Sopor e coma

Sopore e coma - compromissione della coscienza dovuta a disfunzione di entrambi gli emisferi del cervello o del sistema reticolare attivante ascendente. Sopor è uno stato di areactivity da cui il paziente può essere ritirato solo per un breve periodo mediante una restimolazione intensa. Il coma è uno stato di areactivity da cui il paziente non può essere rimosso mediante stimolazione. Le cause possono essere cerebrali organiche e funzionali locali (spesso metaboliche). La diagnosi si basa su dati clinici; test di laboratorio e neuroimaging sono necessari per determinare la causa. Il trattamento è una stabilizzazione di emergenza della condizione e un effetto mirato sulla causa. Con lo stupore prolungato o il coma, la terapia di supporto include movimenti passivi nella gamma di movimento in tutte le articolazioni, nutrizione enterale e prevenzione delle piaghe da decubito. La previsione dipende dalla causa.

Lo stato di veglia richiede un lavoro a pieno titolo degli emisferi cerebrali e dei meccanismi del sistema reticolare attivante ascendente (VARS) - un'ampia rete di connessioni nucleari nella parte superiore del ponte, nel mesencefalo e nelle divisioni posteriori del cervello interstiziale.

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Quali sono le cause dello spoor ea chi?

Vari disturbi organici e funzionali nel lavoro del sistema nervoso centrale provocano sopore o coma. La depressione della coscienza si verifica a causa di una disfunzione del VARS o di entrambi gli emisferi del cervello; la sconfitta di un emisfero cerebrale porta allo sviluppo di grave deficit neurologico, ma non al coma. Con il deterioramento della lesione, il coma diventa coma e il coma porta alla morte cerebrale. Tra le altre forme di disturbo della coscienza sono il delirio (spesso caratterizzato da agitazione piuttosto che inibizione), sincope e convulsioni convulsive; negli ultimi due casi, la perdita di coscienza è di breve durata.

Le lesioni organiche portano allo sviluppo di podor o coma mediante distruzione meccanica diretta di VARS o indirettamente attraverso l'effetto di massa (compressione, spostamento) e / o edema. La lesione focale massiva unilaterale dell'emisfero (per esempio, infarto cerebrale nel bacino dell'arteria cerebrale media sinistra) non disturba la coscienza, se l'emisfero opposto non è compromesso o si gonfia. Gli attacchi cardiaci della parte superiore del tronco in accordo con il volume della lesione danno vari gradi di stupore o coma.

Cause comuni di Sopor e Coma

Motivi	Esempi
Violazioni strutturali	Rottura di aneurisma e emorragia subaracnoidea Tumore cerebrale di ascesso cerebrale Lesione cerebrale traumatica (contusioni, lacrime, schiacciamento della sostanza cerebrale, ematoma epidurale o subdurale) Hydrocephalus (acute) Infarto o emorragia nelle sezioni superiori del tronco cerebrale
Disturbi diffusi	Vasculite con coinvolgimento del SNC Preparati e tossine (ad esempio barbiturici, monossido di carbonio, alcol etilico, alcol metilico, oppioidi) Ipotermia Infezioni (meningite, encefalite, sepsi) Disturbi metabolici (ad esempio, chetoacidosi diabetica, coma epatico, ipoglicemia, iponatremia, ipossia, uremia)

L'ipossia e l'ischemia cerebrale sono spesso incluse nella patogenesi del sopor e del coma. I disturbi mentali (ad esempio, il mutismo) possono imitare i disturbi della coscienza, ma di solito sono differenziati dal vero stupore o coma durante l'esame fisico e neurologico.

Cunei di sindromi. Dopo l'infanzia, il cranio è duro, così che le formazioni di massa intracranica o l'edema cerebrale portano ad un aumento della pressione intracranica, che è irto di una protrusione del tessuto cerebrale attraverso le aperture naturali delle ossa del cranio o della dura madre.

