Quali sono le cause della pielonefrite?

Cause e patogenesi della pielonefrite

Le cause più comuni di pielonefrite sono rappresentate da batteri appartenenti alla famiglia delle Entembacteriaceae (bastoncini Gram-negativi), di cui Escherichia coli rappresenta circa l'80% (nei casi acuti non complicati); meno frequentemente l'agente eziologico è Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Nella pielonefrite complicata, la frequenza di isolamento di Escherichia coli diminuisce drasticamente, mentre aumenta l'importanza di Proteus spp., Pseudomonas spp., altri batteri Gram-negativi e cocchi Gram-positivi: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; funghi. Circa il 20% dei pazienti (soprattutto quelli ricoverati in ospedale e con catetere urinario) presenta associazioni microbiche di due o tre tipi di batteri, spesso una combinazione di Escherichia coli ed Enterococcus faecalis. I seguenti fattori sono importanti per lo sviluppo del processo infiammatorio:

• tipo di agente patogeno;
• virulenza;
• presenza di fimbrie;
• capacità adesiva;
• la capacità di produrre fattori che danneggiano l'epitelio delle vie urinarie.

La capacità dei microrganismi di aderire è dovuta alla presenza di organelli specializzati, le fimbrie (pili), che consentono ai batteri di aderire alle cellule del tratto urinario e di muoversi contro il flusso di urina. Gli antigeni capsulari (K-Ag) contribuiscono a sopprimere l'opsonizzazione, la fagocitosi e l'attività battericida complemento-dipendente del sangue. Gli antigeni endoplasmatici (O-Ag) causano un effetto endotossico, contribuendo a ridurre l'attività peristaltica della muscolatura liscia del tratto urinario fino al suo completo blocco. I ceppi uropatogeni includono ceppi di Escherichia coli con antigeni 02, 06, 075, 04, 01. I sierogruppi 02 e 06 sono considerati gli agenti causali più comuni della pielonefrite cronica ricorrente.

La persistenza dell'infezione è facilitata dall'esistenza di forme non capsulate di patogeni (forme a L e protoplasti), che non vengono rilevate durante l'urinocoltura di routine, ma mantengono proprietà patogene e resistenza ai farmaci. In condizioni favorevoli, possono trasformarsi in forme attive. I fattori che supportano l'attività vitale dei batteri includono l'elevata osmolarità e concentrazione di urea e sali di ammonio nella midollare renale, nonché la bassa resistenza del parenchima renale alle infezioni.

Le principali vie di penetrazione dell'infezione nei reni sono quella urogenitale (ascendente) ed ematogena (in presenza di infezioni acute e croniche nell'organismo: appendicite, osteomielite, infezioni postpartum, ecc.). L'infezione linfatica del rene è possibile in concomitanza con infezioni intestinali acute e croniche.

Un'urodinamica alterata dovuta a cambiamenti organici o funzionali che impediscono il deflusso urinario crea condizioni favorevoli per l'introduzione e la riproduzione di microrganismi, aumentando la probabilità di un processo infiammatorio. L'aumento della pressione intrapelvica e intracaliceale porta alla compressione e alla rottura delle vene a parete sottile della zona fornicale dei calici, con infezione diretta dalla pelvi al letto venoso renale.

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Fattori di rischio per la pielonefrite

Tra i fattori di rischio, i più significativi per lo sviluppo della pielonefrite sono:

• reflusso a vari livelli (vescico-ureterale, ureteropelvico);
• disfunzione della vescica ("vescica neurogena");
• malattia dei calcoli renali;
• tumori del tratto urinario;
• adenoma prostatico;
• nefroptosi, distopia e ipermobilità dei reni;
• malformazioni dei reni e delle vie urinarie (sdoppiamento, ecc.);
• gravidanza;
• diabete mellito;
• malattia policistica renale.

Di non poca importanza sono i seguenti fattori di rischio della pielonefrite:

• disturbi metabolici (cristalluria di ossalato di calcio, urato, fosfato);
• studi strumentali delle vie urinarie;
• uso di farmaci (sulfamidici, citostatici, ecc.);
• esposizione a radiazioni, fattori tossici, chimici, fisici (raffreddamento, traumi).

Nelle donne giovani assumono particolare importanza le malattie infiammatorie degli organi genitali, la cistite da deflorazione e la pielonefrite gestazionale.

La pielonefrite dovuta a reflusso urinario provoca una rapida ed estesa sostituzione del tessuto renale con tessuto connettivo, contribuendo alla perdita della funzionalità renale.

Patomorfologia della pielonefrite

Il danno renale nella pielonefrite acuta è caratterizzato da segni focali di infiammazione del tessuto interstiziale con distruzione dei tubuli:

• edema stromale interstiziale;
• infiltrazione neutrofila della midollare renale;
• infiltrazione linfoistiocitaria perivascolare.

I segni più caratteristici della pielonefrite cronica sono:

• escrescenze del tessuto connettivo (cicatrici);
• infiltrati linfoidi e istiocitari nell'interstizio;
• aree di dilatazione tubulare, alcune delle quali sono riempite di masse colloidali (trasformazione dei tubuli di tipo "tiroideo").

Negli stadi avanzati, si osservano danni ai glomeruli e ai vasi sanguigni. Sono caratteristici l'estesa desolazione dei tubuli e la loro sostituzione con tessuto connettivo aspecifico. La superficie renale è irregolare e sono presenti molteplici retrazioni cicatriziali. La corticale è assottigliata e irregolare. Dopo una pielonefrite acuta, il rene non si restringe, poiché lo sviluppo di alterazioni cicatriziali non è diffuso, ma focale.

Il segno più importante che permette di differenziare la pielonefrite dalle altre lesioni renali tubulointerstiziali è il coinvolgimento obbligatorio della pelvi renale e dei calici nel processo infiammatorio.

Classificazione della pielonefrite

Si distingue tra pielonefrite acuta e cronica, ostruttiva e non ostruttiva. In base alla prevalenza, si distingue tra pielonefrite monolaterale e bilaterale.

La pielonefrite acuta può manifestarsi sotto forma di processo infiammatorio sieroso (solitamente) e purulento (nefrite apostematosa, carbonchio, ascesso renale, papillite necrotica).

La pielonefrite cronica è un'infiammazione batterica lenta, che si aggrava periodicamente, che provoca alterazioni irreversibili nella pelvi renale e nel sistema dei calici, seguite da sclerosi del parenchima e restringimento del rene.

La pielonefrite non ostruttiva, a differenza della pielonefrite ostruttiva, si verifica senza precedenti alterazioni strutturali e funzionali nei reni e nelle vie urinarie.

La pielonefrite ostruttiva è sempre causata da fattori di occlusione (blocco) delle vie urinarie superiori (calcoli, coaguli di sangue, detriti infiammatori, restringimento organico dell'uretere, reflusso, ecc.), accompagnati da una violazione del passaggio dell'urina.

La pielonefrite può manifestarsi durante l'infanzia, la gravidanza e nel primo periodo postpartum (pielonefrite gestazionale).

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