Quali sono le cause dell'ipertensione arteriosa (ipertensione)?

I fattori che determinano il livello della pressione sanguigna nei bambini sono molteplici e possono essere suddivisi condizionatamente in endogeni (ereditarietà, peso corporeo, altezza, tratti della personalità) ed esogeni (dieta, inattività fisica, stress psico-emotivo).

Predisposizione ereditaria

I seguenti fatti indicano l'importanza dell'ereditarietà nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa:

• elevata correlazione della pressione sanguigna nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti;
• valori di pressione sanguigna più elevati nei bambini con una storia familiare di ipertensione.

I geni responsabili dello sviluppo dell'ipertensione non sono ancora stati scoperti. Il progresso più significativo nella comprensione del ruolo della predisposizione ereditaria all'ipertensione arteriosa è stato compiuto studiando i geni del sistema renina-angiotensina.

La molecola dell'angiotensinogeno determina il livello di angiotensina I. È stata determinata la partecipazione del gene dell'angiotensina alla formazione del profilo del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il gene dell'angiotensinogeno è localizzato sul cromosoma 1.

Il prodotto del gene ACE determina la formazione di angiotensina II a partire dall'angiotensina I. Il gene ACE può essere rappresentato da alleli lunghi e corti: il cosiddetto polimorfismo di inserzione/delezione. Il genotipo DD è considerato un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di ipertensione essenziale. Il livello più elevato di espressione del gene ACE è caratteristico dell'endotelio delle piccole arterie muscolari e delle arteriole. L'espressione del gene ACE è significativamente aumentata nei pazienti con ipertensione arteriosa deceduti improvvisamente.

La natura poligenica dell'ereditarietà dell'ipertensione arteriosa è attualmente riconosciuta. I seguenti dati lo supportano:

• elevata prevalenza di ipertensione arteriosa nei bambini in famiglie con pressione sanguigna persistentemente alta;
• pressione sanguigna elevata e rischio più elevato di sviluppare ipertensione nei membri della stessa famiglia se ci sono tre o più persone con ipertensione arteriosa;
• Frequenza 3-4 volte superiore di ipertensione arteriosa stabile tra fratelli (fratello o sorella del paziente) e genitori dei probandi (pazienti) rispetto alla popolazione generale;
• polimorfismo clinico dell'ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti;
• maggiore incidenza di ipertensione arteriosa tra fratelli e sorelle dei ragazzi, decorso più grave della malattia con condizioni di crisi;
• Concordanza 2-3 volte superiore per l'ipertensione nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti;
• dipendenza del rischio di malattia di un fratello dall'età in cui il probando si è ammalato (prima si è manifestata la malattia nel probando, maggiore è il rischio per il fratello);
• elevata probabilità di ipertensione arteriosa in età prepuberale in presenza di ipertensione arteriosa in entrambi i genitori.

È stata evidenziata una correlazione tra ipertensione arteriosa e la presenza dei geni di compatibilità tissutale HLA AH e B22. I dati ottenuti indicano che i fattori genetici determinano fino al 38% della variabilità fenotipica della pressione sistolica e fino al 42% della pressione diastolica. I fattori ambientali contribuiscono in modo significativo al mantenimento di livelli ottimali di pressione diastolica e sistolica.

I fattori genetici non sempre portano allo sviluppo dell'ipertensione. L'influenza dei geni sulla pressione sanguigna è significativamente influenzata da fattori quali stress, consumo di sale da cucina e alcol, obesità e scarsa attività fisica. Inoltre, a livello cellulare e tissutale, gli effetti proipertensivi dei fattori genetici possono essere indeboliti dai meccanismi fisiologici che garantiscono la stabilità della pressione sanguigna (sistema callicreina-chinina).

