Celiachia (enteropatia da glutine) - Diagnosi

Nonostante l'assenza di segni clinici specifici patognomonici per l'enteropatia da glutine, è necessario tenere conto di tutti i sintomi elencati, la cui analisi, insieme ai dati provenienti da altri metodi di ricerca e ai risultati del trattamento, consentirà una diagnosi corretta.

I segni di laboratorio della celiachia, come quelli clinici, variano a seconda dell'entità e della gravità del danno intestinale e sono anch'essi aspecifici.

Dati di laboratorio e strumentali

1. Emocromo completo: anemia ipercromica macrocitica da carenza di ferro ipocromica o da carenza di _{vitamina B12.}
2. Esame biochimico del sangue: riduzione dei livelli ematici di proteine totali e albumina, protrombina, ferro, sodio, cloruri, glucosio, calcio, magnesio e possibile lieve aumento della bilirubina. Nell'enteropatia da glutine, diversi organi e apparati sono coinvolti nel processo patologico e pertanto molti parametri biochimici deviano dalla norma. In caso di diarrea grave, l'organismo presenta una deplezione di elettroliti con una diminuzione del contenuto di sodio, potassio, cloruri e bicarbonati nel siero. Talvolta si verifica un'acidosi metabolica significativa a causa della perdita di bicarbonati con le feci. Nei pazienti con diarrea e steatorrea, il contenuto sierico di calcio, magnesio e zinco diminuisce. Nell'osteomalacia, il livello di fosforo nel siero può essere ridotto e la fosfatasi alcalina può essere aumentata. Il contenuto di albumina sierica e, in misura minore, di globuline sieriche può diminuire a causa del significativo rilascio di proteine sieriche nel lume intestinale. Nelle malattie gravi dell'intestino tenue che causano steatorrea, i livelli sierici di colesterolo e carotene sono generalmente bassi. Livelli sierici di colesterolo inferiori a 150 mg/mL negli adulti dovrebbero allertare il medico sulla possibilità di un assorbimento gastrointestinale compromesso.
3. Analisi generale delle urine: nessuna variazione significativa, nei casi gravi: albuminuria, microematuria.
4. Analisi coprologica: la polifecalia è tipica. Le feci sono acquose, semiformate, di colore bruno-giallastro o grigiastro, untuose (lucide). L'esame microscopico rivela una grande quantità di grassi (steatorrea). Vengono escreti significativamente più di 7 g di grassi al giorno (normalmente, l'escrezione giornaliera di grassi con le feci non supera i 2-7 g). In caso di danno limitato all'intestino tenue prossimale, la steatorrea è insignificante o addirittura assente.
5. Studio della funzione di assorbimento dell'intestino tenue: vengono utilizzati test con D-xilosio, glucosio (dopo carico orale di glucosio, si determina una curva glicemica piatta), lattosio (dopo somministrazione orale di lattosio, si osserva un aumento della concentrazione di idrogeno espirato). I test indicano una riduzione della funzione di assorbimento intestinale.
6. Esame immunologico del sangue: il più tipico è la comparsa di anticorpi contro il glutine nel sangue, che vengono rilevati con un metodo rapido, applicando il siero del paziente su un terreno di coltura di grano. Gli anticorpi circolanti nel sangue possono anche essere rilevati mediante una reazione di fluorescenza indiretta. È tipica anche la rilevazione di autoanticorpi contro la reticolina e le cellule epiteliali dell'intestino tenue. È possibile una diminuzione del contenuto di immunoglobuline A nel sangue.
7. Esame del sangue ormonale. Il sangue contiene livelli ridotti di T3 _, T4 _, cortisolo, testosterone ed estradiolo. Queste alterazioni si osservano con lo sviluppo di ipofunzione delle corrispondenti ghiandole endocrine.
8. Esame radiografico del tratto gastrointestinale. Si rilevano dilatazione delle anse dell'intestino tenue, scomparsa delle sue pliche e alterazioni del rilievo della mucosa intestinale. Talvolta, si osserva un eccesso di liquido nella parte prossimale dell'intestino tenue (a causa di una compromissione della capacità di assorbimento intestinale), che porta alla diluizione del mezzo di contrasto e, di conseguenza, la struttura della mucosa nelle porzioni distali dell'intestino tenue appare poco chiara.
9. Diversi test diagnostici. Nella sindrome da malassorbimento, il metabolismo del triptofano è compromesso, probabilmente a causa di una carenza di piridossina e acido nicotinico; aumenta l'escrezione urinaria di acido 5-idrossiindolebutirrico e indicano. Nei gravi disturbi digestivi che causano insufficienza ipofisaria o surrenalica, l'escrezione urinaria giornaliera di 17-KS e 17-OKS diminuisce. Il fattore LIF, che si forma a seguito dell'interazione dei linfociti dei pazienti con celiachia con le frazioni di glutine e sopprime l'aumentata migrazione leucocitaria, è proposto come test diagnostico. La secrezione di IgA e IgM in vitro da parte di linfociti isolati dal duodeno e dal digiuno utilizzando la tecnica dell'immunosorbente enzimatico ha un certo valore diagnostico.
10. Per la diagnosi rapida dell'enteropatia da glutine, gli anticorpi contro il glutine vengono rilevati nel siero sanguigno applicando, interi o diluiti con soluzione isotonica tamponata di cloruro di sodio (pH 7,4), in un rapporto di 1:11 al terreno di coltura dei chicchi di grano. Gli anticorpi contro il glutine circolanti nel sangue, così come gli autoanticorpi contro la reticolina e le cellule epiteliali dell'intestino tenue, sono stati rilevati mediante una reazione di immunofluorescenza indiretta.
11. Biopsia della mucosa dell'intestino tenue. È più appropriato effettuare una biopsia dalla giunzione duodenale, vicino al legamento di Treitz. In questa sede, l'intestino è fissato e quindi è più facile effettuare le biopsie. I segni caratteristici dell'enteropatia da glutine sono:
    • un aumento del numero di cellule caliciformi nella mucosa intestinale;
    • un aumento del numero dei linfociti interepiteliali (più di 40 ogni 100 cellule epiteliali dei villi intestinali);
    • atrofia dei villi;
    • infiltrazione dell'epitelio superficiale e della fossetta da parte dei linfociti e della lamina propria da parte dei linfociti e delle plasmacellule.
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Criteri diagnostici per la celiachia