Con un inserto transtentoriale (che coinvolge il gancio del giro para-ippocampale), il lobo temporale si gonfia oltre il bordo della tenda del cervelletto (una struttura a forma di tenda su cui riposa normalmente il lobo temporale). Il gancio - il bordo mediale del lobo sporgente - preme sul diencefalo e sulla parte superiore del tronco, causando ischemia e infarto dei tessuti che fanno parte del VARS. L'inserimento di entrambi i lobi temporali (inserimento centrale) è solitamente associato a masse volumetriche bilaterali o edema diffuso e causa una compressione simmetrica del mesencefalo e del tronco.

Il coinvolgimento delle tonsille cerebellari è associato a formazioni volumetriche infra-o sopratentoriali (meno comunemente). Le tonsille del cervelletto, quando inserite nel grande forame occipitale, schiacciano il tronco cerebrale e bloccano la corrente del liquido cerebrospinale, causando idrocefalo acuto. Vklineniya e sotto la parata, e nella grande apertura occipitale minacciano la vita del paziente.

Nella dislocazione laterale, il giro del cingolo penetra sotto l'ampio falcetto del cervello.

Sintomi di coma e stupore

Ripetuti stimoli dolorosi non possono risvegliare i pazienti in coma, e i pazienti che sono in uno stato di torpore rimangono solo per un breve periodo. Contro uno sfondo di coma, solo i movimenti riflessi primitivi (per esempio, decerebration e decorticating pose) causano la stimolazione.

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Diagnosi di coma e stupore

La diagnosi e la stabilizzazione dovrebbero essere eseguite simultaneamente. Prima di tutto, è necessario assicurare la pervietà delle vie aeree, normalizzare la funzione della respirazione e della circolazione sanguigna. Con rari movimenti respiratori o bassa saturazione di O ₂ (secondo i criteri della pulsossimetria o della composizione del sangue nel sangue arterioso), è indicata l'intubazione. La correzione dell'ipotensione è necessaria. Determinare il contenuto di glucosio nel sangue periferico. Con un basso livello di glucosio, 100 mg di tiamina vengono iniettati per via intramuscolare (per prevenire lo sviluppo dell'encefalopatia di Wernicke) e 50 ml di glucosio al 50%. Se si sospetta un sovradosaggio da oppiacei, vengono somministrati 2 mg di naloxone per via endovenosa. Con segni di lesione all'esclusione radiografica di una frattura, il collo è stabilizzato con un collare ortopedico rigido.

La parte mediale del lobo temporale viene inserita attraverso il labbro cerebellare. La solita ragione è l'educazione surround ipsilaterale. Il nervo ipsilaterale della terza coppia (espansione unilaterale e fissazione della pupilla, paresi dei muscoli oculari), l'arteria cerebrale posteriore (omianopsia omonima) e il peduncolo controlaterale del cervello (emiparesi ipsilaterale) sono principalmente compressi. Poi si sviluppa un'immagine di spremitura del mesencefalo e del tronco, manifestata da coscienza alterata, respirazione patologica, fissazione della pupilla in posizione centrale, perdita dei riflessi oculocefalici e oculari-vestibolari (gli occhi non si spostano quando la testa è ruotata e il test calorico), lo sviluppo della paresi simmetrica con rigore decerebrato orchem., Compare il riflesso di Cushing (ipertensione arteriosa, soprattutto sistolica e bradicardica). Lo spostamento di entrambi i lobi temporali (incisione centrale) è solitamente associato alla formazione volumetrica bilaterale e porta alla compressione simmetrica del mesencefalo e del tronco con i sintomi già descritti.

Il coinvolgimento delle tonsille cerebellari è una conseguenza delle strutture ingombranti o sovratentoriali (meno comunemente). Entrando nel grande forame occipitale, le tonsille del cervelletto comprimono il tronco cerebrale e bloccano la corrente del CSF con lo sviluppo dell'idrocefalo acuto. I sintomi includono: letargia, sonnolenza, mal di testa, vomito, meningismo, movimenti oculari scomodi, arresto respiratorio improvviso e funzione cardiaca.

