Carcinoma epatocellulare - Trattamento

È necessario determinare l'esatta posizione del tumore, soprattutto quando si pianifica un intervento chirurgico. Il metodo di scelta è la TC, anche in combinazione con l'angiografia. La TC può essere combinata con il contrasto dell'arteria epatica con iodolipolo, che consente di individuare il 96% dei tumori. Tuttavia, questo metodo complica la diagnosi e non è sempre necessario.

L'unico metodo radicale per curare il carcinoma epatocellulare è l'intervento chirurgico, che prevede la resezione o il trapianto del fegato.

resezione epatica

Dopo la resezione epatica, la sintesi del DNA nelle cellule epatiche aumenta, gli epatociti rimanenti aumentano di dimensioni (ipertrofia ) e le mitosi diventano più frequenti (iperplasia). Una persona può sopravvivere dopo l'asportazione del 90% del fegato intatto.

L'operabilità del carcinoma epatocellulare è bassa e varia dal 3 al 30%. Il successo della resezione dipende dalle dimensioni del tumore (non più di 5 cm di diametro), dalla sua sede, soprattutto in relazione ai grandi vasi, dalla presenza di invasione vascolare, dalla presenza di una capsula, dalla presenza di altri linfonodi tumorali e dal loro numero. In presenza di linfonodi tumorali multipli, si osserva un alto tasso di recidiva e una bassa sopravvivenza.

La cirrosi non è una controindicazione assoluta alla resezione epatica, ma causa una maggiore mortalità operatoria e una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie [45]. La mortalità chirurgica in presenza di cirrosi raggiunge il 23% (in assenza di cirrosi è inferiore al 3%). L'intervento è controindicato nei pazienti con gruppo C di Child-Age e in ittero. Nel considerare le indicazioni alla resezione epatica, vengono prese in considerazione anche l'età e le condizioni generali dei pazienti.

Per ricercare metastasi a distanza si eseguono radiografia del torace, TC o RM della testa e scintigrafia ossea con isotopi.

Lo studio della struttura segmentale del fegato ha migliorato i risultati della resezione. Anche il controllo ecografico durante l'operazione ha contribuito ad aumentarne l'efficacia. Il lobo sinistro è relativamente facile da resecare. La resezione del lobo destro è più difficile. In caso di tumori di piccole dimensioni, la segmentectomia può essere sufficiente, mentre tumori più grandi richiedono la rimozione di tre segmenti o di un intero lobo. In questi casi, è importante che la funzionalità epatica sia adeguata. La prognosi postoperatoria è migliore se la resezione viene eseguita in tessuto epatico sano, non sono presenti trombi tumorali nella vena epatica o porta e non sono visibili metastasi intraepatiche.

Risultati della resezione epatica per carcinoma epatocellulare

Paese	Autore	Numero di pazienti	Mortalità chirurgica o ospedaliera, %	Tasso di sopravvivenza a un anno, %	Resecabilità del tumore, %
Africa Regno Unito	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francia	Bismuto	270	15.0	66.0	12.9
U.S.A*	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Sottovento	935	20.0	45.0	17.6
Giappone	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Cina	Li	9	11.4	58.6	9
Taiwan	Lees	9	6	84.0	9

* Cino-americani.

Fattori che determinano il successo della resezione epatica per carcinoma epatocellulare

• Dimensioni inferiori a 5 cm
• Sconfitta di un lobo
• Presenza di una capsula
• Nessuna invasione vascolare
• Fasi iniziali della cirrosi
• Età relativamente giovane e buone condizioni generali dei pazienti.

La probabilità di recidiva di carcinoma epatocellulare nel tessuto epatico rimanente entro 2 anni è del 57%. In Spagna, la sopravvivenza nel carcinoma epatocellulare è aumentata da 12,4 mesi nel gruppo di controllo non trattato a 27,1 mesi dopo resezione epatica; nei casi in cui le dimensioni del tumore non superavano i 5 cm, la sopravvivenza era ancora maggiore. I risultati di studi recenti indicano che la sopravvivenza a 1 anno dopo resezione epatica è del 55-80% e quella a 5 anni del 25-39%.

