Come viene trattata l'insufficienza renale cronica?

Prima del trattamento di un paziente con insufficienza renale cronica, è necessario determinare la malattia che ha portato allo sviluppo di insufficienza renale, lo stadio e i principali sintomi clinici e di laboratorio della funzionalità renale compromessa. Un'interpretazione univoca di questi importanti indicatori, e quindi l'uso di identici approcci terminologici e diagnostici, è considerata importante per la tattica della conduzione.

I pazienti con insufficienza renale cronica necessitano di una correzione della dieta e del trattamento della sindrome.

Si raccomanda una dieta ipercalorica con un basso contenuto proteico, che aiuta a prevenire il deficit di energia proteica.

Dieta a basso contenuto proteico I prodotti del metabolismo proteico svolgono un ruolo importante nei meccanismi immunitari e non immuni della progressione dell'insufficienza renale cronica (un aumento del plasmotok renale, che porta a disturbi emodinamici). L'osservanza di una dieta a basso contenuto proteico nelle prime fasi di insufficienza renale aiuta a ridurre la concentrazione di fosforo in eccesso e rallenta lo sviluppo dell'iperparatiroidismo secondario e dell'osteodistrofia renale. Tuttavia, non è consigliabile ridurre bruscamente il contenuto proteico nella dieta dei bambini (rispetto agli adulti). Nei bambini, a seconda dell'età, del sesso e del grado di gravità dell'insufficienza renale cronica, dovrebbe essere compreso tra 0,6 e 1,7 g / kg di peso corporeo al giorno (70% - proteine animali).

Al fine di prevenire la malnutrizione proteico-energetica (PEM), che il rischio di sviluppare la malattia renale cronica dei bambini è più alta che negli adulti, e l'esclusione forzata dalla dieta di una serie di prodotti, hanno bisogno di essere una sostituzione completa da altri, equivalente di cibo e valore biologico. Si raccomanda l'uso di chetoanaloghi di amminoacidi e l'inclusione di prodotti a base di soia nella dieta.

Dieta ipofosfato Gipofosfatnuyu dieta deve essere osservata quando GFR inferiore a 50 ml / min, e il tenore di fosforo nella dieta giornaliera non deve superare 800-1000 mg. Gli alimenti ricchi di fosfati, sono latte e latticini, fagioli, soia, fagioli, piselli, lenticchie, alimenti ricchi di proteine (uova, agnello, pollame, carni di organi, fegato, salmone, sardine, formaggio), pane e cereali (pane di mais , orzo, crusca, wafer), cioccolato, noci.

Poiché è difficile per i bambini osservare una dieta ipofosfatica, a partire dalle prime fasi dell'insufficienza renale cronica, con un contenuto alimentare giornaliero superiore a 1 g di fosfato, vengono prescritte le sostanze che le legano.

Farmaci per insufficienza renale cronica

• Il trattamento conservativo dell'insufficienza renale inizia già nelle prime fasi del suo sviluppo ed è determinato dalla gravità della malattia di base e dall'insufficienza renale cronica, dalla presenza di complicazioni da altri organi e sistemi.
• I bambini con malattie renali a lungo termine e una diminuzione della clearance della creatinina endogena inferiore a 70 ml / min sono eleggibili per il follow-up presso il nefrologo.
• Per una piccola diminuzione del contenuto di scorie azotate nel siero, si possono usare enterosorbenti che legano la creatinina, l'urea e altri prodotti tossici secreti nel tratto digestivo. Controindicazioni assolute all'appuntamento dei sorbenti - processo ulcerativo e / o sanguinamento nel tratto gastrointestinale.
• Trattamenti dovrebbero includere la prevenzione misure osteodistrofia: regolare monitoraggio della concentrazione di Ca ² paratagormona, fosfati di metalli alcalini fosfatazynachinaya primi stadi della malattia renale cronica nei bambini (GFR <60 ml / min), ai fini della supplementazione di calcio in combinazione con i metaboliti attivi della vitamina D ₃.
• Le principali misure per la prevenzione e il trattamento dell'osteodistrofia nei pazienti sottoposti a terapia di sostituzione renale:
  • mantenimento della normale concentrazione di calcio nel sangue;
  • garantire un adeguato contenuto di calcio nel liquido di dialisi;
  • riduzione dell'assunzione di fosfato con il cibo;
  • l'uso di sostanze che legano i fosfati;
  • la nomina di forme attive di metabolites di vitamina D ₃;
  • correzione dell'acidosi;
  • completa purificazione dell'acqua utilizzata per preparare una soluzione per l'emodialisi.
• Scopo di preparati di vitamina D prima che i segni evidenti di iperparatiroidismo (ipocalcemia, aumentare la concentrazione paratagormona della fosfatasi alcalina nel sangue), osteodistrofia promuove la prevenzione e lo sviluppo soddisfacente del bambino. Per il successo del trattamento e la prevenzione di contenuti paratagormona osteodistrofia renale dovrebbe essere entro i parametri normali inerenti alla fase predialisi essere 150-250 pg / ml nei bambini che sono in dialisi.

