Che cos'è la disintossicazione e come si fa?

La disintossicazione è la neutralizzazione delle sostanze tossiche di origine esogena ed endogena, il meccanismo più importante per il mantenimento della resistenza chimica, che è un intero complesso di reazioni biochimiche e biofisiche fornite dall'interazione funzionale di diversi sistemi fisiologici, tra cui il sistema immunitario del sangue, il sistema monoossigenasi del fegato e i sistemi escretori degli organi emuntori (tratto gastrointestinale, polmoni, reni, pelle).

La scelta diretta delle vie di detossificazione dipende dalle proprietà fisico-chimiche della sostanza tossica (peso molecolare, solubilità in acqua e grassi, ionizzazione, ecc.).

È importante notare che la detossificazione immunitaria è un'acquisizione evolutiva relativamente tardiva, caratteristica solo dei vertebrati. La sua capacità di "adattarsi" per combattere un agente estraneo penetrato nell'organismo rende la difesa immunitaria un'arma universale contro praticamente tutti i possibili composti ad alto peso molecolare. La maggior parte dei sistemi specializzati nell'elaborazione di sostanze proteiche a basso peso molecolare sono chiamati coniugati; sono localizzati nel fegato, sebbene siano presenti in varia misura anche in altri organi.

L'effetto delle tossine sull'organismo dipende in ultima analisi dal loro effetto dannoso e dalla gravità dei meccanismi di disintossicazione. Studi moderni sul problema dello shock traumatico hanno dimostrato che i complessi immunitari circolanti compaiono nel sangue delle vittime subito dopo la lesione. Questo fatto conferma la presenza di invasione antigenica nella lesione da shock e indica che l'antigene incontra l'anticorpo abbastanza rapidamente dopo la lesione. La protezione immunitaria da una tossina ad alto peso molecolare – un antigene – consiste nella produzione di anticorpi – immunoglobuline – che hanno la capacità di legarsi all'antigene della tossina e formare un complesso non tossico. Quindi, anche in questo caso, stiamo parlando di una sorta di reazione di coniugazione. Tuttavia, la sua caratteristica sorprendente è che, in risposta alla comparsa di un antigene, l'organismo inizia a sintetizzare solo quel clone di immunoglobuline che è completamente identico all'antigene e in grado di fornirne il legame selettivo. La sintesi di questa immunoglobulina avviene nei linfociti B con la partecipazione di macrofagi e popolazioni di linfociti T.

Il destino ulteriore dell'immunocomplesso è la sua graduale lisi da parte del sistema del complemento, costituito da una cascata di enzimi proteolitici. I prodotti di decadimento risultanti possono essere tossici, e questo si manifesta immediatamente come intossicazione se i processi immunitari sono troppo rapidi. La reazione di legame dell'antigene con la formazione di immunocomplessi e la loro successiva scissione da parte del sistema del complemento può verificarsi sulla superficie di membrana di molte cellule, e la funzione di riconoscimento, come hanno dimostrato studi degli ultimi anni, non appartiene solo alle cellule linfoidi, ma anche a molte altre che secernono proteine con proprietà immunoglobuliniche. Tali cellule includono epatociti, cellule dendritiche della milza, eritrociti, fibroblasti, ecc.

La glicoproteina fibronectina ha una struttura ramificata, che ne garantisce l'adesione all'antigene. La struttura risultante favorisce un'adesione più rapida dell'antigene al leucocita fagocitario e la sua neutralizzazione. Questa funzione della fibronectina e di alcune altre proteine simili è chiamata opsonizzazione, e le frange stesse sono chiamate opsonine. È stata stabilita una relazione tra la diminuzione del livello di fibronectina nel sangue durante un trauma e la frequenza di complicanze nel periodo post-shock.

Organi che svolgono la disintossicazione

Il sistema immunitario detossifica gli xenobiotici ad alto peso molecolare come polimeri, tossine batteriche, enzimi e altre sostanze attraverso la loro specifica detossificazione e biotrasformazione microsomiale tramite reazioni antigene-anticorpo. Inoltre, proteine e cellule del sangue trasportano molte sostanze tossiche al fegato e le depositano temporaneamente (adsorbono), proteggendo così i recettori delle tossine dai loro effetti. Il sistema immunitario è costituito da organi centrali (midollo osseo, timo), formazioni linfoidi (milza, linfonodi) e cellule del sangue immunocompetenti (linfociti, macrofagi, ecc.), che svolgono un ruolo fondamentale nell'identificazione e nella biotrasformazione delle sostanze tossiche.

La funzione protettiva della milza comprende la filtrazione del sangue, la fagocitosi e la formazione di anticorpi. È il sistema di assorbimento naturale dell'organismo, che riduce il contenuto di immunocomplessi patogeni circolanti e di sostanze tossiche a medio peso molecolare nel sangue.

La funzione detossificante del fegato consiste nella biotrasformazione principalmente di xenobiotici a medio peso molecolare e di sostanze tossiche endogene con proprietà idrofobiche, includendoli in reazioni ossidative, riduttive, idrolitiche e altre catalizzate dagli enzimi corrispondenti.

La fase successiva della biotrasformazione è la coniugazione (formazione di esteri appaiati) con acido glucuronico, solforico, acetico, glutatione e amminoacidi, che porta a un aumento della polarità e della solubilità in acqua delle sostanze tossiche, facilitandone l'escrezione renale. In questo caso, la protezione antiperossidica delle cellule epatiche e del sistema immunitario, svolta da speciali enzimi antiossidanti (tocoferolo, superossido dismutasi, ecc.), è di grande importanza.