trapianto di fegato

I risultati del trapianto di fegato sono generalmente insoddisfacenti. Se il paziente sopravvive all'operazione, si osservano spesso recidive e metastasi, favorite dalla terapia immunosoppressiva somministrata per prevenire il rigetto del trapianto. Il trapianto viene eseguito nei casi in cui la resezione è impossibile: nella cirrosi grave, in presenza di linfonodi tumorali multipli e di grandi dimensioni con danno a entrambi i lobi del fegato e in presenza di tumori localizzati centralmente. Non sorprende che le condizioni dei pazienti dopo il trapianto di fegato siano peggiori rispetto a quelle dopo la resezione; il trapianto di fegato non dovrebbe essere eseguito dopo la resezione. Il trapianto è efficace in caso di singoli tumori di piccole dimensioni (non più di 5 cm di diametro) non resecabili e in presenza di non più di tre linfonodi tumorali (non più di 3 cm di diametro). Il tasso di sopravvivenza complessivo a 4 anni è del 75% e il tasso di sopravvivenza dei pazienti senza recidive è dell'83%. I risultati del trapianto sono significativamente peggiori nei pazienti HBsAg-positivi. Nella cirrosi epatica, la prognosi è sfavorevole.

I risultati migliori si ottengono nei pazienti in cui il carcinoma epatocellulare è stato diagnosticato durante una visita preventiva o dopo un trapianto eseguito per altre indicazioni. Dal 1963, il trapianto di fegato per carcinoma epatocellulare è stato eseguito in oltre 300 pazienti. I tassi di sopravvivenza a 1 e 5 anni sono stati rispettivamente del 42-71% e del 20-45%. Il tasso di recidiva è piuttosto elevato e raggiunge il 65%. Dipende dalle dimensioni del tumore. Per i tumori di diametro inferiore a 5 cm, l'aspettativa di vita è di 55±8 mesi, mentre per i tumori più grandi è di 24±6 mesi.

Chemioterapia sistemica

Il farmaco di scelta è il mitoxantrone, somministrato per via endovenosa ogni 3 settimane. Tuttavia, si osservano risultati positivi solo nel 27,3% dei pazienti.

Embolizzazione arteriosa

La cateterizzazione dell'arteria epatica attraverso l'arteria femorale e il tronco celiaco consente l'embolizzazione dei vasi che alimentano il tumore, e l'introduzione di farmaci chemioterapici attraverso il catetere ne determina l'elevata concentrazione nel tumore. Tuttavia, il metodo di embolizzazione non è sufficientemente efficace a causa dello sviluppo di collaterali arteriosi.

L'embolizzazione viene utilizzata per tumori non resecabili, recidive tumorali e, in alcuni casi, come fase preliminare prima della resezione. Questo metodo può essere utilizzato come misura di emergenza in caso di emorragia intra-addominale causata dalla rottura del tumore.

La procedura di embolizzazione viene eseguita in anestesia locale o generale e sotto la "copertura" della terapia antibatterica. La vena porta deve essere pervia. Il ramo dell'arteria epatica che alimenta il tumore viene embolizzato con schiuma di gelatina. Talvolta vengono somministrati farmaci aggiuntivi, come doxorubicina, mitomicina o cisplatino. Il tumore va incontro a necrosi completa o parziale. L'embolizzazione con cubetti di gelatina in combinazione con l'introduzione di una spirale di acciaio migliora leggermente i tassi di sopravvivenza, ma sono necessari studi prospettici controllati per una valutazione definitiva del metodo.

Gli effetti collaterali dell'embolizzazione dell'arteria epatica includono dolore (che può essere intenso), febbre, nausea, encefalopatia, ascite e aumenti significativi dei livelli sierici di transaminasi. Altre complicazioni includono la formazione di ascessi e l'embolizzazione delle arterie che irrorano tessuto sano.

L'introduzione di microcapsule di mitomicina C nelle arterie tumorali consente di ottenere risultati positivi nel 43% dei casi.

Le microsfere di vetro di ittrio-90 possono essere utilizzate come potente fonte interna di irradiazione tumorale se non si verifica uno shunt venoso extraepatico del sangue.

Il carcinoma epatocellulare è insensibile alla radioterapia.

I risultati dell'embolizzazione sono ambigui. In alcuni pazienti non produce un effetto significativo, mentre in altri prolunga la vita. La prognosi dipende dalla forma del tumore, dalle sue dimensioni, dall'invasione della vena porta, dalla presenza di ascite e ittero. I tumori privi di capsula sono resistenti all'embolizzazione. Questo metodo di trattamento è più efficace per i tumori epatici carcinoidi, dove è possibile ottenere un significativo miglioramento clinico e una riduzione delle loro dimensioni.

