Colecistectomia: tipi, tecnica e complicanze

Dal suo primo utilizzo nel 1882 (C. Langenbuch) fino al 1987, la colecistectomia è rimasta l'unico metodo efficace per il trattamento della calcolosi biliare. La tecnica chirurgica ha raggiunto la sua perfezione nel corso degli anni.

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Colecistectomia tradizionale

Numerose pubblicazioni su riviste e autorevoli monografie sono dedicate alla colecistectomia tradizionale e ai risultati della sua applicazione. Pertanto, ci limiteremo a ricordare brevemente i principali aspetti del problema in esame.

Indicazioni: qualsiasi forma di colelitiasi che richieda un trattamento chirurgico.

Sollievo dal dolore: moderna anestesia endotracheale multicomponente.

Accessi: laparotomia mediana superiore, incisioni oblique trasversali e sottocostali oblique di Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, ecc. Ciò consente un ampio accesso alla cistifellea, ai dotti biliari extraepatici, al fegato, al pancreas e al duodeno. È possibile esaminare e palpare quasi tutti gli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.

L'intero programma di revisione intraoperatoria delle vie biliari extraepatiche è realizzabile:

• esame e misurazione del diametro esterno del dotto epatico comune e del CBD;
• palpazione delle sezioni sopraduodenali e (dopo l'uso della manovra di Kocher) retroduodenali e intrapancreatiche del dotto biliare comune;
• transilluminazione della parte sopraduodenale del dotto biliare comune;
• IOHG;
• IOUS;
• coledocotomia con IOCG, esame del tratto terminale del coledoco con sonde calibrate, colangiomanometria; eventuali opzioni per il completamento della coledocotomia sono possibili a seconda della specifica situazione clinica e delle indicazioni che ne derivano;
• utilizzando l'accesso tradizionale è possibile eseguire interventi chirurgici combinati (simultanei);
• La colecistectomia tradizionale è il metodo chirurgico più sicuro in presenza di marcate alterazioni infiammatorie o cicatriziali nella regione sottoepatica, nella zona del triangolo di Calot e del legamento epatoduodenale.

Svantaggi del metodo:

• trauma chirurgico moderato che porta allo sviluppo della fase catabolica del periodo postoperatorio, paresi intestinale, compromissione della funzione respiratoria e limitazione dell'attività fisica del paziente;
• traumi significativi alle strutture della parete addominale anteriore (con alcune opzioni di accesso, si verifica un'interruzione dell'afflusso sanguigno e dell'innervazione dei muscoli della parete addominale anteriore), un numero significativo di complicazioni precoci e tardive della ferita, in particolare ernie ventrali postoperatorie;
• difetto estetico significativo;
• un lungo periodo di riabilitazione post-anestesia e post-operatoria e di disabilità.

Colecistectomia videolaparoscopica

In linea di principio, le indicazioni per l'esecuzione della colecistectomia laparoscopica non dovrebbero differire da quelle della colecistectomia tradizionale, poiché l'obiettivo di questi interventi è lo stesso: la rimozione della cistifellea. Tuttavia, l'uso della colecistectomia laparoscopica presenta una serie di limitazioni.

Indicazioni:

• colecistite calcolotica cronica;
• colesterolisi della cistifellea, poliposi della cistifellea;
• colecistolitiasi asintomatica;
• colecistite acuta (fino a 48 ore dall'insorgenza della malattia);
• colecistite cronica alitiasica.

Controindicazioni:

• gravi disturbi cardiopolmonari;
• disturbi della coagulazione del sangue non correggibili;
• peritonite diffusa;
• alterazioni infiammatorie della parete addominale anteriore;
• fasi avanzate della gravidanza (II-III trimestre);
• obesità stadio IV;
• colecistite acuta dopo 48 ore dall'insorgenza della malattia;
• marcate alterazioni infiammatorie cicatriziali nella zona del collo della cistifellea e del legamento epatoduodenale;
• ittero meccanico;
• pancreatite acuta;
• fistole bilio-digestive e bilio-biliari;
• cancro alla cistifellea;
• precedenti interventi chirurgici sulla parte superiore dell'addome.

È importante notare che le controindicazioni elencate sono piuttosto relative: le controindicazioni all'imposizione di pneumoperitoneo vengono eliminate eseguendo la colecistectomia laparoscopica a bassa pressione intra-addominale o utilizzando tecnologie gasless; il miglioramento delle tecniche chirurgiche consente interventi relativamente sicuri in caso di gravi alterazioni cicatriziali e infiammatorie, sindrome di Mirizzi e fistole biliodigestive. Stanno emergendo sempre più informazioni sulle possibilità degli interventi videolaparoscopici sul dotto biliare comune. Pertanto, il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l'avvento di nuove tecnologie e strumenti riducono significativamente l'elenco delle possibili controindicazioni. Il fattore soggettivo è molto importante: il chirurgo stesso deve prendere una decisione, rispondendo alla domanda se è in grado di eseguire la colecistectomia laparoscopica e quanto sia giustificato il suo utilizzo in una determinata situazione clinica, oppure se altre opzioni chirurgiche siano più sicure.

