Colangite sclerosante primaria - Cause

La causa della colangite sclerosante primitiva è sconosciuta. Nella colangite sclerosante primitiva, tutte le parti dell'albero biliare possono essere coinvolte in un processo infiammatorio cronico con sviluppo di fibrosi, che porta all'obliterazione dei dotti biliari e, infine, alla cirrosi biliare. Il coinvolgimento delle diverse parti dei dotti biliari non è uniforme. La malattia può essere limitata ai dotti biliari intra- o extraepatici. Col tempo, i dotti biliari interlobulari, settali e segmentali vengono sostituiti da cordoni fibrosi. Il coinvolgimento dei dotti più piccoli dei tratti portali (zona 1) è chiamato pericolangite o colangite sclerosante primitiva dei piccoli dotti.

Quasi il 70% dei pazienti con colangite sclerosante primitiva presenta una colite ulcerosa aspecifica concomitante e, molto raramente, un'ileite regionale. Tuttavia, del 10-15% dei casi di danno epatico nella colite ulcerosa aspecifica, i pazienti con colangite sclerosante rappresentano circa il 5%. Lo sviluppo della colangite può precedere la colite fino a 3 anni. La colangite sclerosante primitiva e la colite ulcerosa aspecifica possono raramente essere familiari. Gli individui con gli aplotipi Al, B8, DR3, DR4 e DRW52A del sistema HLA sono più sensibili a questi aplotipi. Nell'epatite Utes con aplotipo DR4, la malattia apparentemente progredisce più rapidamente.

Sono presenti segni di disordine dell'immunoregolazione. Gli anticorpi circolanti contro i componenti tissutali non vengono rilevati o vengono rilevati a basso titolo. Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari vengono rilevati in almeno due terzi dei casi. Non scompaiono dopo il trapianto di fegato. Probabilmente, questi anticorpi non sono coinvolti nella patogenesi, ma rappresentano un epifenomeno. Inoltre, nel siero vengono rilevati autoanticorpi contro un peptide cross-reattivo prodotto dall'epitelio del colon e dei dotti biliari. La colangite sclerosante primitiva può essere associata ad altre malattie autoimmuni, tra cui la tiroidite e il diabete mellito di tipo 1.

Il contenuto di immunocomplessi circolanti può aumentare e la loro eliminazione può diminuire. Lo scambio del complemento è accelerato.

Anche i meccanismi immunitari cellulari risultano compromessi. Il numero di linfociti T diminuisce nel sangue, ma aumenta nei tratti portali. Il rapporto linfociti CD4/CD8 nel sangue aumenta, così come il numero assoluto e relativo di linfociti B.

Non è chiaro se queste alterazioni immunitarie rappresentino una malattia autoimmune primaria o siano secondarie a un danno ai dotti biliari.

Alterazioni colangiografiche e istologiche simili nel fegato si riscontrano in alcune infezioni, come la criptosporidiosi, e negli stati di immunodeficienza. Questo costituisce un argomento a favore dell'ipotesi che la colangite sclerosante primitiva abbia una natura infettiva. Se questa ipotesi fosse vera, si potrebbe pensare che la frequente combinazione di colangite sclerosante primitiva con colite ulcerosa aspecifica sia il risultato di una batteriemia, ma ciò non è stato ancora dimostrato. È possibile che i prodotti di scarto batterici siano importanti. Quando peptidi batterici antinfiammatori sono stati introdotti nel colon di ratti con colite indotta sperimentalmente, si è osservato un aumento del loro contenuto nella bile e lo sviluppo di pericolangite. Inoltre, nei ratti con predisposizione ereditaria alla formazione di un'ansa cieca dell'intestino, durante la disbatteriosi si è sviluppato un danno epatico, manifestatosi con proliferazione e fibrosi dei dotti biliari e alterazioni infiammatorie nella zona 1. Infine, nei conigli, l'introduzione di microrganismi Escherichia coli non patogeni uccisi nella vena porta ha causato alterazioni nel fegato che in parte assomigliavano alla pericolangite che si sviluppa nell'uomo.

Nella colite ulcerosa, la permeabilità dell'epitelio intestinale aumenta, facilitando la penetrazione dell'endotossina e dei prodotti batterici tossici nella vena porta e più avanti nel fegato.

La teoria infettiva non spiega perché la colite ulcerosa aspecifica non venga rilevata in tutti i casi di colangite sclerosante primitiva e perché la gravità della malattia non dipenda dalla gravità della colite. Inoltre, non è chiaro perché la colangite sclerosante primitiva possa precedere la colite, perché gli antibiotici siano inefficaci e perché non vi sia alcun miglioramento dopo la proctocolectomia.

Patomorfologia. Le seguenti alterazioni patomorfologiche sono caratteristiche della colangite sclerosante primitiva:

• infiammazione aspecifica e ispessimento fibroso delle pareti dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici, restringimento del lume;
• l'infiltrazione infiammatoria e la fibrosi sono localizzate negli strati sottosierosi e sottomucosi della parete infiammata dei dotti biliari;
• proliferazione dei dotti biliari nei tratti portali significativamente fibrotici;
• obliterazione di gran parte dei dotti biliari;
• segni pronunciati di colestasi, distrofia e alterazioni necrobiotiche negli epatociti;
• nella fase avanzata - quadro caratteristico della cirrosi biliare del fegato.

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