Colecistectomia: tipi, metodi e complicanze

Dalla prima applicazione nel 1882 (S. Langenbuch) fino al 1987, la colecistectomia rimase l'unico trattamento efficace per la colelitiasi. La tecnica dell'operazione in questi anni ha raggiunto la sua perfezione.

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Colecistectomia tradizionale

La colecistectomia tradizionale ei risultati della sua applicazione sono dedicati a un gran numero di pubblicazioni in periodici e monografie autorevoli ben note. Pertanto, ricordiamo brevemente i punti principali del problema in esame.

Indicazioni: qualsiasi forma di CSF, che richiede un trattamento chirurgico.

Anestesia: una moderna anestesia endotracheale multicomponente.

Accesso: laparotomia mediana superiore, incisioni sottocutanee oblique e oblique di Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, ecc. Allo stesso tempo, vi è ampio accesso a HP, vie extra-epatiche, fegato, pancreas, duodeno. È possibile esaminare e palpare quasi tutti gli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.

Viene eseguito l'intero programma di revisione intraoperatoria dei dotti biliari extraepatici:

• esame e misurazione del diametro esterno del dotto epatico comune e della valvola cardiaca;
• palpazione di supraduodenali e (dopo l'uso del metodo di Kocher) parti retroduodenali e intrapancreatiche dell'OZP;
• transilluminazione del dipartimento supraduodenale del cuore;
• IOKhG;
• Youze;
• coledocotomia con GIHG, indagine del dipartimento terminale della PAC mediante bougie calibrato, colangiomanometria; Sono possibili tutte le opzioni per completare la coledocotomia a seconda della situazione clinica specifica e delle indicazioni che ne derivano;
• Quando si utilizza l'accesso tradizionale, è possibile eseguire interventi chirurgici combinati (simultanei);
• la colecistectomia tradizionale è il metodo più sicuro di intervento chirurgico in presenza di marcate variazioni infiammatorie o cicatriziali nella regione subepatica, nella regione del triangolo di Kalo e del legamento epatoduodenale.

Svantaggi del metodo:

• lesioni operative di moderata gravità, che portano allo sviluppo della fase catabolica del periodo postoperatorio, paresi intestinale, compromissione della funzione della respirazione esterna, restrizione dell'attività fisica del paziente;
• trauma significativo delle strutture anteriori della parete addominale (in alcune forme di realizzazione, l'accesso e disturbi circolatori di innervazione dei muscoli della parete addominale anteriore), un numero considerevole di complicanze precoci e tardive della ferita, soprattutto post-operatorio ernia ventrale;
• un significativo difetto estetico;
• un lungo periodo di riabilitazione postoperatoria e postoperatoria e disabilità.

Colecistectomia videopalaroscopica

In linea di principio, le indicazioni per la colecistectomia laparoscopica non dovrebbero differire dalle indicazioni per la colecistectomia tradizionale, poiché il compito di queste operazioni è lo stesso; rimozione della cistifellea. Tuttavia, l'uso della colecistectomia laparoscopica ha una serie di limitazioni.

Indicazioni:

• colecistite calcicola cronica;
• colesterolo RU, polipo RU;
• colecistolitiasi asintomatica;
• colecistite acuta (fino a 48 ore dall'esordio della malattia);
• colecistite acalcolosa cronica.

Controindicazioni:

• gravi disturbi cardiopolmonari;
• disturbi della coagulazione del sangue non correggibili;
• peritonite diffusa;
• cambiamenti infiammatori nella parete addominale anteriore;
• gravidanza in ritardo (II-III trimestre);
• obesità del IV grado;
• colecistite acuta dopo 48 ore dall'inizio della malattia;
• marcati cambiamenti cicatriziali-infiammatori nel collo della cistifellea e del legamento duodenale epatico;
• ittero meccanico;
• pancreatite acuta;
• fistole bilio-digestive e bilio-biliare;
• cancro della cistifellea;
• le operazioni effettuate sul piano superiore della cavità addominale.

Va detto che queste sufficientemente controindicazioni relative: controindicazioni per sovrapporre pneumoperitoneo livellato eseguendo colecistectomia laparoscopica con bassa pressione intra-addominale o sollevamento tecnologie gasless; miglioramento della tecnologia di funzionamento permette abbastanza sicuro per operare con marcata cicatrici e cambiamenti infiammatori sindrome di Mirizzi, fistole bilio-digestivnyh. Sempre di più ci sono informazioni sulle possibilità di operazioni video laparoscopiche sul cuore. Pertanto, il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l'emergere di nuove tecnologie e strumenti riducono significativamente l'elenco di possibili controindicazioni. E 'molto importante fattore soggettivo: il chirurgo deve egli stesso decide di rispondere alla domanda se le sue forze e come giustificato l'uso in una data situazione clinica colecistectomia laparoscopica o altre opzioni più sicure sono in funzione?