Durante la colecistectomia laparoscopica, potrebbe essere necessario passare a un intervento chirurgico tradizionale (conversione). Tali interventi vengono spesso richiesti in caso di rilevamento di infiltrato infiammatorio, aderenze dense, fistole interne, localizzazione poco chiara di strutture anatomiche, impossibilità di eseguire la coledocolitotomia, insorgenza di complicanze intraoperatorie (danni ai vasi della parete addominale, sanguinamento dall'arteria cistica, perforazione di un organo cavo, danni al dotto epatico comune e al dotto epatico comune, ecc.), la cui eliminazione non è possibile durante la chirurgia laparoscopica. Sono inoltre possibili malfunzionamenti tecnici dell'apparecchiatura, che richiedono il passaggio a un intervento chirurgico tradizionale. La frequenza di conversione è compresa tra lo 0,1 e il 20% (intervento programmato - fino al 10%, urgenza - fino al 20%).

I fattori prognostici sembrano essere estremamente utili in termini di possibile conversione della colecistectomia laparoscopica a quella tradizionale. Si ritiene che i fattori di rischio più affidabili siano la colecistite acuta distruttiva, il significativo ispessimento delle pareti della colecisti secondo i dati ecografici, la leucocitosi marcata e l'aumento dei livelli di fosfatasi alcalina. Se il paziente non presenta nessuno dei quattro criteri di rischio (fattori) elencati, la probabilità di un possibile passaggio alla chirurgia tradizionale è dell'1,5%, ma aumenta al 25% o più in presenza di tutti i fattori prognosticamente sfavorevoli sopra menzionati.

Allo stesso tempo, un esame preoperatorio approfondito, la corretta determinazione delle indicazioni per l'intervento chirurgico, l'attenta valutazione delle possibili controindicazioni in ogni caso specifico, nonché l'elevata qualificazione dei chirurghi che eseguono interventi laparoscopici, portano a una significativa riduzione della percentuale di interventi invertiti.

L'anestesia è un punto estremamente importante nella colecistectomia laparoscopica. Viene utilizzata l'anestesia generale con intubazione tracheale e miorilassanti. L'anestesista deve comprendere che un buon rilassamento muscolare e un livello di anestesia adeguato sono necessari durante l'intervento. La riduzione della profondità del blocco neuromuscolare e del livello di anestesia, la comparsa di movimenti indipendenti del diaframma, il ripristino della peristalsi, ecc. non solo complicano il controllo visivo in sala operatoria, ma possono anche causare gravi danni agli organi addominali. È obbligatorio inserire una sonda nello stomaco dopo l'intubazione tracheale.

Organizzazione e tecnica di esecuzione delle fasi principali della colecistectomia laparoscopica

L'elenco degli strumenti di base utilizzati per eseguire la colecistectomia laparoscopica comprende:

• monitor a colori;
• sorgente luminosa con regolazione automatica e manuale dell'intensità del flusso luminoso;
• insufflatore automatico;
• unità elettrochirurgica;
• dispositivo per l'aspirazione e l'iniezione di liquidi.

Per eseguire l'operazione vengono solitamente utilizzati i seguenti strumenti:

• trocar (solitamente quattro);
• pinze laparoscopiche ("morbide", "dure");
• forbici;
• uncino e spatola elettrochirurgici;
• applicatore per l'applicazione delle clip.

L'équipe operatoria è composta da tre chirurghi (un operatore e due assistenti) e da un infermiere di sala operatoria. È auspicabile la presenza di un infermiere di sala operatoria per il controllo della sorgente luminosa, dell'unità elettrica, dell'insufflatore e del sistema di lavaggio.

Le fasi principali dell'intervento vengono eseguite con la testa del lettino sollevata di 20-25° e inclinata a sinistra di 15-20". Se il paziente è sdraiato sulla schiena con le gambe unite, il chirurgo e la telecamera si trovano alla sua sinistra. Se il paziente è sdraiato sulla schiena con le gambe divaricate, il chirurgo si trova sul lato perineale.

La maggior parte degli operatori utilizza quattro punti principali per l'inserimento del trocar nella cavità addominale:

1. "ombelicale" appena sopra o sotto l'ombelico;
2. "epigastrico" 2-3 cm sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana;
3. lungo la linea ascellare anteriore 3-5 cm sotto l'arco costale;
4. lungo la linea emiclaveare 2-4 cm sotto l'arco costale destro.