Anamnesi. I braccialetti di identificazione medica, il contenuto di una borsetta o di un portafoglio possono contenere informazioni utili (ad esempio documenti, droghe). Parenti, personale SMP, polizia dovrebbero essere intervistati sulle circostanze dell'incidente (per esempio, convulsioni, mal di testa, vomito, trauma cranico, farmaci o droghe), per scoprire la situazione in cui è stato trovato il paziente; imballaggio alimentare, alcol, droghe, sostanze stupefacenti e narcotiche dovrebbero essere ispezionati e conservati per l'analisi chimica e come possibile evidenza materiale. I parenti dovrebbero essere intervistati per recenti infezioni del paziente, problemi mentali e anamnesi. È consigliabile consultare le cartelle cliniche.

Esame obiettivo L'esame medico dovrebbe essere focalizzato ed efficace. Tra i segni di trauma cranico sono gli ematomi paraorbitali ("occhi di procione", sinonimo di "sintomo di occhiali"), lividi dietro le orecchie (segno Battlel), ematotimpico, mobilità mascellare superiore, nasale e / o otolikvoreya. Lividi dei tessuti molli della testa e piccoli fori di proiettile di ingresso sono spesso sottili. È necessario esaminare il fondo dell'occhio per l'edema dei dischi dei nervi ottici, delle emorragie e dell'essudato. Con la flessione passiva del collo (se è provato che non c'è ferita!), La rigidità può essere determinata, indicando emorragia subaracnoidea o meningite. Fino a quando non è stata esclusa una frattura (secondo anamnesi, esame fisico e radiografie), la colonna cervicale deve essere immobilizzata.

Aumento della temperatura corporea o rash petecchiale suggeriscono la presenza di infezione del sistema nervoso centrale. Tracce di iniezioni sollevano la questione del sovradosaggio di farmaci (ad esempio oppioidi o insulina). La lingua morso indica una convulsione. Un odore particolare può indicare intossicazione da alcool.

Esame neurologico Un esame neurologico determina se il tronco cerebrale è danneggiato o meno e dove la lesione si trova nel SNC. Lo stato di coscienza, le pupille, i movimenti oculari, la respirazione e l'attività motoria aiutano a determinare il livello di disfunzione del SNC.

Si tenta di risvegliare il paziente prima con comandi verbali, poi con leggera irritazione e, infine, con stimoli dolorosi (per esempio premendo sul sopracciglio, sul letto ungueale o sullo sterno). Sulla scala di Glasgow Coma, le risposte agli stimoli sono valutate in base al numero di punti. L'apertura degli occhi, le smorfie e il ritiro intenzionale degli arti in risposta a uno stimolo doloroso indicano un grado relativamente lieve di compromissione della coscienza. L'attività locomotoria asimmetrica in risposta all'irritazione del dolore indica lesioni focali degli emisferi cerebrali.

Quando un sopore entra in coma, gli stimoli del dolore causano solo la formazione di posture riflesse stereotipate. La postura di decorticazione (flessione e adduzione delle braccia, allungamento delle gambe) indica danni agli emisferi cerebrali, compresi i tratti corticospinali, mantenendo il tronco cerebrale. Rigidità decerebrale (collo, schiena, arti non legati, mascelle serrate) implica la sconfitta delle sezioni superiori del tronco cerebrale. Una paralisi lenta senza movimento è una manifestazione di una grave lesione lungo l'intero asse nervoso: questa è la peggiore variante della motilità alterata. Asterixis (tremolio fluttuante) e mioclono multifocale accompagnano disturbi metabolici, quali uremia, insufficienza epatica, ipossia e intossicazione da farmaci. Nel caso del mutismo, la risposta motoria è assente, ma il tono muscolare ei riflessi sono preservati.