1. Comparsa di diarrea, sindrome da malassorbimento nella prima infanzia, ritardo della crescita e dello sviluppo fisico nell'infanzia e nell'adolescenza.
2. Risultati tipici di una biopsia della mucosa del duodeno o del digiuno.
3. Rilevamento nel sangue di anticorpi circolanti contro il glutine, nonché di autoanticorpi contro la reticolina e le cellule epiteliali dell'intestino tenue.
4. Netto miglioramento clinico e morfologico (secondo i risultati di una biopsia ripetuta) dopo l'eliminazione del glutine (prodotti a base di grano, orzo, segale, avena) dalla dieta.
5. Risultati positivi del carico di gliadina (rapido aumento dei livelli di glutammina nel sangue dopo somministrazione orale di 350 mg di gliadina per 1 kg di peso corporeo).

Diagnosi differenziale della celiachia. Il primo passo della diagnosi è stabilire il disturbo dell'assorbimento intestinale e la causa sottostante. La steatorrea e la riduzione dei livelli sierici di colesterolo, carotene, calcio e protrombina non consentono di per sé di differenziare l'enteropatia da glutine da altre patologie che possono essere causate da un assorbimento insufficiente. Si osservano anche in caso di disturbo digestivo della cavità orale causato da una precedente resezione dello stomaco e dell'ileo o da insufficienza pancreatica.

Nella diagnosi differenziale delle patologie primitive della mucosa dell'intestino tenue, il test di tolleranza allo xilosio è di particolare importanza, poiché il suo normale assorbimento in caso di alterata digestione della cavità orale viene mantenuto per un periodo piuttosto lungo, fino a quando la struttura della mucosa non si modifica. Anche le radiografie dell'intestino tenue dopo la somministrazione di un mezzo di contrasto aiutano a differenziare i disturbi dell'assorbimento causati da lesioni della mucosa o da altre cause. Un sollievo "anormale" della mucosa, la dilatazione intestinale e la liquefazione della sospensione di solfato di bario sono altamente sospetti di una patologia della mucosa.

Biopsie normali ottenute dall'intestino tenue prossimale escludono in modo affidabile la diagnosi di enteropatia celiaca clinicamente manifesta non trattata. Allo stesso tempo, biopsie che dimostrano una lesione tipica dell'enteropatia celiaca confermano in modo affidabile questa diagnosi. La sua individuazione viene esclusa esaminando la biopsia dei segni istologici caratteristici della malattia di Whipple e del morbo di Crohn. L'ipogammaglobulinemia, in cui le alterazioni della mucosa dell'intestino tenue assomigliano al quadro osservato nell'enteropatia celiaca, è caratterizzata dall'assenza o da una significativa riduzione del numero di plasmacellule.

L'assenza di segni istologici assolutamente specifici patognomonici per la celiachia indica la necessità di considerare i risultati della biopsia in combinazione con altre manifestazioni della malattia.

Un coinvolgimento della mucosa identico o simile a quello riscontrato nella celiachia si verifica nella sprue tropicale, nel linfoma diffuso dell'intestino tenue, nella sindrome di Zollinger-Ellison con ipersecrezione significativa, nella sprue non classificabile e nella gastroenterite virale nei bambini piccoli.

Il rilevamento nel sangue di anticorpi circolanti contro il glutine, nonché di autoanticorpi contro la reticolina e le cellule epiteliali dell'intestino tenue, abbinato alla valutazione della struttura istologica della mucosa del suo tratto iniziale, rende affidabili la diagnosi e la diagnosi differenziale.

Il miglioramento clinico e morfologico dopo il trattamento con una dieta completamente priva di glutine tossico conferma la diagnosi di enteropatia celiaca. È importante notare che il miglioramento clinico si verifica dopo diverse settimane e che la normalizzazione del quadro istologico richiede l'aderenza a una dieta priva di glutine per diversi mesi o addirittura anni, sebbene un certo miglioramento morfologico possa essere osservato nelle fasi iniziali della remissione clinica.

Nei bambini piccoli affetti da gastroenterite, la diagnosi è complicata non solo dalla somiglianza delle alterazioni istologiche della mucosa dell'intestino tenue con l'enteropatia celiaca, ma anche dalla reazione positiva a una dieta priva di glutine.

Per distinguere l'enteropatia da glutine da altre malattie dell'intestino tenue, in particolare dall'enterite cronica, sono utili i seguenti fattori: test da carico di gliadina (rapido aumento del livello di glutammina nel sangue dopo somministrazione orale di 350 mg di gliadina per 1 kg di peso corporeo); storia di lunga durata della malattia, iniziata nell'infanzia; aggravamento della malattia dovuto all'uso di prodotti a base di grano, segale, orzo, avena; buon effetto di una dieta senza glutine.

La diagnosi della celiachia si basa sui seguenti segni: disfunzione della mucosa dell'intestino tenue; segni più caratteristici documentati del suo danno; presenza di anticorpi circolanti contro il glutine; netto miglioramento clinico e morfologico dopo l'eliminazione del glutine tossico dalla dieta.

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