Caratteristiche delle lesioni cardiache nella sclerodermia sistemica

I meccanismi proposti della patologia cardiaca nella sclerosi sistemica (SSc) includono danno ischemico, sviluppo di miocardite, fibrosi progressiva, ipertensione sistemica e ipertensione arteriosa polmonare (PAH) con sviluppo di cuore polmonare cronico.

Una delle ipotesi importanti del danno cardiaco nella sclerodermia sistemica è il danno ischemico dei vasi intramurali con sviluppo di necrosi fibrinoide, fibrosi e ipertrofia intimale con restringimento del lume, che si manifesta con angina pectoris, infarto miocardico acuto e morte improvvisa.

Le alterazioni morfologiche tipiche sono la necrosi lineare dei cardiomiociti, la cui comparsa è associata a spasmo vascolare transitorio dovuto alla sindrome di Raynaud locale. La maggior parte dei pazienti con sclerosi sistemica e coronaropatia accertata presenta anche segni di sindrome di Raynaud periferica.

Oltre ai meccanismi di danno ischemico nella SSD, come lo spasmo coronarico, il danno al letto microcircolatorio e il danno occlusivo ai vasi cardiaci, viene discusso anche il contributo del collegamento macrovascolare (arterie coronarie) allo sviluppo e alla progressione della patologia cardiaca. In precedenza, si riteneva che le arterie coronarie nella sclerosi sistemica fossero intatte e che la cardiosclerosi non fosse una conseguenza dei processi angiogenici. Attualmente, è stato dimostrato un ispessimento dell'intima dei vasi coronarici e un restringimento del loro lume, che indicano un'origine complessa della cardiosclerosi sclerodermica.

I meccanismi dello sviluppo dell'ipertensione polmonare nella sclerosi sistemica non sono completamente compresi. L'infiammazione è considerata il principale fattore patogenetico. L'indurimento della parete vascolare da parte di macrofagi e linfociti T è osservato sia nella PAH primaria che in quella associata a sclerosi sistemica (SSc). Le cellule infiammatorie producono fattori di crescita, come il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PGF) e il fattore di crescita endoteliale vascolare (VAS), che sono di grande importanza nella patogenesi dell'ipertensione polmonare. Nei pazienti con sclerosi sistemica, gli anticorpi antinucleo e anti-istoni sono associati alle lesioni vascolari.

Il concetto tradizionale di sviluppo di ipertensione polmonare come conseguenza della vasocostrizione polmonare ha subito modifiche significative negli ultimi anni. Tuttavia, alcuni autori sottolineano che la sindrome di Raynaud è più comune nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc) affetti da ipertensione polmonare rispetto ai pazienti senza, pertanto gli autori prendono in considerazione l'ipotesi dell'esistenza della cosiddetta sindrome di Raynaud polmonare.

Nella genesi dell'ipertensione polmonare nella sclerosi sistemica, è stata riscontrata una violazione della vasodilatazione endotelio-dipendente, associata a una riduzione dell'attività della NO sintasi endoteliale. Oltre all'ossido nitrico, le cellule endoteliali producono il fattore vasodilatante prostaciclina, che contribuisce alle proprietà antitrombogeniche della parete vascolare e influenza i processi proliferativi nell'intima e nell'avventizia dei vasi polmonari. Una riduzione dell'espressione di prostaciclina è stata riscontrata nei pazienti con ipertensione polmonare grave associata a SSc.

Nell'ipertensione polmonare complicata da sclerosi multipla (SSc), si osserva un aumento del peptide vasocostrittore endotelina-1, così come della serotonina, soprattutto nella sindrome di Raynaud grave. La trombosi polmonare in situ è uno dei meccanismi patogenetici dell'ipertensione polmonare nella sclerodermia sistemica, più spesso riscontrata nella concomitante sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

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Sintomi di danno cardiaco nella sclerodermia sistemica

Nella sclerodermia sistemica, è stato descritto un danno a tutte e tre le membrane del cuore: il danno miocardico si osserva nell'83-90% dei casi, il danno endocardico nel 18-35% e il danno pericardico nel 13-21% dei casi. Spesso si riscontrano disturbi multisegmentali della perfusione miocardica a riposo o sotto carico, fibrosi miocardica e cardiosclerosi focale con segni di insufficienza cardiaca cronica progressiva.

È stato accertato che nella sclerodermia sistemica con danno muscolo scheletrico la patologia miocardica si verifica nel 21% dei casi e nel 10% dei casi nei pazienti senza miopatia scheletrica.

La miocardite clinicamente espressa è rara, il che è in contrasto con i dati autoptici, in cui si osservano spesso fibrosi miocardica focale o diffusa e necrosi lineare dei cardiomiociti. Caratteristiche della miocardite nella SSD: assenza di patologia significativa delle grandi arterie coronarie e frequente danno al ventricolo destro e al miocardio subendocardico.

