dell'asma, sintomi cronici nei lavoratori con esposizione cronica alla polvere alcalina. [19]

Complicazioni e conseguenze

• Acuta: laringospasmo, edema polmonare non cardiogeno, aspirazione, insufficienza respiratoria acuta, ustioni chimiche della cornea/congiuntiva. [20]
• Subacuta: polmonite chimica, infezione batterica secondaria.
• A lungo termine: RADS/asma, bronchite cronica nei lavoratori del cemento/calce. [21]

Diagnostica

La diagnosi è clinica e dipende dallo scenario: fonte, spazio confinato, durata e presenza di soccorritori feriti. Non esistono test di laboratorio "rapidi" specifici; le letture dell'analizzatore di gas e le circostanze vengono utilizzate come guida. [22]

Monitoraggio di base: pulsossimetria e/o gas ematici, monitoraggio ECG, radiografia del torace/TC per sintomi delle basse vie respiratorie (o dopo 6-12 ore per agenti silenti a causa di edema ritardato), picco di flusso/spirometria dopo la stabilizzazione. L'ospedalizzazione/osservazione per ≥6-12 ore è indicata per esposizione a spazi confinati, stridore/broncospasmo, ipossiemia, pazienti con asma/BPCO, bambini e donne in gravidanza. [23]

Tabella 1. Linee guida sui livelli limite (lavoro)

Agente	OSHA PEL	NIOSH REL / STEL	IDLH	Commento
Ammoniaca (NH₃)	50 ppm (8 ore di media ponderata)	25 ppm (TWA) / 35 ppm (STEL)	300 ppm; ERPG-3: 1000 ppm	Può verificarsi affaticamento olfattivo.
NaOH (nebbia/aerosol)	Soffitto 2 mg/m³	Soffitto 2 mg/m³	10 mg/m³	Rischio di edema laringeo/polmonare
KOH (nebbia/aerosol)	-	Soffitto 2 mg/m³	(non specificato)	Segui REL/ACGIH

Diagnosi differenziale

• Vapori acidi (HCl, HNO₃): bruciano anch'essi, ma hanno un odore/fonte "acetico-acido" diverso.
• Cloro/clorammine (miscela di candeggina): forti irritanti con broncospasmo precoce.
• Anidride solforosa, ossidi di azoto: l'NO₂ è solitamente associato a edema polmonare ritardato che dura fino a 24-48 ore.
• Stato asmatico senza sostanza tossica; inalazione di fumo (CO/HCN+irritanti). [24]

Trattamento

1) Sicurezza e decontaminazione.

• Soccorritori con adeguati dispositivi di protezione individuale; in concentrazioni sconosciute/elevate - SCBA/SAR.
• Allontanare rapidamente la vittima dalla zona; togliere gli indumenti contaminati.
• Occhi e pelle: sciacquare con acqua corrente per almeno 15 minuti. Non "neutralizzare" con acidi/alcali! [25]

2) Vie aeree e ossigenazione.

• Ossigeno al 100% tramite maschera con serbatoio.
• In caso di raucedine/stridore - bassa soglia di intubazione (le ustioni delle vie respiratorie superiori possono progredire rapidamente). [26]

3) Controllo del broncospasmo/infiammazione.

• Inalazione di β₂-agonisti ± ipratropio.
• I glucocorticosteroidi sistemici sono ampiamente utilizzati nella sindrome dell'intestino irritabile (SIS) grave e nella RADS; le prove disponibili sono limitate e la decisione è personalizzata.
• Gli antibiotici non vengono prescritti di routine, ma solo quando ci sono chiari segni di un'infezione batterica. [27]

4) Specificità dell'ammoniaca.

• L'algoritmo è lo stesso (eliminazione + O₂ + DP).
• Il bicarbonato nebulizzato non è lo standard (i dati sono contrastanti); la priorità è il supporto delle vie aeree e l'ossigeno.
• Osservare per almeno 6-12 ore a causa del rischio di edema bronchiolare/alveolare.[28]

5) Dimissione e osservazione.