Durante colecistectomia laparoscopica potrebbe essere necessario passare al funzionamento tradizionale (conversione). Tali operazioni spesso ricorso al caso di infiltrato infiammatorio, aderenze, interno posizione fistola imprecisione di strutture anatomiche non può eseguire holedoholitotomii, insorgenza di complicanze perioperatorie (lesione vascolare parete addominale, sanguinamento dal arteria cistica, la perforazione del corpo cavo, danneggiamento del dotto epatico comune e OZhP, ecc.), La cui eliminazione non è possibile durante la chirurgia laparoscopica. Ci sono anche malfunzionamenti tecnici delle apparecchiature che richiedono una transizione verso un'operazione tradizionale. La frequenza di conversione varia da 0,1 a 20% (chirurgia pianificata - fino al 10%, emergenza - fino al 20%).

I fattori prognostici sono molto utili in termini di possibile conversione della colecistectomia laparoscopica in una tradizionale. Si ritiene che i fattori di rischio più affidabili siano la colecistite distruttiva acuta, un significativo ispessimento delle pareti dell'HP secondo gli ultrasuoni, la leucocitosi pronunciata e un aumento del livello di fosfatasi alcalina. Se il paziente non ha nessuno dei quattro criteri di rischio elencati (fattori di rischio), allora la probabilità di una possibile transizione verso un'operazione tradizionale è dell'1,5%, ma aumenta al 25% o più se sono presenti tutti i fattori prognosticamente sfavorevoli elencati sopra.

Tuttavia, un attento esame preoperatoria, corretta determinazione delle indicazioni per la chirurgia, attenta considerazione possibili controindicazioni in ogni caso, e l'alta qualificazione dei chirurghi eseguire procedure laparoscopiche, portare ad una significativa riduzione della percentuale di funzionamento invertita.

L'anestesia è un momento estremamente importante nella colecistectomia laparoscopica. Utilizzare l'anestesia generale con l'intubazione della trachea e l'uso di miorilassanti. Un anestesista deve capire che per tutto l'intervento è necessario un buon rilassamento muscolare e un adeguato livello di anestesia. Ridurre la profondità del blocco neuromuscolare e il livello di anestesia, la comparsa di movimenti indipendenti del diaframma, il ripristino della peristalsi, ecc. Non solo ostacola il controllo visivo nell'area operativa, ma può anche causare gravi danni agli organi addominali. È obbligatorio inserire una sonda nello stomaco dopo l'intubazione della trachea.

Organizzazione e tecnica dei principali stadi della colecistectomia laparoscopica

L'elenco degli strumenti di base utilizzati per eseguire la colecistectomia laparoscopica comprende:

• monitorare con l'immagine a colori;
• una fonte di illuminazione con regolazione automatica e manuale dell'intensità del flusso luminoso;
• insufflatore automatico;
• unità elettrochirurgica;
• dispositivo per aspirazione e iniezione di liquido.

I seguenti strumenti sono in genere utilizzati per eseguire l'operazione:

• trocar (di solito quattro);
• morsetti per laparoscopia ("soft", "hard");
• forbici;
• gancio elettrochirurgico e spatola;
• applicatore per l'applicazione di clip.

Il team operativo è composto da tre chirurghi (un operatore e due assistenti), una sorella operativa. È auspicabile la presenza di una sorella operatrice per controllare la sorgente luminosa, il blocco elettrico, l'insufflatore, il sistema di lavaggio.

Le fasi principali dell'operazione vengono eseguite con la testata del tavolo sollevata a 20-25 °, inclinandola verso sinistra di 15-20 ". Se il paziente è sdraiato sulla schiena con le gambe unite, il chirurgo e la telecamera sono alla sua sinistra: se il paziente è disteso sulla schiena con le gambe divaricate, il chirurgo si trova sul lato del perineo.

La maggior parte degli operatori utilizza quattro punti principali di introduzione del trocar nella cavità addominale:

1. "Ombelicale" direttamente sopra o sotto l'ombelico;
2. "Epigastrico" 2-3 cm sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana;
3. sulla linea ascellare anteriore 3-5 cm sotto l'arco costale;
4. sulla linea mid-succinica a 2-4 cm sotto l'arco costale destro.