Le capacità di detossificazione dei reni sono direttamente correlate alla loro partecipazione attiva al mantenimento dell'omeostasi chimica dell'organismo attraverso la biotrasformazione di xenobiotici e sostanze tossiche endogene con la loro successiva escrezione urinaria. Ad esempio, con l'aiuto delle peptidasi tubulari, le proteine a basso peso molecolare vengono costantemente decomposte idroliticamente, inclusi gli ormoni peptidici (vasopressina, ACTH, angiotensina, gastrina, ecc.), restituendo così al sangue gli amminoacidi, che vengono successivamente utilizzati nei processi di sintesi. Di particolare importanza è la capacità di espellere con l'urina peptidi idrosolubili a medio peso molecolare durante lo sviluppo dell'endotossicosi; d'altra parte, un aumento a lungo termine del loro pool può contribuire al danno all'epitelio tubulare e allo sviluppo di nefropatia.

La funzione detossinante della pelle è determinata dall'attività delle ghiandole sudoripare, che secernono fino a 1000 ml di sudore al giorno, contenente urea, creatinina, sali di metalli pesanti e numerose sostanze organiche, anche a basso e medio peso molecolare. Inoltre, gli acidi grassi, prodotti della fermentazione intestinale, e numerose sostanze medicinali (salicilati, fenazone, ecc.) vengono eliminati con la secrezione delle ghiandole sebacee.

I polmoni svolgono la loro funzione di disintossicazione, agendo come un filtro biologico che controlla il livello ematico di sostanze biologicamente attive (bradichinina, prostaglandine, serotonina, noradrenalina, ecc.), che, con l'aumentare della loro concentrazione, possono trasformarsi in sostanze tossiche endogene. La presenza di un complesso di ossidasi microsomiali nei polmoni consente l'ossidazione di numerose sostanze idrofobiche di medio peso molecolare, come confermato dalla maggiore quantità riscontrata nel sangue venoso rispetto a quello arterioso. Il tratto gastrointestinale svolge diverse funzioni di disintossicazione, assicurando la regolazione del metabolismo lipidico e l'eliminazione di composti altamente polari e di vari coniugati che entrano con la bile, capaci di idrolizzarsi sotto l'azione degli enzimi del tratto digerente e della microflora intestinale. Alcuni di essi possono essere riassorbiti nel sangue e rientrare nel fegato per il successivo ciclo di coniugazione ed escrezione (circolazione enteroepatica). Garantire la funzione di disintossicazione dell'intestino è notevolmente complicato dall'avvelenamento orale, quando in esso si depositano varie sostanze tossiche, comprese quelle endogene, che vengono riassorbite lungo il gradiente di concentrazione e diventano la principale fonte di tossicosi.

Pertanto, la normale attività del sistema generale di disintossicazione naturale (omeostasi chimica) mantiene una depurazione dell'organismo piuttosto affidabile da sostanze tossiche esogene ed endogene, a condizione che la loro concentrazione nel sangue non superi una certa soglia. In caso contrario, le sostanze tossiche si accumulano sui recettori di tossicità, con lo sviluppo di un quadro clinico di tossicosi. Questo rischio aumenta significativamente in presenza di disturbi premorbosi dei principali organi di disintossicazione naturale (reni, fegato, sistema immunitario), nonché nei pazienti anziani e senili. In tutti questi casi, è necessario un ulteriore supporto o stimolazione dell'intero sistema di disintossicazione naturale per garantire la correzione della composizione chimica dell'ambiente interno dell'organismo.

La neutralizzazione delle tossine, cioè la disintossicazione, consiste in una serie di fasi

Nella prima fase di elaborazione, le tossine sono esposte all'azione degli enzimi ossidasi, che le rendono "facili" per l'ulteriore legame. Gli enzimi che eseguono questa biotrasformazione appartengono al gruppo delle ossidasi con funzioni dislocate, e tra questi il ruolo principale è svolto dalla proteina enzimatica citocromo P-450, contenente eme. È sintetizzata dagli epatociti nei ribosomi delle membrane rugose del reticolo endoplasmatico. La biotrasformazione della tossina avviene per fasi con la formazione iniziale di un complesso substrato-enzima AH • Fe3+, costituito da una sostanza tossica (AH) e citocromo P-450 (Fe3+) in forma ossidata. Successivamente, il complesso AH • Fe3+ viene ridotto di un elettrone ad AH • Fe2+ e lega l'ossigeno, formando un complesso ternario AH • Fe2+, costituito da substrato, enzima e ossigeno. Un'ulteriore riduzione del complesso ternario da parte del secondo elettrone porta alla formazione di due composti instabili con le forme ridotta e ossidata del citocromo P-450: AH • Fe₂ + O₂~ = AH • Fe₂ + O₂~, che si decompongono nella tossina idrossilata, acqua e nella forma ossidata originale del P-450, che si dimostra ancora una volta in grado di reagire con altre molecole di substrato. Tuttavia, il substrato del complesso citocromo-ossigeno AH • Fe₂ + O₂+ può, anche prima dell'aggiunta del secondo elettrone, trasformarsi nella forma ossido AH • Fe₂ + O₂~ con il rilascio dell'anione superossido O₂ come sottoprodotto con effetto tossico. È possibile che tale rilascio del radicale superossido sia un costo dei meccanismi di detossificazione, ad esempio a causa dell'ipossia. In ogni caso, la formazione dell'anione superossido O₂ durante l'ossidazione del citocromo P-450 è stata stabilita in modo affidabile.

La seconda fase della neutralizzazione delle tossine consiste in una reazione di coniugazione con diverse sostanze, che porta alla formazione di composti non tossici che vengono escreti dall'organismo in un modo o nell'altro. Le reazioni di coniugazione prendono il nome dalla sostanza che funge da coniugato. I seguenti tipi di reazioni sono generalmente considerati: glucuronide, solfato, con glutatione, con glutammina, con amminoacidi, metilazione, acetilazione. Le varianti elencate di reazioni di coniugazione assicurano la neutralizzazione e l'escrezione della maggior parte dei composti con azione tossica dall'organismo.

