Cause e patogenesi dell'urolitiasi

Non esiste una teoria univoca sull'eziologia della litiasi urinaria, poiché in ogni caso specifico è possibile identificare fattori (o gruppi di fattori) e patologie specifici che hanno portato allo sviluppo di disturbi metabolici, come iperuricosuria, ipercalciuria, iperossaluria, iperfosfaturia, alterazioni dell'acidificazione delle urine e l'insorgenza della litiasi urinaria. Nella comparsa di queste alterazioni metaboliche, alcuni autori attribuiscono il ruolo principale a fattori esogeni, mentre altri lo attribuiscono a cause endogene.

Fattori eziologici nello sviluppo della litiasi urinaria

Fattori endogeni		Fattori esogeni
Ereditario	Acquisito
Disturbi ereditari dell'urodinamica delle vie urinarie superiori e/o inferiori; Tubulopatie ereditarie; Disturbi ereditari dell'attività enzimatica, ormonale o carenza/eccesso di vitamine	Infezione del tratto urinario; Malattie dell'apparato digerente, del fegato e delle vie biliari; Patologie congenite ed acquisite dell'urodinamica delle alte e/o basse vie urinarie; Immobilizzazione completa o prolungata; Disturbi secondari dell'attività enzimatica, Carenza/eccesso di ormoni o vitamine; Tubulopatie secondarie; Malattie che portano alla litiasi renale (osteoporosi, leucemia, metastasi ossee, mieloma multiplo, ecc.)	Clima; Struttura geologica del suolo; Composizione chimica dell'acqua e della flora; Regimi alimentari e di bevande della popolazione; Condizioni di vita e di lavoro, compresi i rischi ambientali e professionali; Fattori iatrogeni

Patogenesi della litiasi urinaria

Diversi autori associano la patogenesi della litiasi urinaria a una delle tre ipotesi principali:

• precipitazione-cristallizzazione migliorata;
• formazione della matrice - nucleazione;
• carenza di inibitori della cristallizzazione.

La prima ipotesi di precipitazione-cristallizzazione sottolinea l'importanza della sovrasaturazione delle urine con cristalloidi, che porta alla loro precipitazione sotto forma di cristalli. Questo meccanismo è ovviamente prevalente in numerosi casi (cistinuria, uraturia, cristalluria da fosfato triplo, ecc.). Tuttavia, ciò non può spiegare l'origine della formazione di calcoli di ossalato di calcio, in cui l'escrezione dei principali componenti che formano i calcoli non è praticamente aumentata. Inoltre, è possibile un aumento transitorio della concentrazione dei composti che formano i calcoli, che non sempre può essere rilevato.

L'ipotesi della matrice nella formazione dei calcoli si basa sul presupposto che diverse sostanze organiche formino inizialmente un nucleo sul quale il calcolo si accresca successivamente a causa della precipitazione di cristalli. Alcuni autori includono tra queste sostanze la microglobulina urinaria, il collagene, le mucoproteine, ecc. Nonostante la microglobulina urinaria sia sempre presente nei calcoli renali, non vi è alcuna prova del suo ruolo primario nella formazione dei calcoli. L'urina può trattenere una quantità di sali significativamente maggiore allo stato disciolto rispetto alle soluzioni acquose a causa della presenza di inibitori della formazione di cristalli.

La terza ipotesi collega lo sviluppo di urolitiasi all'assenza di inibitori, anche in presenza di una normale concentrazione di sali nelle urine. Tuttavia, non vi è alcuna evidenza dell'assenza di un singolo inibitore nella formazione dei calcoli o di una carenza costante dei principali inibitori della formazione di cristalli nei pazienti con urolitiasi.

Le ipotesi di formazione dei calcoli menzionate riflettono senza dubbio alcuni meccanismi di sviluppo della litiasi urinaria.

Tuttavia, è assolutamente necessario considerare la patogenesi della formazione di calcoli dal punto di vista delle fonti di origine di quantità significative di cristalloidi, sostanze della matrice e le ragioni della diminuzione della concentrazione di inibitori della formazione di cristalli escreti nelle urine.

Un aumento delle sostanze che formano i calcoli nel siero sanguigno porta a un aumento della loro escrezione da parte dei reni, l'organo principale coinvolto nel mantenimento dell'omeostasi, e alla sovrasaturazione urinaria. In una soluzione sovrasatura, i sali precipitano sotto forma di cristalli, che successivamente contribuiscono alla formazione prima di microliti e poi, a causa della sedimentazione di nuovi cristalli, di calcoli urinari. Tuttavia, l'urina è spesso sovrasatura di sali (a causa di cambiamenti nella natura dell'alimentazione, delle condizioni climatiche, ecc.), ma non si formano calcoli. La sola presenza di sovrasaturazione urinaria non è sufficiente per la formazione di calcoli. Anche altri fattori sono necessari per lo sviluppo della litiasi urinaria, come difficoltà di deflusso urinario, infezioni del tratto urinario, ecc. Inoltre, l'urina contiene sostanze che aiutano a mantenere i sali in forma disciolta e ne prevengono la cristallizzazione: citrato, ioni magnesio, zinco, pirofosfato inorganico, glicosaminoglicani, nefrocalcina, proteina di Tamm-Horsvall, ecc. Una bassa concentrazione di citrato può essere idiopatica o secondaria (acidosi metabolica, diminuzione del potassio, diuretici tiazidici, diminuzione della concentrazione di magnesio, acidosi tubulare renale, diarrea). Il citrato viene filtrato liberamente dai glomeruli e il 75% viene riassorbito nel tubulo contorto prossimale. La maggior parte delle cause secondarie determina una ridotta escrezione urinaria di citrato a causa dell'aumentato riassorbimento nel tubulo contorto prossimale.

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