Il danno endocardico nella sclerodermia sistemica è meno comune del danno miocardico ed è caratterizzato da sclerosi marginale e accorciamento delle corde della valvola mitrale con sviluppo di insufficienza mitralica e prolasso della valvola mitrale.

Alterazioni del pericardio (pericardite fibrinosa, adesiva, essudativa) si osservano nel 15-20% dei pazienti e sono associate alla forma cutanea locale di sclerodermia sistemica. Segni clinici: dispnea, ortopnea ed edema. Il tamponamento cardiaco, di norma, non si sviluppa a causa di un piccolo versamento pericardico. Va notato che la pericardite può svilupparsi come manifestazione primaria della sclerodermia sistemica, così come a causa dell'uremia. È stata dimostrata la possibilità di sviluppare pancardite, una lesione combinata di miocardio, pericardio ed endocardio con una caratteristica predominanza di processi fibrosi.

Lo sviluppo di ipertensione arteriosa sistemica nella sclerodermia sistemica è causato sia da lesioni vascolari renali che da cause iatrogene (trattamento con glucocorticoidi). L'elevata incidenza di malattia polmonare interstiziale e lo sviluppo di IAP creano i presupposti per lo sviluppo di cardiopatia polmonare.

L'incidenza di ipertensione polmonare nei pazienti con sclerosi sistemica varia dallo 0 al 60%. Circa il 33% dei pazienti con sclerosi sistemica diffusa presenta ipertensione polmonare, sia isolata che dovuta a malattia polmonare interstiziale. Nei pazienti con sindrome CREST, la PAH è più comune (60%). Lo sviluppo di PAH è causa di morte in numerosi pazienti con sclerosi sistemica (SSc) e determina in larga misura la prognosi. Il tasso di sopravvivenza a due anni dei pazienti con sindrome CREST e PAH è del 40%, mentre in assenza di PAH è dell'80%.

La principale manifestazione clinica dell'ipertensione polmonare nella sclerosi sistemica è la dispnea durante lo sforzo fisico. Altri sintomi sono le palpitazioni, così come i segni di insufficienza ventricolare destra, principalmente edema e ascite. Nell'ultimo decennio, il problema del rimodellamento delle camere cardiache destre nella PAH è stato discusso nella letteratura nazionale e internazionale. È stata stabilita un'affidabile dipendenza dell'espansione della cavità ventricolare destra e dell'ipertrofia della sua parete dal grado di PAH, dal grado di riduzione della frazione di eiezione e dall'aumento della PAH, il che solleva la questione della necessità di identificare precocemente i segni di danno cardiaco, sia destro che sinistro, al fine di determinare la "finestra terapeutica" per influenzare i principali meccanismi di progressione della sclerosi sistemica.

I segni oggettivi di ipertensione polmonare, rilevati durante l'auscultazione cardiaca, includono l'accentuazione e/o la biforcazione del primo tono a livello dell'arteria polmonare o la sua amplificazione durante l'inspirazione. Tuttavia, compaiono solo quando la pressione nell'arteria polmonare raddoppia. La pulsazione nel secondo spazio intercostale sinistro e la comparsa di soffi sistolici e diastolici si registrano solo in caso di ipertensione polmonare grave.

Lo sviluppo del danno cardiaco nella sclerodermia sistemica avviene nella maggior parte dei casi gradualmente, nell'arco di 4-6 anni, ma il processo progredisce costantemente, portando a scompenso cardiaco congestizio (ICC). Nel 30% dei casi, il danno cardiaco è la causa diretta di morte nei pazienti con SSc.

Gli aspetti patofisiologici della patologia cardiaca nella sclerodermia sistemica includono: sindrome di Raynaud cardiaca con vasospasmo e disturbi della microcircolazione, aterogenesi accelerata sullo sfondo dell'infiammazione immunitaria, sviluppo di miocardite autoimmune, fibrosi cardiaca, che è alla base della progressione dell'insufficienza cardiaca congestizia.

Il coinvolgimento cardiovascolare subclinico è spesso confermato dai dati autoptici.

Il coinvolgimento cardiaco clinicamente significativo nella sclerosi sistemica, i disturbi del ritmo e della conduzione miocardica, l'ischemia, l'ipertensione polmonare sistemica e l'insufficienza cardiaca congestizia sono associati a una prognosi sfavorevole.

La presenza di cardiopatia polmonare cronica determina un'elevata disabilità dei pazienti ed è associata a ipertensione arteriosa polmonare progressiva, che impone la necessità di sviluppare un trattamento moderno e patogeneticamente comprovato per la sclerodermia sistemica complicata da patologia cardiovascolare.