Consumo di sale da cucina

Il consumo di sale da cucina è uno dei principali fattori esogeni che influenzano la pressione sanguigna. Nelle popolazioni in cui si consuma meno sale, si osserva un aumento meno significativo della pressione sanguigna con l'età e valori medi più bassi rispetto alle popolazioni in cui si consuma più sale da cucina. È stato suggerito che l'ipertensione sia la punizione dell'umanità per il consumo eccessivo di sale da cucina, che i reni non sono in grado di espellere. I sistemi di regolazione dell'organismo aumentano la pressione arteriosa sistemica per aumentare l'escrezione di ioni sodio assunti con il cibo in quantità eccessive, aumentando la pressione nelle arterie renali.

Negli individui predisposti allo sviluppo di ipertensione, l'autoregolazione del flusso ematico renale e della filtrazione glomerulare, normalmente controllata dall'apparato iuxtaglomerulare, risulta compromessa. Con l'aumento del flusso di ioni cloruro nei tubuli distali nell'area della macula densa, la resistenza delle arteriole afferenti diminuisce. Ciò porta a un aumento della velocità di filtrazione glomerulare e, in definitiva, a un aumento dell'escrezione di ioni sodio e cloruro in eccesso dall'organismo. La compromissione del meccanismo tubuloglomerulare di autoregolazione della circolazione renale determina la ritenzione del cloruro di sodio nell'organismo e contribuisce all'aumento della pressione arteriosa. Una compromissione dell'escrezione renale di sodio nei pazienti con ipertensione può essere una conseguenza di un difetto ereditario nel trasporto di ioni attraverso le cellule epiteliali dei tubuli renali. Per prevenire la ritenzione di sodio nell'organismo, la pressione arteriosa sistemica e, di conseguenza, la pressione arteriosa di perfusione renale aumentano.

La sensibilità al carico di sale è correlata a caratteristiche geneticamente determinate. È nota la correlazione tra ipertensione arteriosa e metabolismo del sodio. Un aumento del livello di sodio intracellulare riflette un rischio elevato di sviluppare ipertensione arteriosa.

Sovrappeso

Quasi tutti gli studi epidemiologici hanno rilevato una stretta correlazione tra pressione sanguigna e peso corporeo. Le persone con un peso corporeo più elevato presentano valori di pressione sanguigna significativamente più elevati rispetto alle persone con peso normale.

L'eccesso di peso corporeo è un fenomeno comune nella popolazione infantile. In un'indagine condotta su studenti di età compresa tra 7 e 17 anni, gli individui con eccesso di peso corporeo rappresentavano il 25,8%. Nella popolazione americana, il 15,6% dei bambini di età compresa tra 10 e 15 anni presentava un peso corporeo superiore del 29% rispetto a quello ideale. La prevalenza dell'eccesso di peso corporeo tende ad aumentare con l'età. Pertanto, se a 6 anni il peso corporeo superiore al peso ideale del 20% si verifica nel 2% dei bambini, tra 14 e 18 anni nel 5%. Il coefficiente di stabilità degli indicatori di peso corporeo durante l'osservazione dinamica per 6 anni è compreso tra 0,6 e 0,8. Di conseguenza, il controllo del peso corporeo nei bambini è la base per la prevenzione dell'obesità negli adulti. La perdita di peso è accompagnata da una diminuzione della pressione sanguigna.

Metà dei bambini in sovrappeso presenta valori elevati di pressione arteriosa sistolica e diastolica. L'eccesso di peso corporeo è associato a livelli elevati di trigliceridi plasmatici e a una riduzione del colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (HDL), a livelli elevati di glicemia a digiuno e di insulina immunoreattiva nel sangue e a una ridotta tolleranza al glucosio. Il termine "ipertensione metabolica" o "quartetto metabolico" viene utilizzato per combinare questi indicatori con l'ipertensione arteriosa. L'insufficienza di recettori per l'insulina nelle membrane cellulari è una causa genetica di iperinsulinemia, iperglicemia e dislipidemia, nonché un fattore di rischio significativo per ipertensione arteriosa e obesità. Il principale meccanismo patogenetico della sindrome del "quartetto metabolico" è la scarsa assimilazione del glucosio da parte delle cellule. In questi pazienti, i disturbi metabolici combinati con la dislipidemia contribuiscono allo sviluppo precoce e accelerato dell'aterosclerosi.