• L'uso di ACE-inibitori aiuta a prevenire la progressione di cambiamenti sclerotici nei reni a causa di una diminuzione della iperperfusione renale e una diminuzione della pressione sanguigna. Di conseguenza, gli ACE-inibitori in combinazione con antagonisti del recettore dell'angiotensina, beta-adrenoblokator e bloccanti del calcio lento possono essere attribuiti alla terapia di base dell'ipertensione. Ad esempio, captopril per via orale in 0,3-0,5 mg / kg in 2-3 dosi o in enalapril per via orale 0,1-0,5 mg / kg 1 volta al giorno per un lungo periodo (sotto il controllo della pressione arteriosa).
• Correzione precoce dell'anemia, che consente di ridurre l'indice di massa ventricolare sinistra nei pazienti in fase di pre-dialisi e di dialisi dell'insufficienza renale cronica. Il trattamento con eritrestrina beta è iniziato se la concentrazione di emoglobina non supera 110 g / l quando riesaminata. La mancanza di effetto o la mancanza di risposta al trattamento con eritropoietina beta è solitamente dovuta a carenza di ferro assoluta o funzionale. Le sue preparazioni sono raccomandate per nominare tutti i pazienti con anemia.
• Pazienti con insufficienza renale cronica nel periodo predialisi dialisi quando il contenuto di emoglobina inferiore a 110 g / l è possibile assegnare il seguente regime di trattamento: beta eritropoietina sottocutanea 2-3 volte a settimana a una dose settimanale di 50-150 UI / kg sotto il controllo della concentrazione di emoglobina, ematocrito determinati una volta in 2-4 settimane. Se necessario, una singola dose viene aumentato ogni 4 settimane a 25 UI / kg per ottenere concentrazione ottimale di emoglobina. Poi designano dose di mantenimento: per bambini di peso inferiore a 10 kg - 75-150 U / kg (circa 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 unità / kg (circa 75 unità / kg); più di 30 kg - 30-100 unità / kg (circa 33 unità / kg). Allo stesso tempo vengono prescritti preparati di ferro (trivalenti).

L'obiettivo del trattamento è aumentare la concentrazione di emoglobina di 10-20 g / l al mese. Se dopo l'inizio del trattamento con eritropoietina beta o dopo l'aumento della dose successiva, il contenuto di emoglobina aumenta di meno di 7 g / l per 2-4 settimane, quindi la dose del farmaco aumenta del 50%. Se l'aumento assoluto della concentrazione di emoglobina dopo l'inizio del trattamento supera 25 g / L al mese o se il suo contenuto supera l'obiettivo, la dose settimanale di eritropoietina beta è ridotta del 25-50%.

Terapia sostitutiva renale per insufficienza renale cronica

Il problema della sostituzione delle funzioni renali perse nei bambini è complesso e non è stato risolto fino ad oggi nel mondo. Ciò è dovuto alla difficoltà tecnica nell'esecuzione di un trapianto di rene per un bambino piccolo e alla creazione di un accesso vascolare funzionante a lungo termine per l'emodialisi, nonché alla difficoltà della sostituzione della droga delle funzioni umorali perse dei reni. Il processo decisionale sulla terapia sostitutiva renale deve essere tempestivo al fine di prevenire effetti irreversibili dell'uremia per il sistema muscolo-scheletrico, ritardo nello sviluppo del bambino e danni agli organi interni.

Indicazioni per l'inizio della terapia di sostituzione renale nei bambini con insufficienza renale cronica:

• GFR inferiore a 10,5 ml / min;
• sintomi aspetto uremia e delle sue complicanze: pericardite, nausea, vomito, resistente al trattamento di acidosi gravi, disturbi della coagulazione, la neuropatia, grave malnutrizione e GFR inferiore a 15-20 ml / min edema.

Il servizio nefrologico dovrebbe essere in grado di utilizzare tutti e tre i metodi di terapia sostitutiva renale (dialisi peritoneale, emodialisi e trapianto di rene), che consentiranno di scegliere il metodo ottimale per il paziente.

Per l'emodialisi di alto grado, sono necessarie sessioni di 4-5 ore 3 volte alla settimana, a condizione che il processo sia attentamente controllato, specialmente nei bambini e nei pazienti con emodinamica instabile.

Non ci sono controindicazioni assolute all'emodialisi, ma ci sono casi in cui la sessione è impossibile per motivi tecnici.

Controindicazioni all'emodialisi:

• piccolo peso del corpo del bambino e impossibilità a questo proposito di esercitare un accesso vascolare per assicurare un adeguato flusso sanguigno;
• insufficienza cardiovascolare;
• sindrome emorragica (rischio di sanguinamento grave sullo sfondo di eparinizzazione).

