Come viene trattato il neuroblastoma?

Attualmente, il programma di trattamento del neuroblastoma viene effettuato in base al gruppo di rischio. I fattori di rischio indipendenti includono l'età del paziente superiore a un anno e la presenza di amplificazione del gene N-MYC. Molti gruppi di ricerca introducono diversi fattori di rischio aggiuntivi.

L'efficacia del trattamento viene valutata secondo i criteri di risposta al trattamento:

• remissione completa (CR): il tumore non viene rilevato;
• remissione parziale molto buona (VGPR) - riduzione del volume del tumore del 90-99%;
• remissione parziale (PR) - riduzione del volume del tumore di oltre il 50%;
• remissione mista (MR): nessuna nuova lesione, riduzione delle vecchie lesioni di oltre il 50%, aumento di alcune lesioni di non oltre il 25%;
• nessuna remissione (NR) - diminuzione dei focolai inferiore al 50%, aumento di alcuni focolai non superiore al 25%;
• progressione (PROG): nuove lesioni o aumento di quelle vecchie di oltre il 25% o danno de novo al midollo osseo.

Il trattamento del neuroblastoma deve essere completo. L'asportazione chirurgica del tumore si basa sul principio dell'escissione più completa possibile all'interno dei tessuti sani. La localizzazione del tumore in aree difficili da raggiungere può rappresentare un ostacolo al rispetto di questo principio. I risultati della maggior parte degli studi dimostrano che l'asportazione completa del tumore primario migliora la sopravvivenza.

Le tattiche di trattamento dipendono dalla fase del processo e dal gruppo a rischio.

Negli stadi I-II, viene distinto un gruppo di "osservazione", per il quale non viene somministrata chemioterapia. Questo gruppo include pazienti di età inferiore a un anno senza amplificazione del gene N- MYC e senza sintomi potenzialmente letali (gravi condizioni generali, grave insufficienza respiratoria e renale, ecc.). Alcuni ricercatori includono in questo gruppo anche bambini di età superiore a un anno con neuroblastoma di stadio 1-IIa senza amplificazione del gene N-MYC e senza sintomi potenzialmente letali.

Il tasso di guarigione per i pazienti a basso rischio supera il 90%. La maggior parte dei ricercatori include in questo gruppo lo stadio I-II della malattia in assenza di amplificazione del gene N-MYC e lo stadio IVS in presenza di fattori biologici favorevoli (tipo istologico favorevole, iperploidia e assenza di amplificazione del gene N-MYC ). Nello stadio I, il trattamento è limitato all'escissione chirurgica del tumore e all'osservazione. Se il tumore residuo persiste, viene somministrata la chemioterapia. La presenza di gravi complicanze potenzialmente letali è un'indicazione alla chemioterapia. I farmaci più utilizzati sono carboplatino, ciclofosfamide, doxorubicina ed etoposide. In assenza di effetto, può essere utilizzata la radioterapia. In alcuni casi (assenza di gravi complicanze e tipo di tumore), la gestione dello stadio IVS è limitata alla sola osservazione. In uno studio che ha incluso 80 bambini con neuroblastoma in stadio IVS, il tasso di sopravvivenza con questa tattica è stato del 100%; alla comparsa dei sintomi, la chemioterapia a basse dosi ha portato a una sopravvivenza dell'81%. Secondo numerosi studi, in questi casi la resezione del tumore non comporta un aumento della sopravvivenza.

Il gruppo a rischio medio include pazienti di età inferiore a un anno con neuroblastoma in stadio III-IV e nessuna amplificazione di NMyC, così come pazienti di età superiore a un anno con neuroblastoma in stadio III, nessuna amplificazione di NMYC e una variante tumorale istologica favorevole. La guarigione dei pazienti nel gruppo a rischio medio è possibile nel 70% dei casi. Inoltre, i tassi di guarigione più elevati si osservano nei bambini di età inferiore a un anno. La chemioterapia include gli stessi farmaci del gruppo a basso rischio, ma la sua durata e le dosi cumulative di citostatici sono aumentate.

Il compito più difficile è trattare i pazienti ad alto rischio, che includono casi con amplificazione ecografica NM e/o una variante istologica sfavorevole del tumore e stadio IV nei bambini di età superiore a un anno. La sopravvivenza in questo gruppo è bassa e si attesta sul 10-40%. Anche con tattiche di trattamento aggressive, si osservano spesso recidive.

L'approccio standard prevede l'utilizzo di regimi chemioterapici ad alte dosi che includono ciclofosfamide, ifosfamide, cisplatino, carboplatino, vincristina, doxorubicina, dacarbazina ed etoposide. La sede del tumore primario viene quindi irradiata.

Il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche svolge un ruolo importante nel migliorare i risultati del trattamento. In un ampio studio randomizzato su un gruppo di bambini sottoposti a chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche purificate, la sopravvivenza libera da eventi a 3 anni è stata del 34% (nel gruppo di bambini sottoposti solo a chemioterapia di consolidamento, solo del 18%). Lo stesso studio ha dimostrato il vantaggio dell'utilizzo di isotretinoina (acido 13-cis-retinoico) per 6 mesi dopo la fine della chemioterapia. La sopravvivenza libera da eventi a 3 anni con l'uso di una terapia differenziata con questo farmaco è stata significativamente più elevata.

Sono attualmente in fase di studio nuovi approcci terapeutici per il trattamento del neuroblastoma ad alto rischio. Alcuni successi sono stati ottenuti utilizzando anticorpi monoclonali diretti contro gli antigeni delle cellule di neuroblastoma. È stata accumulata esperienza utilizzando immunoglobuline chimeriche contro il ganglioside 2 espresso sulle cellule di neuroblastoma. Dopo il legame dell'anticorpo alla cellula tumorale, la sua lisi si verifica a seguito dell'attivazione del complemento o della citotossicità anticorpo-dipendente. Il metodo è utilizzato nei pazienti ad alto rischio come terapia adiuvante in presenza di un tumore di volume minimo. La radioterapia mirata con iobenguano (I ^{131) si è dimostrata efficace in numerosi pazienti con tumore residuo. Nuovi metodi di trapianto di cellule staminali emopoietiche (regimi mieloablativi con iobenguano-1131}, trapianto tandem, ecc.) sono in fase di sperimentazione clinica.

Radioterapia

I risultati degli studi condotti non hanno mostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con neuroblastoma sottoposti a radioterapia. Attualmente, la radioterapia viene utilizzata in presenza di tumore residuo dopo chemioterapia o a scopo palliativo. La dose di radiazioni è di 36-40 Gy. Nei bambini piccoli, il carico di radiazioni massimo ammissibile su vari organi e tessuti e i possibili effetti negativi sull'organismo in crescita devono essere attentamente calcolati.

Il neuroblastoma è uno dei tumori umani più singolari, capace sia di regressione spontanea che di rapida crescita. La prognosi di questa malattia dipende dall'età del paziente e da diverse caratteristiche biologiche. I seguenti problemi sono attualmente i più urgenti in relazione al neuroblastoma:

• la fattibilità di effettuare screening di massa;
• determinazione di un gruppo di bambini che non necessitano di terapia (gruppo di osservazione);
• trattamento delle ricadute e delle forme refrattarie dei tumori;
• ricerca di farmaci con effetto mirato sulle cellule del neuroblastoma;
• la possibilità di una vaccinazione antitumorale.

La risoluzione di questi problemi potrebbe cambiare radicalmente la prognosi di una delle malattie maligne più diffuse nei bambini.

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