Olio iodato

Lo iodolipolo, olio di semi di papavero iodato, rimane nel tumore per 7 giorni o più dopo la sua introduzione nell'arteria epatica, ma non si protrae nel tessuto sano. Lo iodolipolo viene utilizzato per diagnosticare tumori molto piccoli. Il grado di contrasto tumorale e la sua durata rappresentano un importante fattore prognostico. Lo iodolipolo viene utilizzato per la somministrazione selettiva di citostatici lipofili al tumore: epirubicina, cisplatino o ^131I -iodolipolo. Questi farmaci aumentano l'aspettativa di vita dei pazienti, senza differenze significative di efficacia. I farmaci possono essere somministrati nuovamente dopo 3-6 mesi. Questa terapia è efficace per i tumori di piccole dimensioni.

L'embolizzazione arteriosa con iodolipolo in combinazione con un farmaco chemioterapico può essere utilizzata come terapia adiuvante dopo resezione epatica. Nonostante il miglioramento delle condizioni dei pazienti, il metodo non riduce la frequenza delle recidive né prolunga la vita dei pazienti.

Purtroppo, spesso le cellule tumorali vitali rimangono all'interno del tumore e nei tessuti circostanti, rendendo impossibile una guarigione completa.

Iniezione percutanea di alcol etilico

I piccoli linfonodi tumorali (non più grandi di 5 cm di diametro), se non sono più di tre, possono essere trattati mediante somministrazione percutanea di alcol non diluito sotto controllo visivo con ecografia o TC. Tale trattamento può essere eseguito in regime ambulatoriale. Il farmaco viene somministrato 2 volte a settimana, da 2 a 12 ml ciascuno. Il ciclo di trattamento comprende da 3 a 15 procedure. Per i tumori di grandi dimensioni, è possibile una singola somministrazione di 57 ml di alcol in anestesia generale. Tuttavia, tale trattamento non è raccomandato in caso di cirrosi epatica avanzata. L'alcol causa trombosi delle arterie che alimentano il tumore, ischemia e necrosi coagulativa del tessuto tumorale. Il metodo è utilizzato solo per i tumori incapsulati. In rari casi, si osserva una necrosi tumorale completa. L'efficacia del trattamento viene monitorata mediante risonanza magnetica.

L'etanolo può essere somministrato prima della successiva resezione epatica e, in caso di recidiva del tumore, la somministrazione può essere ripetuta. L'alcolizzazione viene utilizzata in presenza di focolai tumorali multipli, nonché per arrestare l'emorragia in caso di rottura del tumore.

Iniezioni percutanee di etanolo nel carcinoma epatocellulare

• Tumori con diametro non superiore a 5 cm
• Non più di tre focolai tumorali
• Anestesia locale
• Controllo visivo mediante ultrasuoni o TC
• Introduzione di 2-12 ml di etanolo non diluito

Gli effetti collaterali sono simili a quelli osservati dopo l'embolizzazione. La sopravvivenza a tre anni nei pazienti con cirrosi epatica del gruppo A di Childs è del 71%, mentre nei pazienti del gruppo B è del 41%.

Utilizzo di anticorpi marcati

Un radioisotopo legato ad anticorpi monoclonali diretti contro antigeni presenti sulla superficie di una cellula tumorale viene somministrato per via endovenosa o nell'arteria epatica. Coniugando questi anticorpi, agenti antitumorali, come la ferritina ^131I, possono essere veicolati selettivamente al tessuto tumorale. Attualmente non vi sono prove convincenti dell'efficacia di questo trattamento.

Immunoterapia

La crescita tumorale potrebbe essere dovuta all'incapacità dell'ospite di sviluppare una risposta immunitaria sufficiente a lisare un numero significativo di cellule tumorali. La stimolazione della risposta immunitaria con cellule killer autologhe attivate da linfochine in combinazione con l'interleuchina-2 causa la lisi tumorale. Il trattamento è ben tollerato, ma la sua efficacia non è ancora stata dimostrata.

Uso di farmaci ormonali

Studi sperimentali hanno dimostrato che gli ormoni sessuali maschili e femminili influenzano i carcinomi indotti chimicamente. I pazienti con carcinoma epatocellulare presentano recettori per gli estrogeni e gli androgeni sulla superficie delle cellule tumorali. È stato riportato che il tamoxifene (10 mg due volte al giorno) aumenta significativamente la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma epatocellulare, ma ulteriori studi non hanno confermato questa ipotesi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]