L'incidenza del sovrappeso è influenzata da livelli insufficienti di attività fisica.

Per identificare i bambini con eccesso di peso corporeo, si utilizzano lo spessore della piega cutanea sulla spalla, sull'addome e gli indici di Quetelet, Cole e altri indici peso-altezza. I bambini con valori dell'indice di Quetelet superiori al 90° percentile della curva di distribuzione (Appendice 3) sono considerati in eccesso di peso corporeo.

Tuttavia, non solo l'eccesso di peso, ma anche un basso peso corporeo è associato a un aumento della pressione arteriosa. Pertanto, in uno studio quinquennale su bambini con pressione arteriosa superiore al 95° percentile, il più alto coefficiente di stabilità della pressione arteriosa diastolica elevata è stato osservato nel sottogruppo di bambini con basso peso corporeo. Anche il peso alla nascita influenza la pressione arteriosa. Un basso peso alla nascita è associato ad aumenti della pressione arteriosa in adolescenza.

Stress psico-emotivo

Per lungo tempo, i meccanismi dello sviluppo dell'ipertensione sono stati spiegati sulla base della teoria neurogena di GF Lang e AL Myasnikov. La base di questa teoria è il concetto di disregolazione centrale del sistema nervoso autonomo con aumentata attività del sistema simpatico-surrenale. Attualmente, esiste una quantità significativa di dati clinici e sperimentali che confermano la grande importanza dei fattori psicoemotivi nell'insorgenza e nel decorso dell'ipertensione arteriosa.

Una maggiore sensibilità emotiva e vulnerabilità portano allo sviluppo della sindrome da disadattamento. L'effetto di un fattore di stress viene rifratto attraverso una valutazione del suo impatto sull'individuo e dipende dalle caratteristiche caratterologiche e dalle motivazioni dominanti dell'attività. L'insorgenza di tensione emotiva non è determinata dalla forza assoluta del fattore di stress, ma dall'atteggiamento sociale e personale dell'adolescente nei suoi confronti.

In una situazione di stress, il supporto sociale (amici, genitori, parenti) è di grande importanza per lo sviluppo o l'assenza di ipertensione arteriosa. In sua assenza, la situazione di stress peggiora, con un conseguente aumento della pressione arteriosa, in particolare della pressione diastolica.

Durante lo stress psicoemotivo, l'irritazione viene inizialmente percepita dai recettori sensoriali, l'impulso viene indirizzato alle strutture ipotalamiche del cervello, che fungono da centro sia vegetativo che emozionale, responsabile dell'attivazione del sistema nervoso simpatico. Nella seconda fase, neuroumorale, intervengono i collegamenti umorali che forniscono stress psicoemotivo, i principali dei quali sono il sistema ipofisi-surrene e il sistema renina-angiotensina. A livello delle strutture ipotalamico-reticolari, si forma il cosiddetto focolaio stagnante di eccitazione. Lo stress psicoemotivo è accompagnato da manifestazioni sia psicologiche che vegetative. L'attivazione del sistema simpatico-surrenale è una componente aspecifica della reazione adattativa e non funge da fattore principale nella reazione pressoria. In questo caso, la manifestazione di iperreattività cardiovascolare con un aumento della resistenza vascolare periferica totale è di maggiore importanza.

Sono stati riscontrati diversi gradi di resistenza allo stress, identificando gruppi resistenti e predisposti allo stress. Questi ultimi non sono riusciti ad adattarsi alla situazione stressante e sono deceduti per insufficienza cardiaca acuta con necrosi massiva del miocardio. La resistenza del sistema cardiovascolare allo stress è in gran parte determinata geneticamente ed è determinata dalla distribuzione selettiva delle ammine biogene, dal rapporto tra adrenorecettori, sistemi di mediazione colinergici e serotoninergici nelle strutture cerebrali, nonché dalla sensibilità degli adrenorecettori alle catecolamine.