Classificazione della leucemia mieloblastica acuta

Storicamente, la diagnosi di leucemia mieloide acuta si basa sulla citomorfologia. La malattia è un gruppo eterogeneo dal punto di vista morfologico.

Attualmente, la classificazione secondo i criteri FAB (French-American-British Cooperative Group) è generalmente accettata. La base di questa classificazione è la corrispondenza del substrato morfologico della leucemia a una determinata sequenza e livello di differenziazione delle cellule emopoietiche normali.

Classificazione FAB della leucemia mieloide acuta

Designazione	Nome	Caratteristica
AML-M 0	LMA con differenziazione minima	Nessuna maturazione, attività mieloperossidasica inferiore al 3%, sono presenti marcatori immunologici di differenziazione mieloide
AML-M 1	LMA senza maturazione	Il conteggio dei blasti è maggiore o uguale al 90% delle cellule non eritroidi, l'attività mieloperossidasica è inferiore al 3%
AML-M 2	LMA con maturazione	Oltre il 10% delle cellule mieloidi mostra segni di maturazione in promielociti, il numero di monociti è inferiore al 20%
AML- M3	Leucemia promielocitica acuta	Le cellule dominanti sono promielociti con atipia pronunciata
Leucemia mieloide acuta (AML-M) 3a	Leucemia promielocitica acuta	Le cellule dominanti sono promielociti con microgranulazione e una reazione nettamente positiva alla mieloperossidasi.
AML- M4	Leucemia mielomonocitica acuta	Il numero di cellule mielomonocitiche con una componente monocitaria superiore al 20% e inferiore all'80%
AML-M 4 E 0	Leucemia mielomonocitica acuta	Opzione M, con eosinofili atipici (>5%)
Leucemia mieloide acuta (AML-M 5a)	Leucemia monoblastica acuta	Il numero di monoblasti nel midollo osseo è >80%
Leucemia mieloide acuta (AML-M 5b)	Leucemia monoblastica acuta	Il numero di monoblasti e monociti nel midollo osseo è dell'80%
AML-M 6	Leucemia eritroide acuta	La proporzione di eritroblasti tra le cellule nucleari nel midollo osseo è del 50%, mentre la proporzione di blasti tra le cellule non eritroidi è superiore al 30%.
AML-M 7	Leucemia megacariocitica acuta	Caratteristiche morfologiche dei megacarioblasti, CD4V, CD6V

Caratteristiche morfologiche e immunologiche

Un reperto morfologico altamente specifico per la leucemia mieloblastica acuta è la presenza dei cosiddetti bastoncelli di Auer. Se la reazione mieloperossidasica è negativa, tipica della _{variante M 0, e vengono rilevati i bastoncelli di Auer, si deve formulare una diagnosi di leucemia acuta della variante M1.} Nelle varianti M ₁ e M ₂ con t(8;21), si osservano spesso bastoncelli di Auer lunghi, delicati e filiformi; nella variante M ₃, fasci di questi bastoncelli sono visibili nel citoplasma.

I segni immunologici della differenziazione mieloide includono marcatori non lineari dei progenitori emopoietici CD34 e HLA-DR, marcatori panmieloidi CD13, CD33 e CD65; marcatori associati ai monociti e ai granulociti CD14 e CD15; marcatori megacariocitici lineari CD41 e CD61; mieloperossidasi intracellulare.

L'importanza della citofluorimetria a flusso nella diagnosi di leucemia mieloblastica acuta è significativa nei casi in cui è necessaria la verifica delle varianti M0 _e M1 _, nonché nella diagnosi di leucemia bifenotipica. Inoltre, il metodo consente di differenziare tra le varianti M0 e M1 _, nonché _le varianti con differenziazione granulocitaria - _M2 e _M3.

Per determinare la strategia terapeutica, è importante distinguere la cosiddetta leucemia acuta bifenotipica (BAL). I criteri diagnostici per la leucemia bifenotipica si basano sulla valutazione del rapporto tra specifici marcatori linfoidi e mieloidi espressi dalle cellule.

Caratteristiche citogenetiche

L'importanza dei moderni test di laboratorio nella diagnosi della leucemia mieloide acuta è aumentata notevolmente negli ultimi due decenni. Le caratteristiche citogenetiche hanno acquisito la massima importanza; sono riconosciute come fattori prognostici decisivi. Fino all'inizio degli anni '90, gli studi venivano condotti a livello cellulare: si valutavano la struttura e il numero dei cromosomi e la presenza di aberrazioni cromosomiche nelle cellule tumorali. Successivamente, agli studi si sono aggiunti metodi di biologia molecolare; gli oggetti di studio erano geni chimerici, che comparivano come risultato di aberrazioni cromosomiche, e proteine, prodotti della loro espressione. Le alterazioni citogenetiche nelle cellule leucemiche vengono rilevate nel 55-78% dei pazienti adulti e nel 77-85% dei bambini. Di seguito viene fornita una descrizione delle aberrazioni cromosomiche più comuni e clinicamente significative nella leucemia mieloide acuta e del loro significato prognostico.

