Cataratta - Intervento chirurgico

Indicazioni per la chirurgia della cataratta

1. Migliorare la vista è l'obiettivo principale della chirurgia della cataratta, sebbene gli approcci variano da caso a caso. L'intervento chirurgico è indicato solo quando la cataratta è progredita a tal punto da ridurre la capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane. Se il paziente desidera guidare o continuare a lavorare, una riduzione della funzione visiva al di sotto del livello richiesto richiede un intervento chirurgico.
2. Le indicazioni mediche per la chirurgia sorgono quando la cataratta ha un effetto dannoso sull'occhio, come nel glaucoma facolitico o facomorfico. Il trattamento chirurgico è indicato anche quando è necessario visualizzare la media oculare in caso di patologia del fondo oculare (ad esempio, retinopatia diabetica), che richiede monitoraggio e trattamento mediante coagulazione laser.
3. Le indicazioni cosmetiche sono più rare. Ad esempio, la rimozione di una cataratta matura in un occhio cieco per ripristinare la naturalezza della zona pupillare.

Esame preoperatorio

Oltre a una visita medica generale, un paziente indirizzato a un intervento di cataratta necessita di un'adeguata visita oculistica e di un'attenzione particolare.

1. Test di chiusura-apertura degli occhi. L'eterotropia può essere segno di ambliopia, nel qual caso la prognosi della vista va fatta con cautela. Se migliora, è possibile la diplopia.
2. Riflesso pupillare. Poiché la cataratta non causa mai un difetto pupillare afferente, la sua rilevazione indica un'ulteriore patologia che può influire sull'esito dell'intervento in termini di vista.
3. Annessi oculari. Dacriocistite, blefarite, congiuntivite cronica, lagoftalmo, ectroion, entropion e neoplasie della ghiandola lacrimale possono predisporre all'endoftalmite e richiedono un trattamento efficace prima dell'intervento chirurgico.
4. Cornea. Un arco senile ampio o opacità stromali possono compromettere l'esito positivo dell'intervento. Una cornea "a goccia" (cornea guttata) indica una disfunzione endoteliale con possibilità di successivo scompenso secondario dopo l'intervento.
5. Segmento anteriore. Un angolo della camera anteriore ristretto complica l'estrazione della cataratta. La pseudoesfoliazione indica debolezza dell'apparato zonulare e potenziali problemi durante l'intervento. Anche una pupilla scarsamente dilatata complica l'intervento, il che è la base per l'uso intensivo di miliatici o per la dilatazione pupillare programmata prima della capsuloressi. Con un riflesso del fondo oculare debole, la capsuloressi è pericolosa, quindi si raccomanda di colorare la capsula, ad esempio con blu di Trinan.
6. Cristallino. Il tipo di cataratta è importante: le cataratte nucleari sono più dense e richiedono una potenza maggiore per la facoemulsificazione, rispetto alle cataratte corticali e sottocorticali, che richiedono una potenza inferiore.
7. Pressione intraoculare. Qualsiasi tipo di glaucoma o iperestesia oculare deve essere preso in considerazione.
8. Fondo oculare. Patologie del fondo oculare, come la degenerazione maculare legata all'età, possono influire sul grado di recupero visivo.

Biometria

L'estrazione del cristallino modifica la rifrazione dell'occhio di 20 diottrie. L'occhio afachico presenta un elevato grado di ipermetropia, pertanto la moderna chirurgia della cataratta prevede l'impianto di una lente intraoculare al posto del cristallino rimosso chirurgicamente. La biometria consente di calcolare il potere ottico del cristallino per ottenere la smetropia o la rifrazione postoperatoria desiderata. In una versione semplificata, la biometria tiene conto di 2 parametri: la cheratometria, ovvero la curvatura della superficie anteriore della cornea (i meridiani più ripidi e più piatti), espressa in diottrie o millimetri del raggio di curvatura; la lunghezza dell'asse, ovvero la misurazione ecografica (A-scan) del segmento antero-posteriore dell'occhio in millimetri.

Formula SRK Questa è forse la formula matematica più comunemente utilizzata per calcolare la potenza ottica del LOP, proposta da Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, dove

• P è il potere ottico richiesto della lente per ottenere l'emmetropia postoperatoria.
• A - Costante A, che varia da 114 a 119 a seconda della IOL.
• L - segmento antero-posteriore in millimetri.
• K è il valore cheratometrico medio, calcolato in diottrie.

Per ottimizzare l'accuratezza della prognosi preoperatoria, sono state sviluppate numerose altre formule che includono parametri aggiuntivi, come la profondità della camera anteriore e le caratteristiche individuali del chirurgo.

Refrazione postoperatoria. L'emmetropia è la refrazione postoperatoria più ideale: gli occhiali sono necessari solo per la fissazione di un oggetto vicino (poiché la IOL non è in grado di accomodare). In pratica, la maggior parte dei chirurghi calcola la refrazione fino a una miopia bassa (circa 0,25 D) per evitare possibili errori biometrici. Ciò è dovuto al fatto che per la maggior parte dei pazienti una miopia bassa è più accettabile e presenta persino dei vantaggi rispetto all'ipermetropia postoperatoria, che richiede occhiali per la fissazione di oggetti vicini e lontani, il che non è del tutto pratico. Nel calcolo della refrazione postoperatoria, è necessario tenere conto delle caratteristiche dell'occhio controlaterale. Se è necessaria una correzione con refrazione elevata e l'intervento chirurgico non è indicato, la refrazione postoperatoria dell'altro occhio dovrebbe essere entro 2 D per evitare problemi di discrepanza binoculare.