Quando l'inserimento tentoriale dello spostamento temporale del lobo, in primo luogo, schiaccia il nervo omolaterale della terza coppia (espansione unilaterale e fissazione della pupilla, paresi dei muscoli oculari); arteria cerebrale posteriore (omianopsia omonima) e parte opposta del cervello (emiparesi omolaterale). Quindi sviluppa un quadro di compressione del mesencefalo e del tronco, manifestato da coscienza alterata, respirazione anormale, fissazione della pupilla in posizione centrale, perdita di riflessi oculocephalic e oculovestibular (gli occhi non si muovono quando la testa è ruotata e test calorico), lo sviluppo della paresi bilaterale con orchemia di rigore di decerebrazione. Riflesso di Cushing (ipertensione arteriosa, soprattutto sistolica e bradicardia). I sintomi della spremitura del mesencefalo si manifestano anche con l'impianto centrale.

Quando vengono inserite le tonsille cerebellari, i sintomi includono letargia, mal di testa, vomito, meningismo, movimenti oculari non coniugati, arresto respiratorio improvviso e attività cardiaca.

L'esame oftalmologico fornisce informazioni sul lavoro del tronco cerebrale. Lo studio comprende riflessi pupillari, analisi dei movimenti oculari, oftalmoscopia (per edema dei dischi dei nervi ottici ed emorragie), valutazione di altri segni neuro-oftalmologici. L'immobilità degli alunni è una manifestazione precoce di una lesione organica, e con il coma metabolico i riflessi pupillari rimangono intatti per lungo tempo.

Se non ci sono movimenti oculari, controllare il riflesso oculocefalico usando la tecnica "occhio della bambola": osservare i movimenti oculari durante i giri passivi della testa del paziente da un lato all'altro. Normalmente, una persona nella consapevolezza del movimento degli occhi segue i movimenti della testa. In caso di lesioni, questa tecnica non può essere eseguita fino a quando non si esclude una frattura della colonna cervicale. Se la coscienza è depressa e il tronco cerebrale non è danneggiato, quando si gira la testa, lo sguardo sembra fisso sul soffitto. Con la sconfitta del tronco cerebrale, gli occhi si spostano con la testa, come se fossero fissati nelle prese.

In assenza di un riflesso oculocefalico, viene studiato un riflesso oculo-vestibolare (studio del freddo calorico). Dopo aver verificato l'integrità della membrana timpanica, viene irrigato per 30 s attraverso il canale uditivo esterno con acqua ghiacciata in una quantità di 10-40 ml, utilizzando una siringa e un catetere morbido. In risposta a un paziente che è cosciente (per esempio, in un coma psicogeno), i bulbi oculari sono deviati verso il lato dove viene iniettata l'acqua, e il nistagmo batte nella direzione opposta. In coma, pur preservando le funzioni del tronco, entrambi gli occhi si piegano al lato dell'irritazione, ma senza nistagmo. Con la lesione organica del tronco o il coma metabolico profondo, non c'è reazione o è scortese.

La natura della respirazione. La disfunzione di entrambi gli emisferi o diencefalo si manifesta con una respirazione ciclica periodica (Cheyne-Stokes o Bio); la disfunzione del mesencefalo o delle parti superiori del ponte è accompagnata da iperventilazione centrale neurogenica con una frequenza respiratoria superiore a 40 in 1 min. Il danno al ponte o al midollo allungato di solito porta a respiri profondi (respirazione apnestica), che spesso si trasformano in apnea.

Research. Inizia con pulsossimetria, analisi del sangue periferico per il glucosio e monitoraggio dell'attività cardiaca. Prendono un esame del sangue clinico con la definizione di formula leucocitaria e piastrine, campioni per biochimica, elettroliti, coagulazione e azoto ureico. Determinare la composizione gassosa del sangue arterioso e, se la diagnosi non è chiara, controllare il livello di carbossiemoglobina, sulfemoglobina e metaemoglobina.

Strisci di sangue e urina devono essere colorati Gram, prendere raccolti, condurre uno screening tossicologico standard, determinare il livello di alcol. Spesso, più di un farmaco viene assunto contemporaneamente, quindi se si sospetta avvelenamento da farmaci, in genere vengono determinati contemporaneamente più farmaci (ad esempio salicilati, paracetamolo, antidepressivi triciclici). È necessario rimuovere l'ECG in 12 derivazioni.