L'aberrazione cromosomica più comune è la t(8;21)(q22;q22), identificata nel 1973. Nel 90% dei casi, la t(8;21) è associata alla variante M2, nel 10% alla variante M1. La traslocazione t(8;21) è considerata un'aberrazione a "prognosi favorevole". Si riscontra nel 10-15% dei bambini con leucemia mieloide acuta.

Traslocazione associata a leucemia promielocitica acuta - t(15;17)(q22;ql2) con formazione del gene chimerico PML-RARa. La frequenza di rilevamento di questa anomalia è del 6-12% di tutti i casi di leucemia mieloblastica acuta nei bambini, con la variante M3 _è del 100%. Il trascritto PML-RARa è un marcatore di leucemia, ovvero non viene rilevato nei pazienti che hanno raggiunto la remissione, e il suo rilevamento ripetuto durante la remissione morfologica è foriero di recidiva clinica di leucemia promielocitica acuta.

L'inversione del cromosoma 16 - inv(16)(pl3;q22) - e la sua variante t (16;16) sono caratteristiche della leucemia mielomonocitica con eosinofilia M4E0 _, sebbene siano osservate anche in altre varianti della leucemia mieloblastica acuta _.

Riarrangiamento 1 Iq23/MLL. La regione 23 del braccio lungo del cromosoma 11 è spesso sede di riarrangiamenti strutturali nei bambini con leucemia acuta, sia linfoblastica che mieloblastica. Nella leucemia mieloblastica acuta primaria, l'anomalia llq23 si riscontra nel 6-8% dei pazienti. In quella secondaria, nell'85% dei casi, è associata all'effetto delle epipodofillotossine e degli inibitori della topoisomerasi.

L'inversione inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) è stata descritta in tutte le varianti di leucemia mieloide acuta, ad eccezione di M3 _/ M3v _e M4E0 _{. Nonostante la mancanza di associazione tra una specifica variante FABe} l'inversione del cromosoma 3, la maggior parte dei pazienti mostra caratteristiche morfologiche comuni nel midollo osseo: un aumento del numero di megacariociti e numerosi micromegacariociti.

La traslocazione t(6;9)(p23;q34) è stata descritta in oltre 50 pazienti con leucemia mieloide acuta. Nella maggior parte dei casi, è l'unica anomalia cromosomica. Un po' più spesso, la traslocazione t(6;9) viene rilevata in pazienti con varianti M2 _e M4 _, sebbene si verifichi in tutte le forme di leucemia mieloide acuta.

La traslocazione t(8;16)(pll;pl3) è stata descritta in 30 pazienti con leucemia mieloide acuta, principalmente con le varianti M4 _e M5 _. L'anomalia viene rilevata più spesso nei pazienti giovani, compresi i bambini di età inferiore a un anno.

Delezioni monosomiche (-5) e delezioni del(5)(q-). La perdita di parte del braccio lungo o dell'intero cromosoma 5 non è associata a nessuna variante specifica di leucemia mieloide acuta. È spesso un'anomalia aggiuntiva nelle aberrazioni complesse.

Divisioni monosomiche (-7) e del(7)(q-). La monosomia nella settima coppia di cromosomi è la seconda aberrazione più comune, dopo la trisomia (+8), tra le traslocazioni quantitative (ovvero le traslocazioni che modificano il numero di cromosomi).

La trisomia (+8) è l'aberrazione quantitativa più comune e rappresenta il 5% di tutte le alterazioni citogenetiche nella leucemia mieloide acuta.

Delezione del(9)(q-). La perdita del braccio lungo del cromosoma 9 spesso accompagna le aberrazioni favorevoli t(S;21), meno frequentemente inv(16) e t(15;17), senza influenzare la prognosi.

La trisomia (+11), come altre trisomie, può essere un'anomalia isolata, ma più spesso si verifica in associazione ad altre aberrazioni cromosomiche numeriche o strutturali.

La trisomia (+13) è un'aberrazione solitaria presente nel 25% dei casi, più spesso osservata in pazienti di età superiore ai 60 anni. È associata a una buona risposta alla terapia, ma le recidive sono frequenti e la sopravvivenza globale è bassa.

Trisomia (+21). Questa anomalia è presente nel 5% dei pazienti con leucemia mieloblastica acuta, mentre in meno dell'1% dei casi è solitaria. Non è stata riscontrata alcuna associazione con alcuna variante del gene FAB.

Oltre a quelle sopra elencate, sono state descritte traslocazioni in un numero molto limitato di pazienti, il cui ruolo nello sviluppo della malattia e il cui significato prognostico non sono chiari. Si tratta di aberrazioni quantitative della quarta, nona e ventiduesima coppia di cromosomi, nonché delle traslocazioni strutturali t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) e t(16;21)(pll;q22).

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