Le fasi principali della colecistectomia laparoscopica:

• creazione di pneumoperitoneo;
• l'introduzione del primo trocar manipolativo;
• separazione dell'arteria vescicale e del dotto della vescica;
• ritaglio e intersezione del dotto della vescica e dell'arteria;
• Vano RW da torrefatto;
• rimozione degli HP dalla cavità addominale;
• controllo del dotto emopoiotico e biliare, drenaggio della cavità addominale.

Il funzionamento videolaparoscopico consente di eseguire l'esame e la palpazione strumentale degli organi della cavità addominale, per eseguire una colecistectomia con un livello sufficiente di sicurezza. Nelle condizioni di un ospedale chirurgico altamente qualificato e ben attrezzato in presenza di indicazioni è possibile realizzare il programma di esame intraoperatorio e sanatorio nel tratto biliare non epatico:

• eseguire l'ispezione e la misurazione del diametro esterno del reparto supraduodenale della LC;
• per soddisfare IOKHG;
• condurre l'EHIS;
• effettuare la revisione intraoperatoria dei dotti biliari extraepatici e fibrocholedochoscopy attraverso un dotto cistico, la rimozione di pietre;
• eseguire coledocotomia, la ricerca CBD e dotti epatici speciale palloncino biliare cateteri e cestini fibroholedohoskopiyu, la rimozione di pietre;
• per produrre sfinterotomia transprotettiva anterograda, dilatazione con palloncino ampollare.

Le tecniche videolaparoscopiche permettono di completare la coledochotomia con la sutura primaria del condotto, il drenaggio esterno o l'imposizione di holedoduodenoanastomosis. Va sottolineato che le operazioni laparoscopiche su LMW sono fattibili, ma lungi dall'essere semplici in esecuzione e non possono essere considerate come generalmente disponibili. Dovrebbero essere eseguiti solo in uffici specializzati.

La colecistectomia laparoscopica ha saldamente conquistato un posto di primo piano nella chirurgia delle vie biliari extraepatiche, mentre il numero di operazioni in alcuni gruppi chirurgici supera diverse migliaia. Allo stesso tempo, è molto rivelatore che quasi tutti i recenti forum chirurgici internazionali e russi includessero le complicanze della colecistectomia laparoscopica come uno dei problemi all'ordine del giorno.

Le principali cause di complicanze della colecistectomia laparoscopica

La reazione del corpo all'intenso pneumoperitoneo:

• complicanze trombotiche - flebotrombosi nelle estremità inferiori e del bacino con il rischio di embolia polmonare. Qualsiasi intervento chirurgico porta ad uno stato di ipercoagulabilità, ma in colecistectomia laparoscopica ulteriore significato patologico ha un aumento della pressione addominale, con una posizione sollevata della estremità di testa del paziente, in alcuni casi, lunga durata delle operazioni;
• limitazione delle escursioni polmonari con pneumoperitoneo;
• inibizione riflessa della funzione motoria del diaframma nel periodo postoperatorio a causa della sua iperestensione;
• l'effetto negativo del biossido di carbonio assorbito;
• diminuzione della gittata cardiaca dovuta a una diminuzione del ritorno venoso al cuore a causa della deposizione di sangue nelle vene degli arti inferiori e nella pelvi;
• disturbo della microcircolazione degli organi della cavità addominale a causa della compressione con pneumoperitoneo;
• disturbi del flusso sanguigno portale.

Queste reazioni patologiche per aumentare la pressione intra-addominale quando applicato alle LCE karboksiperitoneuma norma entro 60 minuti o anestesista minimamente espresso vengono corretti facilmente. Tuttavia, la loro gravità e il loro pericolo aumentano significativamente con l'operazione prolungata. Pertanto, la colecistectomia laparoscopica della durata di oltre due ore non dovrebbe essere considerata un intervento minimamente invasivo.

Le complicazioni causate dalla necessità di sovrapporre lo pneumoperitoneo possono essere suddivise in due gruppi principali:

• associato a iniezione di gas extraperitoneale;
• associato a danni meccanici di varie strutture anatomiche.

Insufflazione di gas nel tessuto sottocutaneo, preperitoneale, nel tessuto del grande omento non presenta un grave pericolo. Con la puntura accidentale della nave e l'ingresso di gas nel sistema venoso, potrebbe verificarsi un'emorragia gassosa.

