Blocco del nervo

Il nervo trocleare (n. trochlearis) è un nervo motorio sottile che emerge dal mesencefalo dietro la lamina del corpo quadrigemino, vicino al frenulo del velo cerebrale superiore. Il nervo si piega quindi attorno al peduncolo cerebrale sul lato laterale, passa tra questo e il lobo temporale dell'emisfero cerebrale, decorre nello spessore della parete laterale del seno cavernoso ed entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore. Nell'orbita, entra nel muscolo obliquo superiore dell'occhio, che innerva.

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Caratteristiche importanti del IV paio di nervi cranici (trocleare)

• L'unico nervo cranico che emerge dalla superficie dorsale del cervello.

• Nervo cranico crociato. Il nucleo del nervo trocleare innerva il muscolo obliquo superiore controlaterale.
• Un nervo molto lungo e sottile.

1. Il nucleo del nervo trocleare si trova a livello dei collicoli inferiori, ventralmente all'acquedotto di Silvio. Si trova caudalmente al complesso nucleare del terzo paio di nervi cranici, con cui si fonde.
2. Il fascio è costituito da assoni che curvano posteriormente attorno all'acquedotto di Silvio e si incrociano completamente nel velo midollare superiore.
3. Il nervo lascia il tronco encefalico sulla superficie dorsale, caudalmente ai collicoli inferiori, lo circonda lateralmente, avanza sotto il margine libero del tentorio e passa tra le arterie cerebrale posteriore e cerebellare superiore (simile al III CN). Quindi attraversa la dura madre ed entra nel seno cavernoso.
4. La porzione intracoverosa passa nella parete laterale del seno, sotto il terzo nervo cranico e sopra il primo ramo del nervo trigemino. Nella parte anteriore del seno cavernoso, il nervo ascende e passa attraverso la fessura orbitaria superiore, sopra e lateralmente all'anello di Zinn.
5. La porzione intraorbitale innerva il muscolo obliquo superiore.

Test speciali per la diagnosi delle lesioni del nervo trocleare

Il test in tre fasi di Parks è molto utile per diagnosticare il danno al nervo trocleare:

• Innanzitutto, bisogna valutare quale occhio sia ipertrofico in posizione primaria. L'ipertrofia sinistra può essere dovuta alla debolezza di uno dei quattro muscoli: il muscolo depressore dell'occhio sinistro (obliquo superiore o retto inferiore) o il muscolo elevatore dell'occhio destro (retto superiore o obliquo inferiore);
• Secondo: determinare dove l'ipertrofia dell'occhio sinistro è maggiore: guardando a destra o a sinistra. Un aumento guardando a sinistra implica il retto inferiore sinistro o l'obliquo inferiore destro. Un aumento guardando a destra implica il retto superiore sinistro o il retto superiore destro;
• Terzo: il test di inclinazione della testa di Bielschowsky identifica il muscolo paretico. Il paziente fissa un oggetto a 3 m di distanza, dritto davanti a sé, e poi inclina manualmente la testa verso destra, poi verso sinistra. Un aumento dell'ipertrofia dell'occhio sinistro durante l'inclinazione verso sinistra implica il coinvolgimento del
  muscolo obliquo superiore sinistro, mentre una diminuzione dell'ipertrofia dell'occhio sinistro durante l'inclinazione verso destra implica il coinvolgimento del muscolo retto inferiore sinistro.

Doppio test con Maddox Stick

• Davanti agli occhi vengono posizionati dei bastoncini Maddox rossi e verdi con cilindri verticali.
• Ogni occhio percepirà una linea orizzontale luminosa.
• In presenza di ciclodeviazione, la linea vista dall'occhio paretico sarà inclinata e quindi diversa da quella vista dall'altro occhio.
• Si ruota quindi un bastoncino Maddox finché le linee non si fondono (si sovrappongono) e vengono disegnate insieme.
• La rotazione può essere misurata in gradi e rappresentata come l'entità della ciclodeviazione.
• La lesione monolaterale del nervo trocleare è caratterizzata da una ciclodeviazione inferiore a 10.