In queste situazioni, è indicata la dialisi peritoneale. L'accesso peritoneale nei bambini è facile da eseguire. Le complicazioni associate a un catetere non sono in genere pericolose per la vita. La dialisi peritoneale ambulatoriale permanente eseguita a casa dai genitori, la procedura è indolore e richiede poco tempo. Periodicamente (una volta ogni 2 settimane) eseguire un esame del sangue, nonché un esame del paziente in clinica.

Vantaggi della dialisi peritoneale:

• Ci sono meno restrizioni sulla selezione dei bambini malati rispetto all'emodialisi (in particolare l'età e il peso del bambino);
• Nei pazienti con dialisi peritoneale, la funzione renale residua era meglio conservata rispetto ai pazienti in emodialisi. Ecco perché la dialisi peritoneale è più adatta per i pazienti con una significativa funzione residua dei reni e la possibilità del suo recupero;
• Secondo la letteratura, i migliori risultati del trapianto di rene sono stati osservati in pazienti in dialisi peritoneale;
• la dialisi peritoneale fornisce una migliore qualità della vita: i bambini possono vivere a casa, frequentare la scuola, condurre uno stile di vita attivo.

Come metodo di partenza del trattamento, è preferibile utilizzare la dialisi peritoneale, che aiuta a mantenere la funzione renale residua ed è più favorevole per il sistema cardiovascolare.

Controindicazioni per la dialisi peritoneale:

• fuoriuscita della cavità addominale (presenza di ileostom, drenaggio, primi periodi dopo laparotomia);
• Processo adesivo e formazioni tumorali nella cavità addominale, limitando il suo volume;
• infezione purulenta della parete addominale o peritonite.

La dialisi nei bambini con insufficienza renale cronica di solito inizia solo ai fini del successivo trapianto di rene, poiché la durata della permanenza in dialisi del bambino è limitata. Va ricordato che, in combinazione con il trattamento farmacologico, non riempie le funzioni umorali perse dei reni. Questo è il motivo per cui è desiderabile che il tempo di attesa per il trapianto non superi 1-2 anni e, con l'aumentare del ritardo nello sviluppo fisico, l'aumento dei sintomi dell'osteodistrofia renale fosse significativamente inferiore.

Il trapianto di rene è il metodo ottimale per correggere la fase terminale dell'insufficienza renale cronica in un bambino. Non esistono controindicazioni assolute al trapianto nei bambini. Controindicazioni temporanee relative che richiedono trattamento e dialisi includono neoplasie maligne e alcune malattie accompagnate da un alto rischio di recidiva nel trapianto. La principale fonte di organi per i bambini è costituita da donatori adulti. La dimensione del rene di una persona adulta consente di trapiantare il bambino anche in giovane età. Gli indicatori di soglia del bambino, dopo i quali il rene può essere trapiantato da un donatore adulto, sono considerati di 70 cm di altezza e 7 kg di peso. Per il trapianto di rene vengono utilizzati sia i donatori cadaverici che quelli viventi. Devono essere compatibili con il ricevente per il gruppo sanguigno, avere un test linfocitotossico crossover negativo (assenza di citolisi quando si combinano i linfociti del donatore e del siero. È auspicabile che gli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) coincidano.

Dopo il trapianto di rene, il bambino deve ricevere una terapia immunosoppressiva mirata alla prevenzione del rigetto durante l'intero periodo di funzionamento del trapianto. Il principio principale del regime di immunosoppressione è la combinazione di 2-3 farmaci in piccole dosi. La loro scelta dipende dalla presenza e dalla gravità degli effetti collaterali. Sulla base di questi principi, il bambino viene selezionato in una modalità di immunosoppressione, non accompagnato da significativi effetti collaterali e che non influisce sulla qualità della vita.

Valutazione dell'efficacia del trattamento

Sul trattamento efficace di insufficienza renale cronica non mostrano progressivo aumento della concentrazione di creatinina e azoto ureico nel sangue, anemia, osteodistrofia e altre complicazioni di insufficienza renale cronica, sviluppo normale e soddisfacente salute dei pazienti.

Prognosi per insufficienza renale cronica

Ciascuno dei metodi di terapia sostitutiva renale è caratterizzato da un certo periodo di sopravvivenza, e il trapianto è considerato non un finale, ma solo una delle fasi del trattamento. Dopo aver perso la funzione del trapianto, è possibile tornare alla dialisi peritoneale o se la funzione peritoneale è persa - il trasferimento all'emodialisi seguito da un secondo trapianto. L'attuale livello di sviluppo della terapia sostitutiva renale ci consente di prevedere diversi decenni di vita attiva e appagante. Tuttavia, l'insufficienza renale cronica è considerata una malattia progressiva e la mortalità tra i bambini sottoposti a dialisi è 30-150 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Allo stato attuale, l'aspettativa di vita per un bambino che ha iniziato a ricevere la dialisi prima dei 14 anni è di circa 20 anni (dati USA). Questo è il motivo per cui l'approccio diagnostico e terapeutico all'insufficienza renale cronica dovrebbe essere indirizzato alla prevenzione primaria, alla diagnosi precoce e al trattamento attivo in tutte le fasi.

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