Le fasi principali della colecistectomia laparoscopica:

• creazione di pneumoperitoneo;
• introduzione dei primi trocar e di manipolazione;
• isolamento dell'arteria cistica e del dotto cistico;
• clipping e transezione del dotto cistico e dell'arteria;
• separazione della cistifellea dal fegato;
• rimozione della cistifellea dalla cavità addominale;
• controllo dell'emo- e colestasi, drenaggio della cavità addominale.

La chirurgia videolaparoscopica consente l'ispezione e la palpazione strumentale degli organi addominali e l'esecuzione di una colecistectomia con un livello di sicurezza adeguato. In un ospedale chirurgico altamente qualificato e ben attrezzato, se indicato, è possibile implementare un programma di esame e sanificazione intraoperatoria delle vie biliari non epatiche:

• eseguire l'esame e la misurazione del diametro esterno del tratto sopraduodenale del dotto biliare comune;
• eseguire il CIO;
• condurre IOUS;
• eseguire revisione intraoperatoria delle vie biliari extraepatiche e fibrocoledocoscopia attraverso il dotto cistico, rimozione dei calcoli;
• eseguire coledocotomia, esame del dotto biliare comune e dei dotti epatici con appositi cateteri a palloncino e cestelli biliari, fibrocoledocoscopia, rimozione di calcoli;
• eseguire una sfinterotomia transduttale anterograda e una dilatazione ampollare con palloncino.

Le tecniche videolaparoscopiche consentono di completare la coledocotomia con sutura primaria del dotto, drenaggio esterno o coledocoduodenoanastomosi. È importante sottolineare che gli interventi laparoscopici sul CBD sono fattibili, ma non facili da eseguire e non possono essere considerati di uso comune. Dovrebbero essere eseguiti solo in reparti specializzati.

La colecistectomia laparoscopica si è saldamente guadagnata un posto di rilievo nella chirurgia dei dotti biliari extraepatici, con un numero di interventi eseguiti in alcune équipe chirurgiche che supera diverse migliaia. Allo stesso tempo, è piuttosto significativo che in quasi tutti i recenti forum chirurgici internazionali e russi, uno dei temi all'ordine del giorno siano state le complicanze della colecistectomia laparoscopica.

Principali cause di complicanze della colecistectomia laparoscopica

La risposta dell'organismo allo pneumoperitoneo iperteso:

• Complicanze trombotiche - flebotrombosi degli arti inferiori e della pelvi con rischio di sviluppare embolia polmonare. Qualsiasi intervento chirurgico porta a ipercoagulazione, ma nella colecistectomia laparoscopica, l'aumento della pressione intraddominale, la posizione del paziente con la testa sollevata e, in alcuni casi, la lunga durata dell'intervento hanno un ulteriore significato patologico;
• limitazione dell'escursione polmonare nel pneumoperitoneo;
• inibizione riflessa della funzione motoria del diaframma nel periodo postoperatorio a causa del suo eccessivo allungamento;
• impatto negativo dell'anidride carbonica assorbita;
• diminuzione della gittata cardiaca dovuta al ridotto ritorno venoso al cuore dovuto al deposito di sangue nelle vene degli arti inferiori e del bacino;
• disturbi della microcircolazione degli organi addominali dovuti alla compressione durante il pneumoperitoneo;
• disturbi del flusso sanguigno portale.

Le reazioni patologiche elencate dell'organismo all'aumento della pressione intra-addominale durante l'applicazione del carbossiperitoneo durante la colecistectomia laparoscopica standard entro 60 minuti sono minime o facilmente correggibili dall'anestesista. Tuttavia, la loro gravità e pericolosità aumentano significativamente durante interventi chirurgici a lungo termine. Pertanto, una colecistectomia laparoscopica di durata superiore a due ore difficilmente dovrebbe essere considerata un intervento mininvasivo.

Le complicazioni derivanti dalla necessità di imporre il pneumoperitoneo possono essere suddivise in due gruppi principali:

• associato all'iniezione di gas extraperitoneale;
• associata a danni meccanici a varie strutture anatomiche.

L'insufflazione di gas nel tessuto sottocutaneo, preperitoneale e nel tessuto del grande omento non rappresenta un grave pericolo. In caso di puntura accidentale del vaso e di ingresso del gas nel sistema venoso, può verificarsi un'embolia gassosa massiva.

