Come prevenire la trombosi venosa profonda degli arti inferiori?

I pazienti a basso rischio di trombosi venosa profonda (ad esempio, coloro che hanno subito un intervento chirurgico minore ma non presentano fattori di rischio clinici per la trombosi venosa profonda; o coloro che devono essere temporaneamente immobilizzati per un periodo prolungato, come durante un volo aereo) dovrebbero camminare o eseguire movimenti intermittenti delle gambe. Flettere le gambe 10 volte all'ora sembra essere sufficiente. Non è necessario alcun trattamento.

I pazienti a più alto rischio di trombosi venosa profonda (ad esempio, coloro che hanno subito un intervento chirurgico minore ma presentano fattori di rischio clinici per la trombosi venosa profonda; coloro che hanno subito un intervento chirurgico maggiore, in particolare ortopedico, anche in assenza di fattori di rischio; coloro che sono costretti a letto) richiedono una profilassi aggiuntiva. Tali pazienti devono essere identificati e trattati prima della formazione di un coagulo. Dopo l'intervento chirurgico, l'elevazione delle gambe e l'astensione dalla posizione seduta (che impedisce il ritorno venoso forzando le gambe in una determinata posizione) sono efficaci. Un trattamento aggiuntivo può includere eparina non frazionata a basso dosaggio, eparina a basso peso molecolare, warfarin, anticoagulanti di nuova generazione, dispositivi o calze a compressione graduata, o una combinazione di queste misure, a seconda del livello di rischio, del tipo di intervento chirurgico, della durata prevista della profilassi, delle controindicazioni, degli effetti avversi, del costo relativo, della facilità d'uso e della pratica locale.

L'ENF a basso dosaggio (5.000 UI) viene somministrata per via sottocutanea 2 ore prima dell'intervento chirurgico e successivamente ogni 8-12 ore per 7-10 giorni o fino alla dimissione del paziente in regime ambulatoriale. Ai pazienti costretti a letto non sottoposti a intervento chirurgico vengono somministrate 5.000 UI per via sottocutanea ogni 12 ore a tempo indeterminato (o fino alla completa scomparsa dei fattori di rischio).

L'eparina a basso peso molecolare (EBPM) è più efficace dell'eparina non frazionata (ENF) a basso dosaggio nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare, ma il suo utilizzo diffuso è limitato dal costo. Enoxaparina sodica 30 mg per via sottocutanea ogni 12 ore, dalteparina sodica 2.500 UI una volta al giorno e tinzaparina 3.500 UI una volta al giorno sono ugualmente efficaci.

Di solito si prescrive il warfarin al dosaggio di 2-5 mg una volta al giorno o in una dose aggiustata in base al controllo dell'INR (a 1,5-2), ma l'efficacia e la sicurezza non sono state dimostrate.

I nuovi anticoagulanti (ad esempio, irudina, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) sono efficaci nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare, ma il loro rapporto costo-efficacia e la loro sicurezza rispetto a eparina sodica e warfarin richiedono ulteriori studi. L'efficacia dell'aspirina è maggiore del placebo, ma inferiore a quella di tutti gli altri farmaci disponibili nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare.

La compressione pneumatica intermittente (IPC) prevede l'utilizzo di una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente delle ghette di plastica cave, fornendo una compressione esterna dei polpacci e talvolta delle cosce. L'IPC può essere utilizzata in sostituzione o in aggiunta agli anticoagulanti prima e durante l'intervento chirurgico. L'IPC è più efficace nel prevenire la TVP del polpaccio rispetto alla TVP prossimale, quindi è considerata inefficace dopo un intervento chirurgico all'anca o al ginocchio. L'IPC è generalmente controindicata nei pazienti obesi e può teoricamente causare embolia polmonare nei pazienti immobilizzati che sviluppano TVP silente senza profilassi.

L'efficacia delle calze a compressione graduata è discutibile, tranne che nei pazienti a basso rischio chirurgico. Tuttavia, l'uso combinato di calze con altre misure preventive può essere più efficace di ciascuna misura singolarmente.

In interventi chirurgici o condizioni con un'elevata incidenza di tromboembolismo venoso (ad es. interventi ortopedici, alcuni interventi di neurochirurgia, lesioni del midollo spinale, politraumi), né l'ENF a basso dosaggio né l'aspirina sono efficaci. Negli interventi ortopedici dell'anca e degli arti inferiori, si raccomandano EBPM o warfarin a dosaggio individualizzato. Nella sostituzione del ginocchio, EBPM e CP hanno un'efficacia comparabile e devono essere utilizzate in combinazione in presenza di fattori di rischio clinici. In chirurgia ortopedica, la profilassi viene iniziata preoperatoriamente e continuata per almeno 7 giorni dopo l'intervento. Nei pazienti neurochirurgici, si consigliano misure fisiche (CP, calze a compressione graduata) a causa del rischio di emorragia intracerebrale; tuttavia, l'EBPM può essere un'alternativa accettabile. La combinazione di CP ed EBPM è talvolta più efficace di uno dei due interventi singolarmente nei pazienti a rischio. Una limitata ricerca supporta l'associazione di CP, calze a compressione graduata ed EBPM nei pazienti con lesioni del midollo spinale o politraumi.

Per i pazienti con un rischio molto elevato di tromboembolia venosa, emorragia e che assumono anticoagulanti, l'impianto di una NVC diventa il trattamento di scelta.

Il trattamento profilattico della trombosi venosa profonda degli arti inferiori è prescritto anche ai pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto o un ictus ischemico. L'eparina non frazionata (ENF) a basso dosaggio è efficace nei pazienti che non ricevono più eparina per via endovenosa o agenti trombolitici. In presenza di controindicazioni all'uso di anticoagulanti, si possono utilizzare compressione venosa interna (CP), calze elastiche o una combinazione di entrambe. Dopo un ictus, si utilizzano eparina non frazionata (ENF) a basso dosaggio o eparina a basso peso molecolare (EBPM); anche la compressione venosa interna (CP), le calze elastiche o una combinazione di entrambe possono essere utili. Altre raccomandazioni includono l'eparina non frazionata (ENF) a basso dosaggio per i pazienti con insufficienza cardiaca, il warfarin a dosaggio individualizzato (INR 1,3-1,9) per i pazienti con carcinoma mammario metastatico e il warfarin 1 mg una volta al giorno per i pazienti oncologici con catetere venoso centrale.

La prevenzione primaria dell'insufficienza venosa e della sindrome postflebitica è l'uso di calze compressive lunghe fino al ginocchio che forniscono una pressione di 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]