La più universale è considerata la coniugazione con l'acido glucuronico, che è incluso sotto forma di monomero ripetitivo nella composizione dell'acido ialuronico. Quest'ultimo è un componente importante del tessuto connettivo ed è quindi presente in tutti gli organi. Naturalmente, lo stesso vale per l'acido glucuronico. Il potenziale di questa reazione di coniugazione è determinato dal catabolismo del glucosio lungo la via secondaria, che porta alla formazione di acido glucuronico.

Rispetto alla glicolisi o al ciclo dell'acido citrico, la massa di glucosio utilizzata per la via secondaria è ridotta, ma il prodotto di questa via, l'acido glucuronico, è un mezzo essenziale per la detossificazione. Tipici partecipanti alla detossificazione con acido glucuronico sono i fenoli e i loro derivati, che formano un legame con il primo atomo di carbonio. Questo porta alla sintesi di innocui fenoli glucosiduranidi, che vengono rilasciati all'esterno. La coniugazione con glucuronidi è rilevante per eso- ed endotossine, che hanno le proprietà delle sostanze lipotropiche.

Meno efficace è la coniugazione con solfato, considerata più antica in termini evolutivi. È fornita dal 3-fosfoadenosina-5-fosfodisolfato, formato dall'interazione tra ATP e solfato. La coniugazione con solfato delle tossine è talvolta considerata un duplicato rispetto ad altri metodi di coniugazione e viene inclusa quando questi sono esauriti. L'insufficiente efficienza della coniugazione con solfato consiste anche nel fatto che nel processo di legame delle tossine si possono formare sostanze che mantengono proprietà tossiche. Il legame con solfato avviene nel fegato, nei reni, nell'intestino e nel cervello.

I seguenti tre tipi di reazioni di coniugazione con glutatione, glutammina e amminoacidi si basano su un meccanismo comune di utilizzo di gruppi reattivi.

Lo schema di coniugazione con il glutatione è stato studiato più di altri. Questo tripeptide, costituito da acido glutammico, cisteina e glicina, partecipa alla reazione di coniugazione di oltre 40 diversi composti di origine esogena ed endogena. La reazione avviene in tre o quattro stadi con successiva scissione dell'acido glutammico e della glicina dal coniugato risultante. Il complesso rimanente, costituito da uno xenobiotico e cisteina, può essere escreto dall'organismo già in questa forma. Tuttavia, il quarto stadio si verifica più spesso, in cui la cisteina viene acetilata al gruppo amminico e si forma acido mercapturico, che viene escreto con la bile. Il glutatione è un componente di un'altra importante reazione che porta alla neutralizzazione dei perossidi formati endogenamente e rappresenta un'ulteriore fonte di intossicazione. La reazione procede secondo lo schema: glutatione perossidasi 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutatione ridotto (ossidato) glutatione) e viene catabolizzata dall'enzima glutatione perossidasi, la cui caratteristica interessante è che contiene selenio nel centro attivo.

Nel processo di coniugazione degli amminoacidi nell'uomo, glicina, glutammina e taurina sono i più spesso coinvolti, sebbene possano esserlo anche altri amminoacidi. Le ultime due reazioni di coniugazione in esame sono associate al trasferimento di uno dei radicali allo xenobiotico: metile o acetile. Le reazioni sono catalizzate rispettivamente da metil- o acetiltransferasi, presenti nel fegato, nei polmoni, nella milza, nelle ghiandole surrenali e in alcuni altri organi.

Un esempio è la reazione di coniugazione dell'ammoniaca, che si forma in quantità maggiori durante un trauma come prodotto finale della degradazione proteica. Nel cervello, questo composto estremamente tossico, che può causare coma se prodotto in eccesso, si lega al glutammato e si trasforma in glutammina non tossica, che viene trasportata al fegato e lì si trasforma in un altro composto non tossico: l'urea. Nei muscoli, l'ammoniaca in eccesso si lega al chetoglutarato e viene anch'essa trasportata al fegato sotto forma di alanina, con la successiva formazione di urea, che viene escreta con le urine. Pertanto, il livello di urea nel sangue indica, da un lato, l'intensità del catabolismo proteico e, dall'altro, la capacità di filtrazione dei reni.

Come già accennato, il processo di biotrasformazione degli xenobiotici comporta la formazione di un radicale altamente tossico (O₂). È stato dimostrato che fino all'80% della quantità totale di anioni superossido, con la partecipazione dell'enzima superossido dismutasi (SOD), viene convertito in perossido di idrogeno (H₂O₂), la cui tossicità è significativamente inferiore a quella dell'anione superossido (O₂~). Il restante 20% di anioni superossido è coinvolto in alcuni processi fisiologici, in particolare interagisce con gli acidi grassi polinsaturi, formando perossidi lipidici, attivi nei processi di contrazione muscolare, che regolano la permeabilità delle membrane biologiche, ecc. Tuttavia, in caso di eccesso di H₂O₂, i perossidi lipidici possono essere dannosi, creando una minaccia di danni tossici per l'organismo da parte di forme attive di ossigeno. Per mantenere l'omeostasi, viene attivata una potente serie di meccanismi molecolari, principalmente l'enzima SOD, che limita la velocità del ciclo di conversione di O₂~ in forme attive di ossigeno. A livelli ridotti di SOD, si verifica una dismutazione spontanea dell'O2 con la formazione di ossigeno singoletto e H2O2, con cui l'O2 interagisce per formare radicali idrossilici ancora più attivi:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H2O2 -> 02 + 2 OH + OH.