Tra i danni meccanici, i più pericolosi sono i danni alle grandi navi e agli organi cavi. La loro frequenza con colecistectomia laparoscopica varia dallo 0,14 al 2,0%. Danno vascolare della parete addominale anteriore e la formazione di ematomi o emorragie intra-addominale diagnosticato in laparoscopia e costituiscono una minaccia per la vita del paziente, trauma aortica molto più pericoloso, vena cava, vasi iliaci quando il ritardo con azione può portare alla morte.

Il più delle volte, tali complicazioni si verificano con l'introduzione del primo trocar meno dell'ago di Veress, nella nostra esperienza danni all'aorta quando somministrato prima trequarti si è verificato in un giovane paziente, che indagini laparoscopica e possibile operazione eseguita da indicazioni ginecologiche immediatamente dopo la somministrazione del primo trocar stati trovati massiccia emorragia nel addominale cavità e l'anestesista ha registrato un calo critico della pressione sanguigna. Nel prossimo esercizio uno dei di questo articolo gli autori, insieme ad altri chirurgo esperto è pronto per eseguire un'altra operazione - questo ha permesso praticamente senza indugio per soddisfare un'ampia laparotomia mediana, per rilevare danni al parietale e prendere l'aorta. Il paziente si è ripreso.

Gli specialisti hanno sviluppato una serie di regole per la sovrapposizione di pneumoperitoneo:

• test di palpazione aortica consente di determinare la localizzazione dell'aorta e delle arterie iliache;
• la posizione orizzontale del bisturi quando la parete addominale è tagliata sopra o sotto l'ombelico;
• testare le molle dell'ago Veresha;
• test del vuoto;
• test di aspirazione.

Dopo aver inserito il laparoscopio, la cavità addominale deve essere ispezionata prima di eseguire le fasi principali dell'operazione. Di notevole interesse è la mappatura ultrasonica del processo adesivo nella parete addominale anteriore, soprattutto quando si eseguono operazioni laparoscopiche in pazienti precedentemente operati. Il metodo più efficace di prevenzione è il metodo della laparocentesi "aperta".

Colecistectomia laparoscopica - l'operazione videolaparoscopica più comune, accompagnato, secondo la letteratura, il numero medio di complicazioni nel range di 1-5%, e le cosiddette complicazioni "grandi" - per 0,7-2% del numero di complicazioni nel gruppo di anziani nelle opere di alcuni autori l'età è del 23%. Esistono numerose classificazioni delle complicanze della colecistectomia laparoscopica, nonché le cause della loro insorgenza. Dal nostro punto di vista, la causa più frequente di sviluppo della complicazione è la rivalutazione del chirurgo delle possibilità del metodo nella sua performance e il desiderio di completare l'operazione in modo quasi laparoscopico. Il sanguinamento durante l'esecuzione della colecistectomia laparoscopica si verifica quando l'arteria vescicale è danneggiata o dal letto epatico dell'HP. Oltre alla minaccia di una massiccia perdita di sangue, il sanguinamento dall'arteria cistica è un trauma aggiuntivo pericoloso ai dotti biliari quando si tenta di fermare il sanguinamento in condizioni di insufficiente esposizione e visibilità ridotta. Chirurgo esperto nella maggior parte dei casi affronta il sanguinamento dall'arteria delle vescicole senza passare alla laparotomia. I chirurghi principianti, così come i tentativi infruttuosi di emostasi dovrebbero essere raccomandati senza esitazione per eseguire un'ampia laparotomia.

Possibile causa di danni agli organi cavi nella fase di colecistectomia è più spesso un processo adesivo pronunciato e non conformità con le regole di coagulazione e controllo visivo durante l'introduzione di strumenti nella zona di operazione. Il più grande pericolo è il cosiddetto danno "scansionato". In caso di rilevamento tempestivo della ferita dell'organo cavo, la sutura del difetto endoscopicamente non causa grosse difficoltà.

La complicanza più grave della colecistectomia laparoscopica è il trauma dei dotti biliari extraepatici. L'affermazione che, con LHE, la frequenza delle lesioni dei dotti biliari extraepatici è 3-10 volte maggiore rispetto alla chirurgia convenzionale, purtroppo è diventata comune. È vero, alcuni autori ritengono che la frequenza delle lesioni dei dotti biliari extraepatici con LHE e il metodo tradizionale di chirurgia sia la stessa. Apparentemente, l'instaurazione di un vero stato di cose su questa importante questione è possibile come risultato di ulteriori studi prospettici multicentrici (interclinici).

