Cause, patogenesi ed epidemiologia della difterite

La difterite è causata dal Corynebacterium diphtheiiae (genere Corynebacterium, famiglia Corynebacteriaceae), un batterio Gram-positivo, a forma di bastoncino, non sporigeno.

Il Corynebacterium diphtheriae cresce solo su terreni nutritivi speciali (il terreno tellurico è il più comune). In base alle loro proprietà biologiche, i corinebatteri della difterite sono suddivisi in tre biovarianti: mittis (40 sierotipi), gravis (14 sierotipi) e intermedius (4 sierotipi strettamente correlati). Il principale fattore di patogenicità del patogeno è la formazione di tossine. I ceppi non tossigeni non causano malattia. La tossina difterica possiede tutte le proprietà di un'esotossina: labilità al calore, elevata tossicità (seconda solo alla tossina botulinica e alla tossina tetanica), immunogenicità, neutralizzazione mediante siero antitossico.

Il bacillo della difterite è stabile nell'ambiente: nelle pellicole difteriche, sugli oggetti domestici e nei cadaveri sopravvive per circa 2 settimane; in acqua e latte fino a 3 settimane. Sotto l'effetto di disinfettanti a concentrazioni normali, muore entro 1-2 minuti, mentre se bollito, muore all'istante.

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Patogenesi della difterite

È generalmente accettato che l'esotossina difterica sia il principale fattore dannoso della difterite. Forme gravi di difterite in un individuo si sviluppano solo in assenza o in presenza di un basso titolo di anticorpi antitossici. La tossina penetrata nel sangue interagisce con la cellula legandosi ai recettori citoplasmatici.

La tossina difterica può danneggiare qualsiasi cellula, soprattutto se concentrata in alte concentrazioni, ma colpisce più spesso le cellule bersaglio: cardiomiociti, oligodendrogliociti e leucociti.

L'esperimento ha dimostrato che l'esotossina blocca il meccanismo navetta della carnitina, di importanza universale nel sistema metabolico. Questo concetto è stato confermato nella pratica clinica. Esistono prove di un'elevata efficacia dell'uso della carnitina per il trattamento e la prevenzione della miocardite nella difterite. A causa del blocco del meccanismo navetta della carnitina da parte della tossina, le principali vie metaboliche di proteine (amminoacidi), grassi e carboidrati vengono interrotte, poiché l'acetil-CoA non riesce a superare la membrana citoplasmatica dei mitocondri ed entrare nel ciclo di Krebs. La cellula inizia a sperimentare una "fame" energetica, a causa della quale le principali vie metaboliche vengono alterate. Di conseguenza, in caso di grave danno cellulare, la concentrazione di forme ridotte di nicotinamide adenina dinucleotide, lattato e ioni idrogeno nel citosol aumenta, la glicolisi viene inibita, il che può portare ad acidosi intracellulare scompensata e morte cellulare. L'acidosi intracellulare e l'elevato contenuto di acidi grassi causano l'attivazione della perossidazione lipidica. Con un'intensificazione pronunciata della perossidazione lipidica, alterazioni distruttive nelle strutture di membrana comportano alterazioni irreversibili dell'omeostasi. Questo è uno dei meccanismi universali di disorganizzazione e morte cellulare. A seguito del danno alle cellule bersaglio nella difterite grave, si verificano le seguenti alterazioni patofisiologiche.

• Nei primi giorni della malattia, lo sviluppo di ipovolemia e sindrome DIC è di massima importanza.
• Danni ai cardiomiociti causati dall'esotossina (nei pazienti con difterite grave, già dai primi giorni della malattia).
• Il danno neuronale si verifica in tutte le forme di difterite, ma nella forma grave la natura di queste alterazioni è sempre massiccia e pronunciata. Oltre ai nervi cranici e somatici, la difterite grave colpisce anche la divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo.

La natura multifattoriale dei danni a vari organi e sistemi (azione delle tossine, cascata di citochine, perossidazione lipidica, sviluppo di vari tipi di ipossia, processi autoimmuni, ecc.) si manifesta nella pratica clinica con lo sviluppo di numerose sindromi.

Le principali cause di morte nella difterite sono danni cardiaci, paralisi dei muscoli respiratori, asfissia difterica delle vie respiratorie, sindrome DIC con sviluppo di insufficienza renale acuta e/o sindrome da distress respiratorio dell'adulto e infezione batterica secondaria, polmonite, sepsi).

Epidemiologia della difterite

La fonte del patogeno sono i pazienti affetti da qualsiasi forma clinica di difterite, nonché i portatori di ceppi tossigeni. La principale via di trasmissione del patogeno è aerea, ma è possibile il contatto domestico (ad esempio, in caso di difterite cutanea) e, in rari casi, alimentare (latte). La suscettibilità alla difterite è universale, ma in alcune persone il processo infettivo si manifesta in forma di portatore asintomatico.

L'immunità alla difterite è antitossica, non antibatterica. È possibile che le persone vaccinate contraggano malattie recidive, spesso in forma lieve.

La fonte di infezione più attiva sono i malati. Il periodo di contagiosità è individuale e determinato dai risultati degli esami batteriologici. I portatori sono pericolosi a causa del loro numero maggiore rispetto ai pazienti, dell'assenza di sintomi clinici e di uno stile di vita attivo. Particolarmente pericolosi sono i portatori affetti da infezioni respiratorie, in cui viene attivato il meccanismo di trasmissione del patogeno. La durata media del contagio è di circa 50 giorni (a volte di più). Il numero di portatori di corinebatteri tossigeni è centinaia di volte superiore al numero di pazienti affetti da difterite. Nei focolai di difterite, i portatori possono rappresentare fino al 10% o più delle persone apparentemente sane. La difterite è classificata come un'infezione controllata, ovvero l'incidenza è elevata se non è stata effettuata la vaccinazione di massa della popolazione. In passato e durante l'ultima epidemia, si è notata una stagionalità autunno-invernale. Prima dell'inizio della vaccinazione programmata, la difterite era caratterizzata da periodicità: gli aumenti dell'incidenza si verificavano ogni 5-8 anni e duravano 2-4 anni. Il 90% dei pazienti erano bambini; durante l'ultima epidemia, tra i contagiati prevalevano gli adulti.

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