La SOD catalizza sia la reazione diretta che quella inversa ed è un enzima estremamente attivo, il cui livello di attività è geneticamente programmato. L'H₂O₂ rimanente partecipa alle reazioni metaboliche nel citosol e nei mitocondri. La catalasi è la seconda linea di difesa antiperossido dell'organismo. È presente nel fegato, nei reni, nei muscoli, nel cervello, nella milza, nel midollo osseo, nei polmoni e negli eritrociti. Questo enzima scompone il perossido di idrogeno in acqua e ossigeno.

I sistemi di difesa enzimatici "spezzano" i radicali liberi con l'aiuto dei protoni (Ho). Il mantenimento dell'omeostasi sotto l'influenza di forme attive di ossigeno coinvolge anche sistemi biochimici non enzimatici. Tra questi, gli antiossidanti endogeni: vitamine liposolubili del gruppo A (beta-carotenoidi) ed E (α-tocoferolo).

Un certo ruolo nella protezione antiradicalica è svolto dai metaboliti endogeni: amminoacidi (cisteina, metionina, istidina, arginina), urea, colina, glutatione ridotto, steroli, acidi grassi insaturi.

I sistemi di protezione antiossidante enzimatici e non enzimatici dell'organismo sono interconnessi e coordinati. In molti processi patologici, incluso il trauma indotto da shock, si verifica un "sovraccarico" dei meccanismi molecolari responsabili del mantenimento dell'omeostasi, che porta a un aumento dell'intossicazione con conseguenze irreversibili.

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Metodi di disintossicazione intracorporea

Leggi anche: Disintossicazione intracorporea ed extracorporea

Dialisi a membrana della ferita secondo EA Selezov

La dialisi a membrana delle ferite secondo EA Selezov (1975) si è dimostrata efficace. Il componente principale del metodo è una sacca elastica, un dializzatore costituito da una membrana semipermeabile con pori di 60-100 μm. La sacca viene riempita con una soluzione farmacologica per dialisi, che include (per 1 litro di acqua distillata) g: gluconato di calcio 1,08; glucosio 1,0; cloruro di potassio 0,375; solfato di magnesio 0,06; bicarbonato di sodio 2,52; fosfato acido di sodio 0,15; fosfato di sodio 0,046; cloruro di sodio 6,4; vitamina C 12 mg; CO2, disciolta a pH 7,32-7,45.

Per aumentare la pressione oncotica e accelerare il deflusso del contenuto della ferita, alla soluzione viene aggiunto destrano (poliglucina) con un peso molecolare di 7000 dalton in una quantità di 60 g. A questo punto è possibile aggiungere anche antibiotici sensibili alla microflora della ferita, in una dose equivalente a 1 kg del peso del paziente, antisettici (soluzione di diossidina 10 ml), analgesici (soluzione di novocaina all'1% - 10 ml). I tubi di ingresso e uscita montati sulla sacca consentono di utilizzare il dispositivo di dialisi in modalità flusso. La portata media della soluzione dovrebbe essere di 2-5 ml/min. Dopo la preparazione specificata, la sacca viene posizionata nella ferita in modo da riempirne l'intera cavità. La soluzione di dialisi viene cambiata ogni 3-5 giorni e la dialisi a membrana continua fino alla comparsa di granulazione. La dialisi a membrana consente la rimozione attiva dell'essudato contenente tossine dalla ferita. Ad esempio, 1 g di destrano secco lega e trattiene 20-26 ml di fluido tissutale; una soluzione di destrano al 5% attrae il fluido con una forza fino a 238 mm Hg.

Cateterizzazione arteriosa regionale

Per somministrare la dose massima di antibiotici all'area interessata, nei casi necessari si ricorre alla cateterizzazione arteriosa regionale. A tale scopo, un catetere viene inserito nell'arteria corrispondente in direzione centrale mediante una puntura di Seldinger, attraverso la quale vengono successivamente somministrati gli antibiotici. Vengono utilizzati due metodi di somministrazione: una tantum o mediante infusione a goccia prolungata. Quest'ultima si ottiene sollevando un vaso con una soluzione antisettica a un'altezza superiore al livello di pressione arteriosa o utilizzando una pompa di perfusione ematica.

La composizione approssimativa della soluzione somministrata per via intra-arteriosa è la seguente: soluzione fisiologica, aminoacidi, antibiotici (tienam, kefzol, gentamicina, ecc.), papaverina, vitamine, ecc.

La durata dell'infusione può essere di 3-5 giorni. Il catetere deve essere attentamente monitorato a causa della possibilità di perdita di sangue. Il rischio di trombosi è minimo se la procedura viene eseguita correttamente. 14.7.3.

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Diuresi forzata

Le sostanze tossiche, che si formano in grandi quantità durante un trauma e portano allo sviluppo di intossicazione, vengono rilasciate nel sangue e nella linfa. Il compito principale della terapia di disintossicazione è quello di utilizzare metodi che consentano di estrarre le tossine dal plasma e dalla linfa. Ciò si ottiene introducendo grandi volumi di liquidi nel flusso sanguigno, che "diluiscono" le tossine plasmatiche e vengono escrete dall'organismo insieme ad esse attraverso i reni. A questo scopo vengono utilizzate soluzioni di cristalloidi a basso peso molecolare (soluzione fisiologica, soluzione di glucosio al 5%, ecc.). Se ne consumano fino a 7 litri al giorno, combinando questa quantità con l'assunzione di diuretici (furosemide 40-60 mg). La composizione del terreno di coltura per la diuresi forzata deve includere composti ad alto peso molecolare in grado di legare le tossine. I migliori si sono rivelati essere i preparati proteici di sangue umano (soluzione di albumina al 5, 10 o 20% e proteine al 5%). Vengono utilizzati anche polimeri sintetici: reopoliglucina, emoderivazione, polivisalina, ecc.