Una correlazione abbastanza chiara è stata trovata tra il numero di operazioni eseguite e la frequenza dei traumi del dotto biliare. Questo fatto testimonia il controllo insufficiente dell'addestramento dei chirurghi per LHE e, sfortunatamente, la pratica inestirpabile dell'addestramento sui "propri" errori di attraversamento del dotto biliare "estraneo".

L'assenza della possibilità di revisione manuale delle strutture assegnate, varianti anatomiche della configurazione delle vie biliari e dei vasi, il desiderio di chirurgia ad alta velocità, l'intersezione delle strutture tubolari alla loro piena identificazione - questo è lontano da un elenco completo di cause di gravi complicanze.

Le cause che portano allo sviluppo di complicanze intraoperatorie possono essere suddivise in tre gruppi.

1. "Anatomia pericolosa": una varietà di opzioni anatomiche per la struttura delle vie biliari extraepatiche.
2. "cambiamenti patologici pericolose" - colecistite acuta, cistifellea sclerosus, sindrome Mirizzi, cirrosi, malattie infiammatorie legamento epatoduodenale e duodeno
3. "Chirurgia pericolosa" - trazione errata, che porta ad un'esposizione inadeguata, arresto del sanguinamento "alla cieca", ecc.

La prevenzione delle lesioni del dotto biliare intraoperatorio è il compito più importante della chirurgia laparoscopica, che è dovuta alla crescente prevalenza della colecistectomia laparoscopica.

Colecistectomia laparoscopica aperta

Nel 1901, Russo chirurgo ginecologo Dmitri Oskarovich Ott ha esaminato la cavità addominale attraverso una piccola incisione fornice vaginale posteriore con l'ausilio di lunghi ganci, specchi e una testa del riflettore come fonte di illuminazione Nel 1907 sono state eseguite it alcune operazioni sugli organi pelvici usando la tecnica descritta. È questo principio - una piccola incisione addominale e la creazione di un'area molto più grande nella cavità addominale, la disponibilità di ispezione e manipolazione adeguata - posto le basi per una tecnica mini-laparotomia con "elementi" "laparoscopia" aperto a MI A Prudkov.

La base del set di strumenti sviluppato "Mini-Assistant" è un divaricatore ad anello, una serie di ganci-specchi intercambiabili, un sistema di illuminazione e speciali strumenti chirurgici. Caratteristiche progettuali strumenti applicati (morsetti, forbici, pinze, dissettore, forchette per legare ferite legatura profonde etc.) sono stati preparati tenendo conto delle peculiarità dell'asse operativa di azione e curvature aggiuntive. Viene fornito un canale speciale per l'emissione di informazioni ottiche sul monitor (telelaparoscopia aperta). Cambiando l'angolo di specchi, fissato con un meccanismo speciale, è possibile con la sezione di parete addominale 3-5 cm in sottoepatico ricevere ispezione zona spazio adeguato e sufficiente per eseguire la manipolazione colecistectomia e operazioni sui condotti.

Gli autori hanno dedicato un numero considerevole di pubblicazioni a questa variante della chirurgia, ma tuttavia riteniamo opportuno fornire una descrizione dettagliata della tecnica della colecistectomia.

Lunghe riflessioni sul nome della tecnica di operare di M.I. Prudkov utilizzando il kit di strumenti "Mini-Assistant" ha portato allo sviluppo del termine MAC - colecistectomia.

L'incisione della parete addominale è rientrato per operare due trasversali dito medio del pino a destra, dall'arco costale verticale per tutta la lunghezza di 3-5 cm. Evitare molto piccole fessure, come questo viene fatto troppo forti specchi di trazione, che aumenta il numero di complicanze della ferita periodo postoperatorio. La pelle, il tessuto sottocutaneo, le pareti esterne e interne della vagina del muscolo retto sono sezionati e il muscolo stesso è stratificato lungo l'asse di accesso della stessa lunghezza. L'emostasi attenta è importante. Il peritoneo, di norma, viene sezionato insieme alla parete posteriore della vagina del muscolo retto. È importante entrare nella cavità addominale a destra del legamento circolare del fegato.