Tra le lesioni meccaniche, le più pericolose sono le lesioni ai grandi vasi e agli organi cavi. La loro frequenza durante la colecistectomia laparoscopica varia dallo 0,14 al 2,0%. Le lesioni ai vasi della parete addominale anteriore e la formazione di un ematoma o di un sanguinamento intra-addominale vengono diagnosticate durante la laparoscopia e non rappresentano una minaccia per la vita del paziente; molto più pericolose sono le lesioni all'aorta, alla vena cava e ai vasi iliaci, quando il ritardo nelle azioni attive può portare alla morte.

Tali complicazioni si verificano più spesso all'inserimento del primo trocar, meno frequentemente dell'ago di Veress. Nella nostra pratica, un danno aortico si è verificato in corrispondenza dell'inserimento del primo trocar in una giovane paziente, sottoposta a esame laparoscopico e possibile intervento chirurgico per motivi ginecologici. Immediatamente dopo l'inserimento del primo trocar, è stata rilevata un'emorragia massiva nella cavità addominale e l'anestesista ha registrato un calo critico della pressione arteriosa. Nella sala operatoria adiacente, uno degli autori di queste righe, insieme a un altro chirurgo esperto, si stava preparando per un altro intervento: questo ci ha permesso di eseguire un'ampia laparotomia mediana quasi immediatamente, individuare il danno parietale all'aorta e suturarlo. La paziente si è ripresa.

Gli specialisti hanno elaborato una serie di regole per l'imposizione del pneumoperitoneo:

• il test di palpazione aortica permette di determinare la posizione dell'aorta e delle arterie iliache;
• posizione orizzontale del bisturi quando si esegue un'incisione nella parete addominale sopra o sotto l'ombelico;
• Prova della molla dell'ago di Veresh;
• prova del vuoto;
• test di aspirazione.

Dopo l'inserimento del laparoscopio, prima delle fasi principali dell'intervento, è necessario esaminare la cavità addominale. Di notevole interesse è la mappatura ecografica del processo di aderenze nella parete addominale anteriore, soprattutto quando si eseguono interventi laparoscopici su pazienti precedentemente operati. Il metodo di prevenzione più efficace è la tecnica di laparocentesi "a cielo aperto".

La colecistectomia laparoscopica è l'intervento chirurgico videolaparoscopico più comune, accompagnato, secondo la letteratura, da un tasso medio di complicanze dell'1-5%, e dalle cosiddette complicanze "maggiori" nello 0,7-2% dei casi. Secondo alcuni autori, il numero di complicanze nella popolazione anziana raggiunge il 23%. Esistono diverse classificazioni delle complicanze della colecistectomia laparoscopica, nonché le relative cause. Dal nostro punto di vista, la causa più comune dello sviluppo di complicanze è la sopravvalutazione da parte del chirurgo delle capacità della metodica nella sua esecuzione e il desiderio di completare l'intervento in modo definitivo per via laparoscopica. Il sanguinamento durante la colecistectomia laparoscopica si verifica in caso di danno all'arteria cistica o al letto epatico del dotto biliare. Oltre al rischio di una massiccia perdita di sangue, il sanguinamento dall'arteria cistica è pericoloso a causa dell'ulteriore trauma ai dotti biliari quando si cerca di arrestare l'emorragia in condizioni di scarsa esposizione e visibilità limitata. Un chirurgo esperto può gestire l'emorragia dell'arteria cistica senza ricorrere alla laparotomia nella maggior parte dei casi. Ai chirurghi alle prime armi, così come a coloro che hanno fallito i tentativi di emostasi, si consiglia di eseguire una laparotomia ampia senza esitazione.

La causa più comune di danno agli organi cavi in fase di colecistectomia è un processo di adesione pronunciato e il mancato rispetto delle regole di coagulazione e del controllo visivo durante l'introduzione degli strumenti nell'area chirurgica. Il pericolo maggiore è rappresentato dalle cosiddette lesioni "trascurate". In caso di individuazione tempestiva di una ferita a un organo cavo, la sutura endoscopica del difetto non causa grandi difficoltà.

La complicanza più grave della colecistectomia laparoscopica è la lesione dei dotti biliari extraepatici. L'affermazione che la frequenza di lesioni dei dotti biliari extraepatici durante la colecistectomia laparoscopica (LCE) sia da 3 a 10 volte superiore rispetto alla chirurgia tradizionale è purtroppo diventata generalmente accettata. Tuttavia, alcuni autori ritengono che la frequenza di lesioni dei dotti biliari extraepatici durante la LCE e la chirurgia tradizionale sia la stessa. Apparentemente, la reale situazione di questo importante problema potrà essere stabilita a seguito di ulteriori studi prospettici multicentrici (interclinici).