Quando la causa non è chiara, è indicata la TC di emergenza del cervello senza contrasto per escludere la formazione di volume, emorragia, edema e idrocefalo. Se le domande rimangono, aggiungere contrasto, dopo di che una TC o la risonanza magnetica possono rivelare un ematoma subdurale nella fase isosensuale, metastasi multiple, trombosi del seno sagittale, encefalite erpetica e altre possibili cause che non sono rilevate dalla TC convenzionale. Viene anche mostrata la radiografia del torace.

Se si sospetta una malattia infettiva, viene eseguita una puntura lombare per valutare la pressione del liquido cerebrospinale. Nel CSF, i tipi di cellule e la loro quantità, proteine, glucosio, vengono seminate, colorate con Gram, vengono eseguite speciali indicazioni (ad esempio, antigene criptococco, VDRL per la sifilide, PCR per rilevare il virus dell'herpes simplex). Nei pazienti incoscienti prima di eseguire la puntura lombare, la TC è tenuta ad escludere la formazione intracranica estesa o l'idrocefalo occlusivo, poiché in tali casi una brusca diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale durante la puntura lombare è gravata dal pericolo di un incidente mortale.

Se la diagnosi non è chiara, l'EEG può aiutare: in rari casi, onde acuminate o complessi di picco - un'onda lenta indica che il paziente si trova nell'epistato, sebbene non vi siano crampi esterni. Ma nella maggior parte dei casi, le onde lente a bassa ampiezza non specifica, comuni per l'encefalopatia metabolica, sono osservate in coma all'EEG.

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Prognosi e trattamento di coma e stupore

La prognosi per il sopor o il coma dipende dalla causa, dalla durata e dal grado di depressione della coscienza. Un punteggio di 3-5 sulla scala del coma di Glasgow dopo un infortunio indica un danno cerebrale fatale, specialmente se le pupille sono fisse o meno con i riflessi vestibolari oculari. Se, 3 giorni dopo l'arresto cardiaco, la reazione delle pupille non appare, le risposte motorie agli stimoli dolorosi, il paziente non ha praticamente nessuna possibilità di prognosi favorevole in termini neurologici. Quando il coma è associato a un sovradosaggio di barbiturici o un disturbo metabolico reversibile, anche nei casi in cui tutti i riflessi staminali sono scomparsi e non ci sono reazioni motorie, viene preservata la possibilità di un completo recupero.

In parallelo con il processo diagnostico, è necessario in modalità emergenza per stabilizzare lo stato e mantenere le funzioni vitali. Nella maggior parte dei casi di stupore e coma, l'ospedalizzazione nell'unità di terapia intensiva è necessaria per garantire la ventilazione meccanica e monitorare lo stato neurologico. Il trattamento specifico dipende dalla causa della condizione.

La somministrazione endovenosa di 25-100 grammi di mannitolo, intubazione endotracheale e ventilazione meccanica, che fornisce PC0 ₂ nel sangue arterioso di 25-30 mm Hg, è indicata all'inserzione. Quando un tumore è associato a un tumore al cervello, è necessaria l'iniezione di glucocorticoidi (ad esempio, 16 mg di desametasone per via endovenosa, quindi 4 mg per via orale o per via endovenosa ogni 6 ore). La decompressione chirurgica in una massa deve essere eseguita il prima possibile.

I pazienti in sopor e coma hanno bisogno di cure accurate e di lunga durata. L'uso di stimolanti e oppiacei deve essere evitato. L'alimentazione inizia con l'agire contro la possibile aspirazione (ad esempio, alzando la testiera); se necessario, imporre l'einostoma. Per la prevenzione delle piaghe da decubito, occorre prestare attenzione all'integrità della pelle in luoghi di alta pressione sulla pelle sin dall'inizio della malattia. Per la prevenzione dell'essiccazione della congiuntiva usato preparati topici. Per prevenire le contratture degli arti, eseguire movimenti passivi all'interno delle capacità delle articolazioni.