La fase principale dell'operazione è l'installazione di un sistema di ganci-specchi e sistemi di illuminazione (laparoscopia "aperta"). La maggior parte degli errori e dei riferimenti insoddisfacenti sul metodo derivano da un'attenzione insufficiente a questa fase dell'operazione. Se gli specchi sono installati correttamente, non c'è riavvolgitore piena serratura, illuminazione adeguata e controllo visivo manipolazione spazio sottoepatico è difficile e pericolosa, il chirurgo inizia ad utilizzare ulteriori, non incluso nel kit, strumenti, che spesso si conclude con il passaggio alla laparotomia tradizionale al meglio.

Per prima cosa impostare due piccoli ganci in una direzione perpendicolare all'asse della ferita. Chiamiamoli "a destra" e "a sinistra" in relazione all'operatore. Il compito principale di questi ganci è quello di allungare la ferita nella direzione trasversale e fissare il divaricatore anulare. L'angolo di inclinazione del gancio destro deve essere scelto in modo tale da non interferire con la successiva rimozione della ferita sulla ferita. Il gancio sinistro viene solitamente posizionato ad un angolo vicino a destra, nello spazio subpatico viene inserito un grande tessuto. Il terzo gancio più lungo viene inserito nell'angolo inferiore della ferita nello stato non fissato, quindi, insieme al tessuto, viene impostato nella posizione desiderata e fissato. Il movimento di questo gancio assomiglia alla funzione della mano dell'assistente in un'operazione standard e apre lo spazio dell'handshake dell'operatore.

Tra i ganci sono installati tovaglioli chirurgici con lunghe "code" di legature lavsan spesse. Tovaglioli iniettati nella cavità addominale completamente e posizionate tra gli specchi come nel TCA: sinistra - per lobo sinistro del fegato, sinistra e giù - per rimuovere lo stomaco e l'omento, destra e in basso - per fissare l'angolo di colon epatica e anse intestinali piccoli. La maggior parte dei tre specchi e tovaglioli tra di loro sono sufficienti a creare una zona chirurgica adeguata, quasi completamente delimitata dal resto della cavità addominale. Uno specchio con una fibra ottica è installato nell'angolo superiore della ferita; agisce contemporaneamente come un gancio epatico. Nel caso di un grande lobo destro "sovrastante" del fegato, è necessario uno specchio aggiuntivo per la sua rimozione.

Dopo la corretta installazione del sistema specchi ganci, tovaglioli ed esercente fibra vede chiaramente la superficie inferiore del lobo destro del fegato, cistifellea, con la sua abduzione di tasca Hartman - legamento epatoduodenale e duodeno. La fase di laparoscopia aperta può essere considerata come tenuta.

Isolamento del triangolo elementi Kahlo (colecistectomia dal collo) sull'applicazione della tecnica è differente dal TCE solo bisogno di braccio operativo "remoto" e l'impossibilità di entrare nella cavità addominale. Una caratteristica speciale degli strumenti è lo spostamento angolare della loro parte di lavoro rispetto alla maniglia in modo che la mano del chirurgo non copra il campo operativo.

Queste caratteristiche di manipolazione richiedono un certo adattamento, ma in generale la procedura è molto più vicina al solito TCE che a LHE, il che facilita enormemente l'addestramento dei chirurghi.

Le regole di base per eseguire la colecistectomia laparoscopica aperta:

• quando si separano gli elementi del triangolo di Kahlo, si dovrebbe vedere chiaramente il muro del dotto epatico comune e il LC;
• le strutture tubolari assegnate non possono essere legate e incrociate fino a quando non sono completamente identificate;
• se entro 30 minuti dall'inizio del rilascio degli HP dall'infiltrato o dalla cicatrizzazione infiammatoria, le relazioni anatomiche rimangono poco chiare, è consigliabile la transizione alla colecistectomia tradizionale.

L'ultima regola, sviluppata dagli autori sulla base dello studio delle cause delle complicazioni e delle conversioni, è molto importante. In pratica, specialmente durante il giorno, è consigliabile invitare un chirurgo esperto per un consiglio e decidere se continuare l'operazione o convertire insieme.

Dopo separazione del dotto cistico ligato distale fino all'ultimo, ea questo punto può essere effettuata colangiografia intraoperatoria attraverso dotto cistico, che nell'insieme ha una cannula speciale.

Ulteriori dotto cistico intersecano, e le sue due legature ceppo legato fuori assemblaggio legatura avviene tramite aste Vinogradova: si forma un nodo e la cavità addominale mediante una spina relegando serrati. L'ammissione, così come lo stesso strumento, non sono nuovi per un chirurgo esperto, in quanto vengono utilizzati in chirurgia tradizionale in situazioni difficili.

