Coma epatico.

Il coma epatico è la condizione più grave diagnosticata nell'encefalopatia epatica (HE). Per HE si intende l'intero spettro di disturbi neuropsichiatrici che si sviluppano in caso di insufficienza epatocellulare o shunt porto-sistemico.

Come si sviluppa il coma epatico?

Nella patogenesi dell'encefalopatia e del coma epatico, si distinguono due meccanismi principali: l'effetto delle neurotossine endogene e lo squilibrio aminoacidico, che porta allo sviluppo di edema e disturbi funzionali dell'astroglia. Tra le neurotossine, l'ammoniaca riveste grande importanza, formandosi quando la sintesi di urea e glutammina nel fegato diminuisce, così come durante lo shunt porto-sistemico del sangue. L'ammoniaca non ionizzata penetra attraverso la barriera ematoencefalica (BEE) nel cervello, inibendo la sintesi di ATP e stimolando il trasporto di aminoacidi aromatici. Queste alterazioni portano a un aumento dell'affinità dei recettori postsinaptici 5-HT1-serotonina.

Lo squilibrio aminoacidico è caratterizzato da un aumento del contenuto ematico di aminoacidi aromatici (fenilalanina, tirosina) e da una diminuzione del livello di aminoacidi a catena laterale ramificata (valina, leucina, isoleucina). La penetrazione degli aminoacidi aromatici nel cervello causa la formazione di falsi trasmettitori strutturalmente simili a noradrenalina e dopamina (beta-feniletanolamina e octopamina).

Sintomi del coma epatico

I segni clinici del coma epatico sono la mancanza di coscienza e di reazioni ai segnali sonori, agli stimoli dolorosi e la mancanza di risposta pupillare alla luce.

Trattamento del coma epatico

Trattamento non farmacologico

Ai pazienti con insufficienza epatica si raccomanda di seguire una dieta con restrizione proteica a 0,6 g/kg al giorno per ridurre la formazione di ammoniaca e garantire un valore energetico sufficiente [130-150 kcal/(kg x giorno)]. Il rispetto delle raccomandazioni mediche porta a una diminuzione dell'intensità dei processi catabolici e, di conseguenza, a una diminuzione della gravità dell'iperammoniemia.

In assenza di controindicazioni alla nutrizione enterale (assenza di sanguinamento gastrointestinale e di varici esofagee di IV grado) si ricorre alla somministrazione tramite sondino di miscele (Hepatic Aid, Stresstein, Travasorb Hepatic e alcune altre).

La nutrizione parenterale deve includere soluzioni contenenti aminoacidi a catena ramificata (ad esempio, aminosteryl-H-hepa, aminoplasmal-hepa, hepasol A).

Trattamento farmacologico del coma epatico

La base del trattamento del coma epatico è l'attuazione di una serie generale di misure terapeutiche volte a mantenere le funzioni vitali dell'organismo e l'assunzione di farmaci che riducono la formazione di ammoniaca, ne migliorano la neutralizzazione e il legame.

Il lattulosio è il farmaco più noto e ampiamente utilizzato che aiuta a ridurre la formazione di ammoniaca nel colon (per le istruzioni, vedere il trattamento dell'encefalopatia epatica). Se non è possibile somministrare il farmaco per via orale, vengono prescritti clisteri di lattulosio 1-2 volte al giorno (le dosi per i clisteri e per la somministrazione orale sono le stesse). Una parte di sciroppo di lattulosio viene aggiunta a tre parti di acqua.

Per ridurre la formazione di tossine, tra cui l'ammoniaca, nel colon, vengono prescritti farmaci antibatterici ad ampio spettro in dosi terapeutiche standard.

L'aspartato di ornitina (OA) (Hepa-merz) e l'ornitina-α-chetoglutarato (ornitina-α-KG) favoriscono la detossificazione dell'ammoniaca nel fegato. Hepa-merz viene prescritto a una dose di 2-6 g/die per via intramuscolare o 2-10 g/die per via endovenosa a getto d'acqua, oppure 10-50 g/die per via endovenosa a goccia (il farmaco è prediluito in 500 ml di soluzione per infusione, la velocità di infusione massima è di 5 g/h).

Il benzoato di sodio lega l'ammoniaca nel sangue per formare acido ippurico e attiva lo scambio di glutammato con benzoato negli epatociti perivenosi. Viene prescritto per via orale alla dose di 250 mg/kg al giorno, per gli adulti 2-5 g/giorno in 3-6 dosi. Il fenilacetato di sodio, che ha anch'esso la capacità di legare l'ammoniaca, viene spesso utilizzato in aggiunta alla dose di 250 mg/kg al giorno in 3-6 dosi, fino a una dose massima di 100 ml.

Il flumazenil riduce i processi inibitori nel sistema nervoso centrale. Nel coma epatico, il farmaco viene somministrato per via endovenosa a getto d'aria alla dose di 0,2-0,3 mg, poi per via endovenosa a 5 mg/ora, per poi passare alla somministrazione orale alla dose di 50 mg/die.

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