È stata stabilita una correlazione piuttosto chiara tra il numero di interventi eseguiti e la frequenza delle lesioni delle vie biliari. Questo fatto indica un controllo insufficiente sulla formazione dei chirurghi per la LCE e, purtroppo, l'inestirpabile pratica di imparare dai "propri" errori nell'attraversare un dotto biliare "estraneo".

L'impossibilità di revisione manuale delle strutture isolate, le variazioni anatomiche nella configurazione dei dotti biliari e dei vasi, il desiderio di un intervento chirurgico rapido, l'intersezione delle strutture tubulari prima della loro completa identificazione: tutto questo è ben lungi dall'essere un elenco completo delle cause di gravi complicazioni.

Le cause che portano allo sviluppo di complicanze intraoperatorie possono essere suddivise condizionatamente in tre gruppi.

1. "Anatomia pericolosa": diverse varianti anatomiche della struttura dei dotti biliari extraepatici.
2. "Cambiamenti patologici pericolosi" - colecistite acuta, colecisti scleroatrofica, sindrome di Mirizzi, cirrosi epatica, malattie infiammatorie del legamento epatoduodenale e del duodeno
3. "Intervento chirurgico pericoloso": trazione errata che comporta un'esposizione inadeguata, arresto "alla cieca" dell'emorragia, ecc.

La prevenzione delle lesioni intraoperatorie delle vie biliari è il compito più importante della chirurgia laparoscopica, anche grazie alla crescente diffusione della colecistectomia laparoscopica.

Colecistectomia laparoscopica aperta

Nel 1901, il chirurgo ginecologo russo Dmitrij Oskarovich Ott esaminò gli organi addominali attraverso una piccola incisione nel fornice vaginale posteriore, utilizzando lunghi specchietti a uncino e un riflettore per la testa come fonte di illuminazione. Già nel 1907 aveva eseguito alcuni interventi chirurgici sugli organi pelvici utilizzando la tecnica descritta. È questo principio – una piccola incisione nella parete addominale e la creazione di una zona molto più ampia nella cavità addominale, accessibile per un esame e una manipolazione adeguati – che costituisce la base della tecnica della minilaparotomia con "elementi di laparoscopia 'aperta'", secondo M.I. Prudkov.

Il set di strumenti sviluppato "Mini-Assistant" si basa su un retrattore anulare, un set di specchietti a gancio sostituibili, un sistema di illuminazione e strumenti chirurgici speciali. Le caratteristiche costruttive degli strumenti utilizzati (pinze, forbici, pinzette, dissettore, forcella per legature in profondità nella ferita, ecc.) sono sviluppate tenendo conto delle caratteristiche dell'asse dell'azione chirurgica e presentano curvature aggiuntive. È previsto un canale speciale per la visualizzazione delle informazioni ottiche sul monitor (telelaparoscopia aperta). Modificando l'angolazione dello specchio fissato con un meccanismo speciale, è possibile ottenere un'area di esame e manipolazione adeguata nello spazio sottoepatico con un'incisione di 3-5 cm nella parete addominale, sufficiente per eseguire colecistectomie e interventi sui dotti.

Gli autori hanno dedicato un numero significativo di pubblicazioni a questo tipo di intervento chirurgico, ma riteniamo comunque opportuno fornire una descrizione dettagliata della tecnica della colecistectomia.

Le lunghe riflessioni sul nome della tecnica chirurgica secondo M.I. Prudkov con l'impiego del set di strumenti "Mini-Assistant" hanno portato allo sviluppo del termine MAC – colecistectomia.

L'incisione della parete addominale anteriore viene eseguita con un'incisione di 2 dita trasversali a destra della linea mediana, partendo dall'arco costale verticalmente verso il basso per una lunghezza di 3-5 cm. Si raccomanda di evitare incisioni molto piccole, poiché ciò produce un'eccessiva trazione con gli specchietti, aumentando il numero di complicanze della ferita nel periodo postoperatorio. La cute, il tessuto sottocutaneo, le pareti esterna e interna della guaina del muscolo retto vengono dissezionati e il muscolo stesso viene stratificato lungo l'asse di accesso alla stessa lunghezza. È importante un'emostasi accurata. Il peritoneo viene solitamente dissezionato insieme alla parete posteriore della guaina del muscolo retto. È importante accedere alla cavità addominale a destra del legamento rotondo del fegato.

La fase principale dell'intervento è l'installazione del sistema di specchietti a uncino e del sistema di illuminazione (laparoscopia "aperta"). La maggior parte degli errori e dei riferimenti insoddisfacenti relativi a questa metodica derivano dalla scarsa attenzione prestata a questa fase dell'intervento. Se gli specchietti non vengono installati correttamente, non si ottiene un fissaggio completo del divaricatore, un adeguato controllo visivo e un'illuminazione adeguata dello spazio sottoepatico, le manipolazioni risultano difficili e pericolose, il chirurgo inizia a utilizzare strumenti aggiuntivi non inclusi nel kit, il che spesso si conclude, nella migliore delle ipotesi, con il passaggio alla laparotomia tradizionale.