Il prossimo stadio è l'isolamento, l'intersezione e il bendaggio dell'arteria vescicolare. Per il trattamento del moncone dell'arteria vescicolare e del dotto cistico, è possibile l'uso del ritaglio.

La fase di separazione degli HP dal letto dovrebbe essere eseguita nel modo più accurato possibile. Come in chirurgia classica, la condizione principale, "andare a letto" e, muovendo dal basso o dal collo (dopo il dotto cistico e l'arteria si incrociano, non importa), gradualmente separare dal letto cistifellea. Di solito, un dissettore e forbici vengono utilizzati con un'accurata coagulazione (nel kit è presente uno speciale elettrocoagulatore). La qualità e la sicurezza dell'esecuzione della scena dipendono in gran parte dalle caratteristiche del blocco elettrico.

Rimozione di un RP remoto con colecistectomia laparoscopica aperta da un mini-accesso non è mai difficile. L'operazione viene terminata portando il drenaggio perforato in silicone alla scatola HP attraverso il controcomando. La ferita della parete addominale viene suturata strato per strato.

Indicazioni per la colecistectomia laparoscopica aperta:

• colecistite calcicola cronica, colecistolitiosi asintomatica, poliposi, colesterosi HP;
• colecistite calcicola acuta;
• Colecistolitiasi, coledocolitiasi, irrisolto endoscopicamente;
• difficoltà tecniche con LHE.

Controindicazioni per aprire la colecistectomia laparoscopica:

• la necessità di revisione della cavità addominale;
• peritonite diffusa;
• disturbi della coagulazione del sangue non correggibili;
• cirrosi epatica;
• cancro RU. 

Anestesia: anestesia bilanciata multicomponente con IVL.

Vantaggi della colecistectomia laparoscopica aperta dal mini-accesso:

• lesione minima della parete addominale anteriore;
• accesso adeguato all'HP, al dotto epatico comune e al LUS;
• la possibilità di eseguire un intervento in pazienti che hanno subito precedenti interventi sulla cavità addominale;
• la possibilità di eseguire un intervento chirurgico nel secondo e terzo trimestre di gravidanza;
• piccola chirurgia traumatica, mancanza di pneumoperitoneo;
• una significativa riduzione del numero di complicanze della ferita precoce e tardiva;
• assenza di disturbi nella funzione della respirazione esterna, paresi intestinale, diminuzione della necessità di analgesici, recupero precoce dell'attività motoria, rapido recupero della capacità lavorativa;
• un breve periodo di formazione in connessione con la tecnologia di funzionamento, vicino alla tradizionale;
• costo relativamente basso delle attrezzature.

Mini-laparotomia con elementi di "aperto" laparoscopia eseguita utilizzando il tool kit "Mini-Assistant", permette un alto grado di affidabilità e sicurezza per eseguire colecistectomia praticamente tutte le forme cliniche calculouse colecistite, intraoperatoria implementare revisione dotti biliari extra-epatiche, tra cui:

• ispezione e misura del diametro esterno dell'LCA;
• trai-sollificazione del dipartimento supraduodenale dell'OZHP;
• IOHG attraverso il dotto cistico;
• Youze;
• IOHG attraverso il dotto cistico.

Alla presenza di indizi, è possibile choledochotomy ingravacting, eliminazione di concrements.

Se necessario, può essere eseguita la coledocoscopia, esame del reparto terminale del MDC mediante bougies calibrati, effettuando una revisione dei dotti con un catetere con un manicotto gonfiato,

Quando combinato e coledocolitiasi parte terminale delle stenosi CBD o fibroduodenoskopii papillari possibile condurre durante il funzionamento e le prestazioni di antegrade endoscopicamente controllate o papillosfinterotomia retrograda tecnicamente possibile e sovrapporre holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

La coledocolitotomia può essere completata con la sutura primaria del condotto, il drenaggio di Keru o Halstead, ecc. In altre parole, nella realizzazione di OLHE dal mini-accesso, nella maggior parte delle situazioni cliniche si può realizzare un adeguato ripristino del deflusso della bile.

L'accumulo dell'esperienza di operare secondo il metodo sopra descritto ha permesso agli autori di eseguire operazioni ripetute e ricostruttive sui dotti biliari.

Oltre il 60% delle operazioni del mini-laparotomia eseguita per forme complicate di GSD - distruttivo colecistite acuta ostruttiva, choledocholithiasis, ittero ostruttivo, bilio-digestivnyh e fistola bilio-biliare.