Le soluzioni di composti a basso peso molecolare vengono utilizzate a scopo di disintossicazione solo quando la vittima ha una diuresi sufficiente (oltre 50 ml/h) e una buona risposta ai diuretici.

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Sono possibili complicazioni

La condizione più frequente e grave è l'eccessivo riempimento del letto vascolare con liquidi, che può portare a edema polmonare. Clinicamente, questo si manifesta con dispnea, un aumento del numero di rantoli umidi nei polmoni, udibili a distanza, e la comparsa di espettorato schiumoso. Un segno oggettivo precoce di ipertrasfusione durante la diuresi forzata è un aumento del livello di pressione venosa centrale (PVC). Un aumento del livello di PVC superiore a 15 cm H₂O (il valore normale di PVC è 5-10 cm H₂O) funge da segnale per interrompere o ridurre significativamente la velocità di somministrazione di liquidi e aumentare la dose di diuretico. È importante tenere presente che un livello elevato di PVC può essere riscontrato in pazienti con patologie cardiovascolari in scompenso cardiaco.

Quando si esegue la diuresi forzata, è importante tenere presente la possibilità di ipokaliemia. Pertanto, è necessario un rigoroso controllo biochimico dei livelli di elettroliti nel plasma sanguigno e negli eritrociti. Esistono controindicazioni assolute all'esecuzione della diuresi forzata: oligo- o anuria, nonostante l'uso di diuretici.

Terapia antibatterica

Il metodo patogenetico per combattere l'intossicazione nei traumi che causano shock è la terapia antibatterica. È necessario somministrare antibiotici ad ampio spettro in modo tempestivo e in concentrazioni sufficienti, utilizzando diversi antibiotici compatibili tra loro. Il metodo più appropriato è l'uso simultaneo di due gruppi di antibiotici: aminoglicosidi e cefalosporine, in combinazione con farmaci che agiscono sulle infezioni anaerobiche, come il metrogyl.

Le fratture ossee esposte e le ferite rappresentano un'indicazione assoluta alla somministrazione di antibiotici per via endovenosa o intra-arteriosa. Schema di somministrazione endovenosa approssimativo: gentamicina 80 mg 3 volte al giorno, kefzol 1,0 g fino a 4 volte al giorno, metrogyl 500 mg (100 ml) per 20 minuti per flebo 2 volte al giorno. La correzione della terapia antibiotica e la prescrizione di altri antibiotici vengono eseguite nei giorni successivi alla ricezione dei risultati dei test e alla determinazione della sensibilità della flora batterica agli antibiotici.

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Disintossicazione mediante inibitori

Questa direzione della terapia disintossicante è ampiamente utilizzata negli avvelenamenti esogeni. Nelle tossicosi endogene, comprese quelle che si sviluppano a seguito di traumi shockogeni, esistono solo tentativi di utilizzare tali approcci. Ciò è dovuto al fatto che le informazioni sulle tossine che si formano durante lo shock traumatico sono tutt'altro che complete, per non parlare del fatto che la struttura e le proprietà della maggior parte delle sostanze coinvolte nello sviluppo dell'intossicazione rimangono sconosciute. Pertanto, non si può seriamente contare sull'ottenimento di inibitori attivi di rilevanza pratica.

Tuttavia, la pratica clinica in questo ambito vanta una certa esperienza. Prima di altri, antistaminici come la difenidramina venivano utilizzati nel trattamento dello shock traumatico, in conformità con i principi della teoria istaminica dello shock.

Le raccomandazioni per l'uso di antistaminici nello shock traumatico sono contenute in numerose linee guida. In particolare, si raccomanda l'uso di difenidramina sotto forma di iniezioni di una soluzione all'1-2% 2-3 volte al giorno fino a un massimo di 2 ml. Nonostante molti anni di esperienza nell'uso degli antagonisti dell'istamina, il loro effetto clinico non è stato dimostrato in modo esaustivo, fatta eccezione per le reazioni allergiche o lo shock istaminico sperimentale. L'idea di utilizzare enzimi antiproteolitici si è dimostrata più promettente. Partendo dal presupposto che il catabolismo proteico sia la principale fonte di tossine con diversi pesi molecolari e che sia sempre elevato nello shock, diventa evidente la possibilità di un effetto favorevole derivante dall'uso di agenti che sopprimono la proteolisi.

Questo problema è stato studiato da un ricercatore tedesco (Schneider B., 1976), che ha utilizzato un inibitore della proteolisi, l'aprotinina, su vittime di shock traumatico e ha ottenuto un risultato positivo.

Gli inibitori proteolitici sono necessari per tutte le vittime con ferite da schiacciamento estese. Immediatamente dopo il ricovero in ospedale, a queste vittime vengono somministrate fleboclisi di contrical (20.000 ATpE per 300 ml di soluzione fisiologica). La somministrazione viene ripetuta 2-3 volte al giorno.

Nella pratica clinica del trattamento delle vittime di shock, viene utilizzato il naloxone, un inibitore degli oppiacei endogeni. Le raccomandazioni per il suo utilizzo si basano sul lavoro di scienziati che hanno dimostrato che il naloxone blocca gli effetti avversi di farmaci oppiacei e oppioidi, come l'azione cardiodepressiva e bradichininica, mantenendone al contempo il benefico effetto analgesico. L'esperienza clinica nell'uso di uno dei preparati a base di naloxone, Narcanti (DuPont, Germania), ha dimostrato che la sua somministrazione a una dose di 0,04 mg/kg di peso corporeo è stata accompagnata da un certo effetto antishock, manifestatosi in un aumento affidabile della pressione arteriosa sistolica, della gittata sistolica e cardiaca, della gittata respiratoria, un aumento della differenza artero-venosa nella pO2 e del consumo di ossigeno.