Innanzitutto, vengono installati due piccoli ganci in direzione perpendicolare all'asse della ferita. Chiamiamoli "destro" e "sinistro" rispetto all'operatore. Il compito principale di questi ganci è quello di tendere la ferita in direzione trasversale e fissare il retrattore ad anello. L'angolazione del gancio destro deve essere scelta in modo da non interferire con la successiva rimozione della cistifellea nella ferita. Il gancio sinistro viene solitamente installato con un'angolazione prossima a quella retta. Un ampio tovagliolo viene inserito nello spazio sottoepatico. Un terzo gancio, più lungo, viene inserito nell'angolo inferiore della ferita, non fissato, e quindi, insieme al tovagliolo, viene installato nella posizione desiderata e fissato. Il movimento di questo gancio ricorda la funzione della mano dell'assistente durante un intervento chirurgico standard e apre lo spazio sottoepatico per l'operatore.

Tra i ganci vengono posizionati teli chirurgici con lunghe "code" realizzate con spesse legature di lavsan. I teli vengono inseriti completamente nella cavità addominale e posizionati tra gli specchi come nella TCE: a sinistra - sotto il lobo sinistro del fegato, a sinistra e in basso - per retrarre lo stomaco e il grande omento, a destra e in basso - per fissare l'angolo epatico del colon e le anse dell'intestino tenue. Nella maggior parte dei casi, sono sufficienti solo tre specchi e teli tra di essi per creare un'area chirurgica adeguata, quasi completamente separata dal resto della cavità addominale. Uno specchio con guida luminosa viene posizionato nell'angolo superiore della ferita; funge contemporaneamente da gancio epatico. In caso di un lobo destro del fegato "sporgente" di grandi dimensioni, è necessario un ulteriore specchio per retrarlo.

Dopo la corretta installazione del sistema di ganci, specchietti, tovaglioli e guida luminosa, l'operatore vede chiaramente la superficie inferiore del lobo destro del fegato, la cistifellea, quando è retratta dietro la tasca di Hartman, il legamento epatoduodenale e il duodeno. La fase della laparoscopia aperta può essere considerata completata.

L'isolamento degli elementi del triangolo di Calot (colecistectomia dal collo) differisce dalla TCE nella tecnica solo per la necessità di un intervento chirurgico "a distanza" e per l'impossibilità di inserire una mano nella cavità addominale. Una caratteristica degli strumenti è lo spostamento angolare della loro parte operante rispetto all'impugnatura, in modo che la mano del chirurgo non copra il campo operatorio.

Queste caratteristiche di manipolazione richiedono un certo adattamento, ma in generale la tecnica chirurgica è molto più vicina alla TCE usuale che alla LCE, il che semplifica notevolmente il processo di formazione dei chirurghi.

Regole di base per l'esecuzione della colecistectomia laparoscopica aperta:

• isolando gli elementi del triangolo di Calot, la parete del dotto epatico comune e il CBD dovrebbero essere chiaramente visibili;
• le strutture tubulari isolate non devono essere legate o tagliate finché non siano completamente identificate;
• Se entro 30 minuti dall'inizio dell'isolamento della colecisti dall'infiltrato infiammatorio o dalle aderenze cicatriziali i rapporti anatomici rimangono poco chiari, è consigliabile passare alla colecistectomia tradizionale.

L'ultima regola, elaborata dagli autori sulla base di uno studio sulle cause di complicanze e conversione, è molto importante. Nella pratica, soprattutto durante il giorno, è consigliabile consultare un chirurgo esperto per un consulto e decidere insieme se proseguire l'intervento o se ricorrere alla conversione.

Dopo aver isolato il dotto cistico, questo viene legato distalmente e a questo punto è possibile eseguire una colangiografia intraoperatoria attraverso il dotto cistico, per la quale il kit include una cannula speciale.

Successivamente, il dotto cistico viene attraversato e il suo moncone viene legato con due legature. Il nodo viene fatto con un bastoncino di Vinogradov: il nodo viene formato all'esterno della cavità addominale e viene abbassato e serrato con una forchetta. La tecnica, così come lo strumento stesso, non sono nuovi per un chirurgo esperto, poiché vengono utilizzati nella chirurgia tradizionale in situazioni difficili.

Il passo successivo consiste nell'isolare, sezionare e legare l'arteria cistica. Il clipping può essere utilizzato per trattare il moncone dell'arteria cistica e del dotto cistico.