Anestesia

Per la maggior parte degli interventi chirurgici intraoculari, l'anestesia locale non è sempre superiore all'anestesia generale. La scelta è solitamente influenzata dalle preferenze del paziente e dal giudizio clinico dell'équipe chirurgica. La chirurgia della cataratta in regime di day hospital in anestesia locale è meno rischiosa ed è solitamente preferita dal paziente e dal chirurgo, è economicamente conveniente ed è l'opzione di scelta.

1. L'anestesia retrobulbare viene somministrata nell'imbuto muscolare dietro il bulbo oculare, vicino al ganglio ciliare. Questo tipo di anestesia produce acinesia con limitazione completa o significativa dei movimenti oculari. L'iniezione retrobulbare richiede conoscenze ed esperienza adeguate. Raramente, può essere accompagnata da gravi complicazioni come emorragia orbitaria, perforazione del globo oculare, iniezione intravascolare, danno al nervo ottico e anestesia del tronco encefalico. Le complicazioni temporanee includono ptosi e diplopia. L'iniezione retrobulbare richiede spesso un'anestesia separata per paralizzare i muscoli orbicolari dell'occhio.
2. L'anestesia peribulbare viene eseguita attraverso la cute o la congiuntiva. Rispetto all'anestesia retrobulbare, richiede più di un'iniezione e una dose maggiore di anestetico. Il rischio di anestesia del tronco encefalico è ridotto, poiché l'ago è più corto, ma sussiste il rischio di emorragia e perforazione.
3. L'anestesia parabulbare (sotto-Tenon) consiste nell'inserimento di una cannula a punta smussa attraverso un'apertura nella congiuntiva e nella capsula di Tenone a 5 mm dal limbus, fino allo spazio sotto-Tenon. L'anestetico viene iniettato oltre l'equatore del bulbo oculare. Nonostante il buon effetto e le minime complicazioni, l'acinesia non sempre si ottiene.
4. L'anestesia intracamerale locale si ottiene mediante anestesia superficiale primaria con gocce o gel (prossimetacaina 0,5%, ligiocaina 4%) seguita da infusione intracamerale di un anestetico diluito che non contiene conservanti.

Lenti intraoculari

Aspetti chiave

1. Posizionamento. Una lente intraoculare è costituita da un elemento ottico (elemento refrattivo centrale) e da una porzione aptica che entra in contatto con strutture oculari come il sacco capsulare, il solco ciliare o l'angolo della camera anteriore, garantendo così un posizionamento (centratura) ottimale e stabile della porzione ottica. La moderna chirurgia della cataratta con conservazione del sacco capsulare consente il posizionamento ideale della lente intraoculare all'interno del sacco capsulare. Tuttavia, complicazioni come la rottura della capsula posteriore possono richiedere un posizionamento alternativo delle lenti intraoculari. Se la lente intraoculare è posizionata in camera posteriore (la porzione aptica si trova nel solco ciliare), si parla di IOL CC; se la lente intraoculare è posizionata in camera anteriore (la porzione aptica si trova nell'angolo della camera anteriore), si parla di IOL PC.
2. Esistono molti modelli di lenti intraoculari e ne vengono creati costantemente di nuovi. Le lenti possono essere rigide o flessibili. Per l'impianto di lenti intraoculari rigide, la lunghezza dell'incisione è maggiore del diametro della parte ottica (circa 5-6,6 mm). Le lenti intraoculari flessibili possono essere piegate con una pinzetta o inserite in un iniettore e impiantate attraverso un'incisione più piccola (circa 2,5-3 mm). La parte aptica è realizzata in polimetilmetacrilato, polipropilene (prolina) o poliammide e può avere la forma di un'ansa o di una piastra. Nelle lenti intraoculari monolitiche, la parte aptica e quella ottica sono realizzate con gli stessi materiali e non presentano giunzioni. Nelle lenti intraoculari composte da tre parti, la parte ottica e quella aptica sono realizzate con materiali diversi e sono necessariamente collegate tra loro. La parte ottica può avere dimensioni e forme diverse. Sono state sviluppate lenti intraoculari monofocali convenzionali, ma recentemente sono state sviluppate anche lenti multifocali, che offrono una visione migliore.
3. Le lenti intraoculari rigide sono realizzate interamente in PMMA. La composizione del PMMA dipende dal processo tecnologico. Le lenti intraoculari prodotte con il metodo di iniezione del materiale in stampi e tornitura sono realizzate in PMMA ad alto peso molecolare, mentre quelle prodotte con il metodo di fusione in stampi sono realizzate in PMMA a basso peso molecolare. Le moderne lenti intraoculari rigide sono monolitiche, il che ne garantisce la massima stabilità e fissazione.
4. Le lenti intraoculari flessibili sono realizzate con i seguenti materiali:
   • silicone - aptiche sotto forma di anello incompleto (composte da 3 parti) o di piastra (monolitiche); provocano un'opacizzazione minima della capsula posteriore rispetto alle lenti intraoculari in PMMA;
   • acrilico - costituito da 1 o 3 parti, può essere idrofobo (contenuto di acqua <1%) o idrofilo (contenuto di acqua 18-35%). Alcune lenti intraoculari acriliche non causano opacità della capsula posteriore;
   • idrogel - simile alle lenti intraoculari acriliche idrofile, con un elevato contenuto di acqua (38%) e può essere costituito da sole 3 parti;
   • Collamer - realizzato da una miscela di collagene e idrogel, sviluppato di recente.

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