Altri autori non hanno riscontrato un effetto antishock di questi farmaci. In particolare, gli scienziati hanno dimostrato che anche dosi massime di morfina non hanno un effetto negativo sul decorso dello shock emorragico. Ritengono che l'effetto benefico del naloxone non possa essere associato alla soppressione dell'attività oppiacea endogena, poiché la quantità di oppiacei endogeni prodotti era significativamente inferiore alla dose di morfina somministrata agli animali.

Come già riportato, uno dei fattori di intossicazione sono i composti perossidi che si formano nell'organismo durante lo shock. L'uso dei loro inibitori è stato finora implementato solo parzialmente, principalmente in studi sperimentali. Il nome generico di questi farmaci è "scavengers" (depuratori). Tra questi figurano SOD, catalasi, perossidasi, allopurinolo, manpitol e molti altri. Di importanza pratica è il mannitolo, che in soluzione al 5-30% viene utilizzato come stimolante della diuresi. A queste proprietà va aggiunto il suo effetto antiossidante, che è probabilmente una delle ragioni del suo favorevole effetto antishock. Gli "inibitori" più potenti dell'intossicazione batterica, che accompagna sempre le complicanze infettive del trauma shockogeno, possono essere considerati antibiotici, come riportato in precedenza.

Negli studi di A. Ya. Kulberg (1986) è stato dimostrato che lo shock è regolarmente accompagnato dall'invasione di numerosi batteri intestinali nel circolo sanguigno sotto forma di lipopolisaccaridi di una certa struttura. È stato dimostrato che l'introduzione di siero anti-lipopolisaccaride neutralizza questa fonte di intossicazione.

Gli scienziati hanno stabilito la sequenza amminoacidica della tossina della sindrome da shock tossico prodotta da Staphylococcus aureus, una proteina con un peso molecolare di 24.000. Questo ha creato le basi per ottenere un antisiero altamente specifico per uno degli antigeni del microbo più comune nell'uomo: Staphylococcus aureus.

Tuttavia, la terapia di disintossicazione dello shock traumatico associata all'uso di inibitori non ha ancora raggiunto la perfezione. I risultati pratici ottenuti non sono così impressionanti da suscitare grande soddisfazione. Tuttavia, la prospettiva di un'inibizione "pura" delle tossine nello shock, senza effetti collaterali negativi, è piuttosto probabile, alla luce dei progressi in campo biochimico e immunologico.

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Metodi di disintossicazione extracorporea

I metodi di disintossicazione sopra descritti possono essere classificati come endogeni o intracorporei. Si basano sull'uso di agenti che agiscono all'interno dell'organismo e sono associati alla stimolazione delle funzioni disintossicanti ed escretorie dell'organismo, all'uso di sostanze che assorbono le tossine o all'uso di inibitori delle sostanze tossiche prodotte nell'organismo.

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati e utilizzati sempre più metodi di disintossicazione extracorporea, basati sul principio di estrarre artificialmente un particolare ambiente corporeo contenente tossine. Un esempio è il metodo dell'emosorbimento, che prevede il passaggio del sangue del paziente attraverso carbone attivo e la sua reinfusione in circolo.

La tecnica della plasmaferesi, o semplice cannulazione dei dotti linfatici ai fini dell'estrazione linfatica, prevede la rimozione del plasma sanguigno o della linfa tossici con la compensazione delle perdite proteiche mediante somministrazione endovenosa di preparati proteici (albumina, proteine o soluzioni plasmatiche). Talvolta viene utilizzata una combinazione di metodi di disintossicazione extracorporea, che includono l'esecuzione simultanea di procedure di plasmaferesi e l'adsorbimento delle tossine su carboni attivi.

Nel 1986, è stato introdotto nella pratica clinica un metodo completamente speciale di disintossicazione extracorporea, che prevede il passaggio del sangue del paziente attraverso la milza prelevata da un maiale. Questo metodo può essere classificato come biosorbimento extracorporeo. Allo stesso tempo, la milza non funge solo da biosorbente, poiché possiede anche proprietà battericide, inglobando diverse sostanze biologicamente attive nel sangue perfuso e influenzando lo stato immunologico dell'organismo.

La peculiarità dell'utilizzo di metodi di disintossicazione extracorporea nelle vittime di shock traumatico risiede nella necessità di tenere conto della natura traumatica e dell'entità della procedura proposta. Sebbene i pazienti con uno stato emodinamico normale di solito tollerino bene le procedure di disintossicazione extracorporea, i pazienti con shock traumatico possono manifestare conseguenze emodinamiche avverse, come aumento della frequenza cardiaca e riduzione della pressione arteriosa sistemica, che dipendono dall'entità del volume ematico extracorporeo, dalla durata della perfusione e dalla quantità di plasma o linfa prelevata. È opportuno considerare come regola generale che il volume ematico extracorporeo non superi i 200 ml.