Aperto colecistectomia laparoscopica con holedoholitotomiey e successive forme di realizzazione completamento coledocotomia (dalla primaria alla sovrapposizione saldatura OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) è stato eseguito nel 17% dei pazienti operati.

Operazione ripetuta dopo colecistectomia in precedenza (TCE o LCE), tra cui cervicale residui di asportazione della cistifellea holedoholitotomiya calcoli, choledochoduodenostomy, 74 pazienti soddisfatte. La chirurgia ricostruttiva per le stenosi cicatriziali di epatite choledocha è stata eseguita in 20 pazienti.

Valutazione comparativa di breve e lungo termine, i risultati della LCE e olhe mini-approccio ci permette di parlare circa la comparabilità dei due metodi di funzionamento sia in termini di traumi, e la qualità della vita dei pazienti operati a lungo termine. I metodi non solo non sono in competizione, ma si completano anche in gran parte: in questo modo OLKE può essere utilizzato in caso di difficoltà tecniche con LHE e consente di completare l'operazione in modo minimamente invasivo.

Quasi le stesse condizioni tecniche di funzionamento, escludendo la palpazione, l'incapacità di esaminare l'intera cavità addominale durante colecistectomia aperta, chiudere le indicazioni e controindicazioni, ci permettono consiglia un algoritmo generale per la valutazione preoperatoria dei pazienti con colelitiasi per operazioni di accesso minimi.

NOTE Chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale

Questa è una direzione completamente nuova della chirurgia endoscopica, quando l'introduzione di un endoscopio flessibile nella cavità addominale per eseguire operazioni viene eseguita attraverso aperture naturali seguite dalla viscerotomia. Negli esperimenti su animali sono stati usati gli accessi attraverso lo stomaco, il retto, la volta posteriore e la vescica. Una completa assenza o diminuzione del numero di forature nella parete addominale anteriore fornisce una riduzione della chirurgia traumatica e un elevato effetto cosmetico. L'idea di utilizzare un endoscopio flessibile per le operazioni intra-addominali attraverso le aperture naturali è nata dall'esperienza dei chirurghi giapponesi che hanno scoperto la sicurezza della perforazione della parete dello stomaco durante la rimozione endoscopica dei tumori. Ciò ha portato a un nuovo concetto originale di accesso transgastrale a tali organi nella cavità addominale, come il fegato, l'appendice, il fegato, la milza, le tube di Falloppio, ecc. Senza incisione nella parete addominale anteriore. In linea di principio, l'accesso alla cavità addominale può essere effettuato attraverso le aperture naturali - la bocca, la vagina, l'ano o l'uretra. Accesso recentemente chrezgastralny perforando la parete dello stomaco con un coltello - ago utilizzato per relativamente semplici vantaggi endoscopici, compreso il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche e ascessi. La completa rimozione della milza necrotica con accesso endoscopico transgastrico è stata eseguita da Siffert nel 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 riferisce che le prime descrizioni degli interventi chirurgici attraverso le aperture naturali si sono verificate nel 2000 durante la settimana delle malattie digestive.

L'uso dell'endoscopia flessibile per eseguire operazioni transluminali attraverso le aperture naturali ha molti nomi, come "operazioni senza taglio", ma il termine generalmente accettato è NOTE (Rattner e Kalloo 2006). Il termine indica l'introduzione di un dispositivo endoscopico flessibile attraverso le aperture naturali, seguito dalla viscerotomia per fornire l'accesso alla cavità addominale ed eseguire un intervento chirurgico. I vantaggi potenziali dell'utilizzo di questa tecnica di chirurgia sono, prima di tutto, l'assenza di eventuali cicatrici sulla parete addominale, una riduzione della necessità di analgesia postoperatoria. È possibile utilizzare la tecnica in pazienti con obesità patologica e ostruzione tumorale, poiché hanno accesso attraverso la parete addominale e il rischio di complicanze della ferita è molto alto. Ci sono prospettive per l'uso in chirurgia pediatrica, principalmente legate all'assenza di danni alla parete addominale.

D'altra parte, NOTES comporta il rischio di molte complicazioni associate alle difficoltà di esame e manipolazione nelle operazioni a distanza, ancora più pronunciate rispetto alle tecniche video-laparoscopiche.

Analisi della letteratura permette di dire che, nonostante il abbastanza lunga esperienza di operazioni in Sud America, le tecniche sono in fase di sviluppo, e la relativa sicurezza del funzionamento finora sul lato della colecistectomia laparoscopica.