La fase di separazione della cistifellea dal letto biliare deve essere eseguita con la massima precisione. Come nella chirurgia classica, la condizione principale è "entrare nello strato" e, muovendosi dal basso o dal collo (dopo aver attraversato il dotto cistico e l'arteria, questo non è importante), separare gradualmente la cistifellea dal letto biliare. Di norma, vengono utilizzati un dissettore e forbici con coagulazione accurata (il set include uno speciale elettrocoagulatore). La qualità e la sicurezza della fase dipendono in larga misura dalle caratteristiche dell'unità elettrica.

L'estrazione della cistifellea rimossa durante la colecistectomia laparoscopica aperta da un mini-accesso non presenta mai difficoltà. L'operazione si completa con l'inserimento di un drenaggio perforato in silicone nel letto della cistifellea attraverso una controapertura. La ferita della parete addominale viene suturata strettamente a strati.

Indicazioni per la colecistectomia laparoscopica aperta:

• colecistite calcolotica cronica, colecistolitiasi asintomatica, poliposi, colesterosi della cistifellea;
• colecistite calcolosa acuta;
• colecistolitiasi, coledocolitiasi, non risolta endoscopicamente;
• difficoltà tecniche durante l'LHE.

Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica aperta:

• la necessità di revisione degli organi addominali;
• peritonite diffusa;
• disturbi della coagulazione del sangue non correggibili;
• cirrosi;
• cancro alla cistifellea. 

Sollievo dal dolore: anestesia multicomponente bilanciata con utilizzo di ventilazione artificiale.

Vantaggi della colecistectomia laparoscopica aperta con mini-accesso:

• trauma minimo alla parete addominale anteriore;
• accesso adeguato alla cistifellea, al dotto epatico comune e al CBD;
• la possibilità di eseguire l’intervento su pazienti precedentemente sottoposti ad intervento chirurgico addominale;
• la possibilità di eseguire interventi chirurgici nel secondo e terzo trimestre di gravidanza;
• bassa traumatologia dell'intervento, assenza di pneumoperitoneo;
• riduzione significativa del numero di complicazioni precoci e tardive delle ferite;
• assenza di disturbi della funzione respiratoria esterna, paresi intestinale, ridotto bisogno di analgesici, precoce ripresa dell'attività motoria, rapido ripristino della capacità lavorativa;
• breve periodo di formazione grazie alla tecnologia operativa vicina a quella tradizionale;
• costo relativamente basso delle attrezzature.

La minilaparotomia con elementi di laparoscopia "aperta", eseguita utilizzando il set di strumenti "Mini-Assistant", consente un elevato grado di affidabilità e sicurezza nell'esecuzione della colecistectomia in quasi tutte le forme cliniche di colecistite calcolosa e nell'esecuzione della revisione intraoperatoria dei dotti biliari extraepatici, tra cui:

• ispezione e misurazione del diametro esterno dell'OZP;
• transilluminazione della parte sopraduodenale del dotto biliare comune;
• IOCG attraverso il dotto cistico;
• IOUS;
• IOCG attraverso il dotto cistico.

Se indicato, è possibile effettuare una coledocotomia intraoperatoria e la rimozione dei calcoli.

Se necessario è possibile effettuare una coledocoscopia, l'esame del tratto terminale del coledoco con sonde calibrate e la revisione dei dotti con catetere a cuffia gonfiabile.

In caso di combinazione di coledocolitiasi e stenosi del tratto terminale del dotto biliare comune o della papilla duodenale principale, è possibile eseguire una fibroduodenoscopia durante l'intervento chirurgico ed effettuare una papillosfinterotomia anterograda o retrograda controllata endoscopicamente; è tecnicamente possibile imporre una coledocoduodeno- e coledocoenteroanastomosi.

La coledocolitotomia può essere completata con sutura primaria del dotto, drenaggio secondo Kehr o Halsted, ecc. In altre parole, quando si esegue un'OLCE da un mini-accesso, è possibile ottenere un adeguato ripristino del deflusso biliare nella stragrande maggioranza delle situazioni cliniche.

L'accumulo di esperienza nell'intervento con la tecnica sopra descritta ha consentito agli autori di eseguire interventi ripetuti e ricostruttivi sui dotti biliari.

Oltre il 60% degli interventi con accesso minilaparotomico sono stati eseguiti per forme complicate di colelitiasi: colecistite ostruttiva distruttiva acuta, coledocolitiasi, ittero meccanico, fistole bilio-digestive e bilio-biliari.