Emosorbimento

Tra i metodi di disintossicazione extracorporea, l'emosorbimento (HS) è uno dei più comuni ed è stato utilizzato sperimentalmente dal 1948 e in clinica dal 1958. Per emosorbimento si intende la rimozione di sostanze tossiche dal sangue attraverso un sorbente. La stragrande maggioranza degli sorbenti sono sostanze solide e si dividono in due grandi gruppi: 1 - sorbenti neutri e 2 - sorbenti a scambio ionico. Nella pratica clinica, gli sorbenti neutri sono i più ampiamente utilizzati, presentati sotto forma di carboni attivi di varie marche (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, ecc.). Le proprietà caratteristiche dei carboni di qualsiasi marca sono la capacità di adsorbire un'ampia gamma di composti contenuti nel sangue, inclusi non solo quelli tossici ma anche quelli utili. In particolare, l'ossigeno viene estratto dal sangue in circolo e quindi la sua ossigenazione viene significativamente ridotta. Le marche più avanzate di carbone attivo estraggono fino al 30% delle piastrine dal sangue, creando così le condizioni per il sanguinamento, soprattutto considerando che l'HS viene eseguita con l'introduzione obbligatoria di eparina nel sangue del paziente per prevenire la coagulazione. Queste proprietà del carbone attivo rappresentano una minaccia reale se vengono utilizzate per fornire assistenza alle vittime di shock traumatico. Una caratteristica del sorbente al carbone attivo è che, quando viene perfuso nel sangue, piccole particelle di dimensioni comprese tra 3 e 35 micron vengono rimosse e quindi depositate nella milza, nei reni e nel tessuto cerebrale, il che può anche essere considerato un effetto indesiderato nel trattamento delle vittime in condizioni critiche. Allo stesso tempo, non esistono modi concreti per impedire la "polverizzazione" dei sorbenti e l'ingresso di piccole particelle nel flusso sanguigno utilizzando filtri, poiché l'uso di filtri con pori inferiori a 20 micron impedirà il passaggio della parte cellulare del sangue. La proposta di ricoprire il sorbente con una pellicola polimerica risolve parzialmente questo problema, ma riduce significativamente la capacità di assorbimento dei carboni attivi e non impedisce completamente la formazione di "polvere". Le caratteristiche elencate dei sorbenti a base di carbone limitano l'uso del GS sui carboni attivi per la disintossicazione in pazienti con shock traumatico. Il suo campo di applicazione è limitato ai pazienti con sindrome da intossicazione grave, a fronte di un'emodinamica preservata. Di solito, si tratta di pazienti con lesioni da schiacciamento isolate degli arti, accompagnate dallo sviluppo della sindrome da schiacciamento. Il GS nelle vittime con shock traumatico viene utilizzato utilizzando uno shunt veno-venoso e garantendo un flusso sanguigno costante tramite una pompa di perfusione. La durata e la velocità dell'emoperfusione attraverso il sorbente sono determinate dalla risposta del paziente alla procedura e, di norma, durano 40-60 minuti. In caso di reazioni avverse (ipotensione arteriosa, brividi persistenti, ripresa del sanguinamento dalle ferite, ecc.), la procedura viene interrotta. Nel trauma indotto da shock, GS promuove la clearance delle molecole medie (30,8%), della creatinina (15,4%) e dell'urea (18,5%). Allo stesso tempo,il numero degli eritrociti diminuisce dell'8,2%, quello dei leucociti del 3%, quello dell'emoglobina del 9% e l'indice di intossicazione leucocitaria diminuisce del 39%.

Plasmaferesi

La plasmaferesi è una procedura che separa il sangue nella sua parte cellulare e nel plasma. È stato dimostrato che il plasma è il principale vettore di tossicità e, per questo motivo, la sua rimozione o purificazione fornisce un effetto detossificante. Esistono due metodi per separare il plasma dal sangue: la centrifugazione e la filtrazione. I metodi di separazione gravitazionale del sangue sono stati i primi ad apparire e non solo vengono utilizzati, ma continuano anche a essere migliorati. Il principale svantaggio dei metodi centrifughi, che consiste nella necessità di raccogliere volumi di sangue relativamente grandi, viene in parte eliminato utilizzando dispositivi che forniscono un flusso ematico extracorporeo continuo e una centrifugazione costante. Tuttavia, il volume di riempimento dei dispositivi per la plasmaferesi centrifuga rimane relativamente elevato e oscilla tra 250 e 400 ml, il che è pericoloso per le vittime di shock traumatico. Un metodo più promettente è la plasmaferesi a membrana o a filtrazione, in cui il sangue viene separato utilizzando filtri a pori fini. I dispositivi moderni dotati di tali filtri hanno un volume di riempimento ridotto, non superiore a 100 ml, e consentono di separare il sangue in base alle dimensioni delle particelle in esso contenute, fino alle molecole più grandi. Per la plasmaferesi, vengono utilizzate membrane con una dimensione massima dei pori di 0,2-0,6 μm. Ciò garantisce la separazione della maggior parte delle molecole medie e grandi, che, secondo i concetti moderni, sono i principali vettori delle proprietà tossiche del sangue.