• Possibile in assenza di sintomi e saturazione normale dopo ≥6 ore di osservazione.
• In caso di segnali d'allarme (aumento della mancanza di respiro, respiro sibilante, espettorato schiumoso, febbre, aumento del mal di gola/raucedine), consultare uno pneumologo; negli asmatici - revisione della terapia di base. [29]

Tabella 2. Algoritmo di pronto soccorso per inalazione di alcali

Fare un passo	Azione	Per quello
1	Dispositivi di protezione individuale del personale di soccorso, evacuazione	Arrestare l'esposizione, prevenire vittime secondarie
2	Monitoraggio O₂ al 100%	Correggere l'ipossiemia
3	Valutazione della DP, intubazione precoce per stridore	Prevenzione dell'asfissia
4	Broncodilatatori per inalazione ± GCS	Alleviare il broncospasmo/infiammazione
5	Osservazione ≥6-12 ore	Rileva il gonfiore ritardato
6	Promemoria e follow-up con uno pneumologo	Prevenzione delle RADS/esacerbazioni

Prevenzione

Misure e normative ingegneristiche. Processi chiusi, sistemi di aspirazione localizzati, ventilazione di emergenza, analizzatori di gas, permessi di lavoro per lavori con gas/alcali pericolosi, piani di evacuazione. Selezione dei dispositivi di protezione individuale - secondo NIOSH/OSHA: per l'ammoniaca, utilizzare cartucce/filtri appropriati; per livelli sconosciuti/IDLH - solo SCBA/SAR. Per NaOH/KOH, la protezione degli occhi e della pelle è obbligatoria, controllo delle nebbie di aerosol (sigillatura, schermi). [30]

Formazione e vita quotidiana. Non spruzzare alcali senza un sistema di aspirazione, non lavorare in spazi ristretti senza monitoraggio dell'aria e un osservatore; in caso di fuoriuscite, ventilare immediatamente ed evacuare. In cantiere, utilizzare dispositivi di soppressione della polvere, respiratori P/N/R-95 per polvere di cemento e sciacquare gli occhi in caso di contatto con la polvere. Gli asmatici dovrebbero avere un piano di prevenzione e accesso a un inalatore a breve durata d'azione. [31]

Previsione

Con esposizioni da lievi a moderate, la maggior parte dei pazienti guarisce completamente entro pochi giorni o settimane; negli individui suscettibili, può verificarsi iperreattività bronchiale transitoria (RADS), che richiede terapia inalatoria e osservazione. La rimozione precoce dell'esposizione e l'ossigeno sono i principali fattori per un esito favorevole. [32]

Nei casi gravi (edema laringeo, edema polmonare), l'esito dipende dalla velocità di evacuazione e dalla protezione delle vie respiratorie. Le complicazioni tardive (polmonite chimica, infezioni) richiedono osservazione; i lavoratori con esposizione costante a polvere alcalina possono sviluppare sintomi cronici. [33]

Domande frequenti

• L'odore dell'ammoniaca è forte: significa che è pericolosa?

Sì, ma ricorda l'adattamento olfattivo: con un contatto prolungato, l'odore "scompare", anche se la concentrazione rimane alta. Fidati dei tuoi rilevatori, non del tuo naso. [34]

• Esiste un "antidoto"? È necessario inalare il bicarbonato?

Non esiste un antidoto specifico. Le misure di base sono la rimozione, il 100% di O₂ e il controllo delle vie aeree. Il bicarbonato nebulizzato non è standard e il suo utilizzo non dovrebbe ritardare le misure di base. [35]

• Quando è necessario recarsi in ospedale?

In caso di esposizione in ambienti chiusi, raucedine/stridore, respiro sibilante/dispnea, espettorato schiumoso, diminuzione della saturazione di ossigeno e per tutti i bambini, le donne in gravidanza e le persone con asma/BPCO - a causa del rischio di edema polmonare ritardato. [36]

• Quali sono gli standard generalmente considerati sicuri sul posto di lavoro?

Per l'ammoniaca - OSHA PEL 50 ppm (8 h), NIOSH REL 25 ppm e STEL 35 ppm; IDLH 300 ppm. Per NaOH/KOH - limite massimo 2 mg/m³ (limite massimo); per NaOH IDLH 10 mg/m³. [37]