Nel 17% dei pazienti operati è stata eseguita una colecistectomia laparoscopica aperta con coledocolitotomia e successive opzioni per il completamento della coledocotomia (dalla sutura primaria del dotto biliare comune all'imposizione di una coledocoduodenoanastomosi sopraduodenale).

In 74 pazienti sono stati eseguiti interventi chirurgici ripetuti dopo colecistectomia (TCE o LCE), tra cui l'escissione dei residui del collo della colecisti con calcoli, la coledocolitotomia e la coledocoduodenostomia. In 20 pazienti sono stati eseguiti interventi ricostruttivi per stenosi cicatriziali dell'epaticocoledoco.

La valutazione comparativa dei risultati immediati e a distanza di LCE e OLCE da un mini-accesso consente di parlare della comparabilità di entrambe le tecniche chirurgiche sia in termini di traumatologia che di qualità di vita dei pazienti operati nel periodo a distanza. Le due tecniche non solo non sono in competizione, ma si completano a vicenda in modo significativo: pertanto, l'OLCE può essere utilizzata in caso di difficoltà tecniche durante l'LCE e consente di completare l'intervento in modo mini-invasivo.

Condizioni tecniche chirurgiche pressoché identiche, ad eccezione della palpazione, l'impossibilità di esaminare l'intera cavità addominale durante la colecistectomia laparoscopica aperta, indicazioni e controindicazioni simili, ci consentono di raccomandare un algoritmo comune per l'esame preoperatorio dei pazienti con colelitiasi per interventi con piccolo accesso.

NOTE Chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale

Si tratta di una direzione completamente nuova della chirurgia endoscopica, che prevede l'introduzione di un endoscopio flessibile nella cavità addominale per l'esecuzione di interventi chirurgici attraverso orifizi naturali con successiva viscerotomia. Negli esperimenti sugli animali, sono stati utilizzati approcci attraverso lo stomaco, il retto, il fornice vaginale posteriore e la vescica. La completa assenza o riduzione del numero di punture della parete addominale anteriore garantisce una riduzione del trauma operatorio e un elevato effetto estetico. L'idea di utilizzare un endoscopio flessibile per interventi chirurgici intra-addominali attraverso orifizi naturali è nata dall'esperienza di chirurghi giapponesi che hanno scoperto la sicurezza della perforazione della parete gastrica durante la rimozione endoscopica di tumori. Ciò ha portato a un nuovo concetto originale di accesso transgastrico a organi nella cavità addominale come fegato, appendice, cistifellea, milza, tube di Falloppio, ecc. senza un'incisione sulla parete addominale anteriore. In linea di principio, l'accesso alla cavità addominale può essere effettuato attraverso orifizi naturali: bocca, vagina, ano o uretra. Recentemente, l'accesso transgastrico mediante perforazione della parete gastrica con un ago-bisturi è stato utilizzato per procedure endoscopiche relativamente semplici, tra cui il drenaggio di pseudocisti e ascessi pancreatici. La rimozione completa di una milza necrotica mediante accesso endoscopico transgastrico è stata eseguita da Siffert nel 2000. Kantsevoy et al. (2006) hanno riportato che le prime descrizioni di interventi chirurgici attraverso aperture naturali risalgono al 2000, durante la Settimana delle Malattie Digestive.

L'uso dell'endoscopia flessibile per eseguire interventi chirurgici transluminali attraverso orifizi naturali ha molti nomi, come "chirurgia senza incisione", ma il termine generalmente accettato è NOTES (Rattner e Kalloo 2006). Il termine si riferisce all'introduzione di un dispositivo endoscopico flessibile attraverso orifizi naturali, seguita da una viscerotomia per accedere alla cavità addominale ed eseguire l'intervento. I presunti vantaggi dell'utilizzo di questa tecnica chirurgica sono, innanzitutto, l'assenza di cicatrici sulla parete addominale e una riduzione della necessità di analgesia postoperatoria. È possibile utilizzare la tecnica in pazienti con obesità patologica e ostruzione tumorale, poiché l'accesso attraverso la parete addominale è difficile per loro e il rischio di complicanze della ferita è molto elevato. Esistono prospettive di utilizzo in chirurgia pediatrica, principalmente legate all'assenza di danni alla parete addominale.

D'altro canto, la tecnica NOTES comporta il rischio di numerose complicazioni legate alle difficoltà di esame e manipolazione durante l'intervento chirurgico a distanza, che sono ancora più marcate rispetto alle tecniche videolaparoscopiche.

L'analisi della letteratura consente di affermare che, nonostante l'esperienza operatoria piuttosto ampia nei paesi sudamericani, i metodi sono ancora in fase di sviluppo e la sicurezza comparativa dell'esecuzione dell'intervento è ancora a favore della colecistectomia laparoscopica.