Quali sono le cause della pielonefrite acuta?

Negli ultimi anni, è diventato chiaro che i portatori di specifici recettori uroepiteliali e gli individui che non secernono l'enzima protettivo fucosiltransferasi sono più inclini a sviluppare pielonefrite. L'enzima fucosiltransferasi blocca l'adesione batterica ai recettori uroepiteliali.

Fattori predisponenti alla pielonefrite:

• Presenza di malattia renale in famiglia, soprattutto nella madre.
• Tossicosi della gravidanza.
• Malattie infettive della madre durante la gravidanza, in particolare pielonefrite acuta o esacerbazione di quella cronica.
• Infezioni fetali intrauterine.
• Malnutrizione fetale congenita, ritardo della crescita intrauterina e condizioni ischemico-ipossiche del sistema nervoso centrale e dei reni.
• Stati di immunodeficienza.
• Frequenti infezioni virali respiratorie acute.
• Malattie del tratto gastrointestinale, sia acute che croniche.
• Stitichezza abituale.
• Distrofia e rachitismo.
• Dermatite atopica.
• Malattie dei genitali esterni.
• Infestazioni da vermi.
• Focolai cronici di infezione.
• Diabete mellito.
• Fattori ambientali.
• Fattori genetici.

La pielonefrite si sviluppa quando sono presenti tre condizioni:

1. Infezione.
2. Urodinamica alterata che predispone alle infezioni.
3. Diminuzione della resistenza dell'organismo e diminuzione dei fattori renali protettivi locali.

Fattori predisponenti ai disturbi urodinamici:

1. Anomalie nello sviluppo delle vie urinarie e dei reni.
2. Reflusso vescico-ureterale.
3. Ostruzione dell'uretere: compressione da parte di un ulteriore vaso renale.
4. Piegamento dell'uretere dovuto all'alterazione della posizione normale del rene (nefroptosi o rotazione, distopia).
5. Disfunzione neurogena della vescica.
6. Disturbi funzionali dell'uretere (spasmi, ipotensione).
7. Displasia renale.
8. Disordini dismetabolici del metabolismo delle purine con eccessiva formazione di acido urico, ossaluria, ipercalciuria.
9. Formazione di patologie combinate dell'apparato urinario e della colonna vertebrale (spina bifida, scoliosi).

Negli ultimi anni, è stato accertato il ruolo dell'Escherichia coli nei disturbi urodinamici. La componente endotossinica dell'Escherichia coli, il lipide A, favorisce l'adesione dei batteri ai recettori dell'epitelio del tratto urinario e, attraverso il sistema delle prostaglandine, agisce sulla muscolatura liscia, causando ostruzione funzionale e aumento della pressione nel tratto urinario. In questo caso, la pressione nel tratto urinario può raggiungere i 35 mm Hg, paragonabile alla pressione nel reflusso vescico-ureterale.

Gli agenti causali più comuni della pielonefrite sono i ceppi uropatogeni di Escherichia coli (70%). La seconda eziologia più comune nei bambini è il Proteus (3%), soprattutto nei bambini piccoli e con disbiocenosi intestinale. Il Proteus è considerato un microbo che forma calcoli. Con l'aiuto dell'ureasi, scompone l'urea in ammoniaca, provocando un aumento del pH urinario, un maggiore danno alle cellule epiteliali e la precipitazione di sali di calcio e magnesio. In presenza di infiammazione simultanea e nella vescica, viene coltivato l'enterobacter. Negli ultimi anni, il ruolo dei micoplasmi nell'eziologia della pielonefrite è diventato più frequente (fino al 17%), soprattutto nei bambini con infezioni intrauterine e durante il parto, nonché spesso nella pielonefrite microbica e nelle ricadute persistenti a lungo termine. Il ruolo della clamidia nell'infezione dei neonati nel canale del parto e la persistenza della clamidia nei bambini nel primo anno di vita con pielonefrite microbica e recidive a lungo termine della malattia sono leggermente aumentati. La frequenza di isolamento di Klebsiella è aumentata (12%). Meno frequentemente, streptococco, stafilococco (3%), enterobacter (5%), così come l'infezione persistente da enterovirus latente nelle infezioni intrauterine e nella pielonefrite della prima infanzia, sono importanti nell'eziologia della pielonefrite.

La via di diffusione dell'infezione nei neonati e nei lattanti è spesso ematogena in presenza di focolai infettivi. Possono anche avere una via linfatica, come nelle infezioni gastrointestinali acute, nella stitichezza abituale e nelle disbiocenosi intestinali. Nei bambini di altre età, predomina la via di diffusione urinogena.