Come dimostra l'esperienza clinica, i pazienti con shock traumatico tollerano generalmente bene la plasmaferesi a membrana, a condizione che venga rimosso un volume moderato di plasma (non superiore a 1-1,5 l) con contemporanea adeguata sostituzione plasmatica. Per eseguire la procedura di plasmaferesi a membrana in condizioni sterili, si assembla un'unità composta da sistemi trasfusionali standard, che viene collegata al paziente tramite uno shunt veno-venoso. Solitamente, a questo scopo si utilizzano cateteri inseriti secondo il metodo di Seldinger in due vene principali (succlavia, femorale). È necessario somministrare contemporaneamente eparina per via endovenosa a una velocità di 250 unità per 1 kg di peso del paziente e 5.000 unità di eparina in 400 ml di soluzione fisiologica goccia a goccia all'ingresso dell'unità. La velocità di perfusione ottimale viene selezionata empiricamente ed è solitamente compresa tra 50 e 100 ml/min. La differenza di pressione a monte e a valle del filtro del plasma non deve superare i 100 mmHg per evitare l'emolisi. In tali condizioni, la plasmaferesi può produrre circa 1 litro di plasma in 1-1,5 ore, che deve essere sostituito con una quantità adeguata di preparati proteici. Il plasma ottenuto a seguito della plasmaferesi viene solitamente scartato, sebbene possa essere purificato con carbone attivo per GS e reiniettato nel letto vascolare del paziente. Tuttavia, questo tipo di plasmaferesi non è generalmente accettato nel trattamento delle vittime con shock traumatico. L'effetto clinico della plasmaferesi si verifica spesso quasi immediatamente dopo la rimozione del plasma. Innanzitutto, ciò si manifesta con la ripresa della coscienza. Il paziente inizia a stabilire contatti e a parlare. Di norma, si osserva una diminuzione dei livelli di SM, creatinina e bilirubina. La durata dell'effetto dipende dalla gravità dell'intossicazione. Se i segni di intossicazione si ripresentano, la plasmaferesi deve essere ripetuta, il cui numero di sedute è illimitato. Tuttavia, in condizioni pratiche viene eseguita non più di una volta al giorno.

Linfosorbimento

Il linfosorbimento si è affermato come metodo di disintossicazione, consentendo di evitare il danneggiamento degli elementi figurati del sangue, inevitabile nell'HS e che si verifica durante la plasmaferesi. La procedura di linfosorbimento inizia con il drenaggio del dotto linfatico, solitamente quello toracico. Questa operazione è piuttosto difficile e non sempre ha successo. Talvolta fallisce a causa della struttura "lasca" del dotto toracico. La linfa viene raccolta in un flacone sterile con l'aggiunta di 5.000 unità di eparina ogni 500 ml. La velocità di deflusso linfatico dipende da diversi fattori, tra cui lo stato emodinamico e le caratteristiche della struttura anatomica. Il deflusso linfatico continua per 2-4 giorni, mentre la quantità totale di linfa raccolta varia da 2 a 8 litri. Successivamente, la linfa raccolta viene sottoposta ad assorbimento alla velocità di 1 flacone di carbone attivo SKN con una capacità di 350 ml per 2 litri di linfa. Successivamente, alla linfa assorbita (500 ml) vengono aggiunti antibiotici (1 milione di unità di penicillina) e il liquido viene reinfuso nel paziente per via endovenosa tramite flebo.

Il metodo del linfosorbimento, a causa della sua durata e complessità tecnica, nonché delle significative perdite proteiche, ha un impiego limitato nelle vittime con traumi meccanici.

Collegamento extracorporeo della milza del donatore

La connessione extracorporea della milza del donatore (ECDS) occupa un posto speciale tra i metodi di disintossicazione. Questo metodo combina gli effetti dell'emosorbimento e dell'immunostimolazione. Inoltre, è il meno traumatico di tutti i metodi di purificazione extracorporea del sangue, poiché si tratta di un biosorbimento. L'ECDS è accompagnata dal minimo trauma per il sangue, che dipende dalla modalità di funzionamento della pompa a rulli. Allo stesso tempo, non vi è alcuna perdita di elementi figurati del sangue (in particolare, piastrine), che si verifica inevitabilmente con l'HS su carboni. A differenza dell'HS su carboni, della plasmaferesi e del linfosorbimento, con l'ECDS non vi è alcuna perdita di proteine. Tutte le proprietà elencate rendono questa procedura il meno traumatico di tutti i metodi di disintossicazione extracorporea e pertanto può essere utilizzata in pazienti in condizioni critiche.

La milza di maiale viene prelevata immediatamente dopo la macellazione dell'animale. La milza viene sezionata al momento della rimozione del complesso degli organi interni, nel rispetto delle norme di asepsi (forbici e guanti sterili) e posta in una cuvetta sterile con una soluzione di furacilina 1:5000 e un antibiotico (kanamicina 1,0 o penicillina 1 milione di unità). In totale, per il lavaggio della milza vengono impiegati circa 800 ml di soluzione. Le intersezioni dei vasi vengono trattate con alcol. I vasi splenici intersecati vengono legati con seta, i vasi principali vengono cateterizzati con tubi di polietilene di diverso diametro: l'arteria splenica con un catetere di diametro interno di 1,2 mm, la vena splenica di 2,5 mm. Attraverso l'arteria splenica cateterizzata, l'organo viene costantemente lavato con una soluzione salina sterile, aggiungendo 5.000 unità per ogni 400 ml di soluzione. eparina e 1 milione di unità di penicillina. La velocità di perfusione nel sistema trasfusionale è di 60 gocce al minuto.

La milza perfusa viene consegnata in ospedale in un apposito contenitore sterile per il trasporto. Durante il trasporto e in ospedale, la perfusione della milza continua finché il liquido che fuoriesce dalla milza non diventa limpido. Ciò richiede circa 1 litro di soluzione di lavaggio. La connessione extracorporea viene spesso eseguita tramite shunt veno-venoso. La perfusione ematica viene eseguita utilizzando una pompa a rulli a una velocità di 50-100 ml/min; la durata media della procedura è di circa 1 ora.

Durante l'EKPDS, a volte si verificano complicazioni tecniche dovute alla scarsa perfusione di singole aree della milza. Possono verificarsi a causa di una dose insufficiente di eparina somministrata all'ingresso della milza o a causa di un posizionamento errato dei cateteri nei vasi. Un segno di queste complicazioni è una riduzione della velocità del flusso sanguigno dalla milza e un aumento del volume dell'intero organo o di singole sue parti. La complicanza più grave è la trombosi dei vasi splenici, che, di norma, è irreversibile, ma queste complicazioni si notano principalmente solo durante il processo di apprendimento della tecnica EKPDS.

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