Neuroblastoma

Il neuroblastoma è un tumore congenito che si sviluppa dai neuroblasti embrionali del sistema nervoso simpatico.

Codice ICD-10

C47. Neoplasma maligno dei nervi periferici e del sistema nervoso autonomo.

Il termine "neuroblastoma" fu introdotto da James Wright nel 1910. Allo stato attuale, il neuroblastoma è considerato un tumore di tipo embrionale proveniente dalle cellule progenitrici del sistema nervoso simpatico. Una delle importanti caratteristiche diagnostiche differenziali del tumore è l'aumento della produzione di catecolamine e l'escrezione dei loro metaboliti con l'urina.

Epidemiologia neuroblastoma

Il neuroblastoma rappresenta il 7-11% di tutti i tumori maligni nei bambini, è il quarto nella frequenza di insorgenza tra le neoplasie solide dell'infanzia. L'incidenza è di 0,85-1,1 per 100.000 bambini di età inferiore ai 15 anni. A seconda dell'età, questo indicatore varia in modo considerevole: nel primo anno di vita sono 6: 100.000 bambini (il tumore più comune nei bambini al di sotto di un anno), all'età di 1-5 anni - 1.7: 100.000. All'età di 5-10 anni - 0.2 : 100.000, tra i bambini di età superiore a 10 anni l'incidenza è ridotta a 0,1: 100 000.

L'incidenza del neuroblastoma è di 6-8 persone per 1 milione di bambini all'anno, o di 10 casi per 1 milione di nati vivi. All'autopsia di bambini morti per altre cause prima dei 3 mesi di età, i neuroblastomi vengono rilevati in 1 caso per 259 autopsie.

L'età tipica della manifestazione della malattia è di circa 2 anni, sebbene il neuroblastoma possa essere diagnosticato a partire dal periodo del neonato. In 2/3 dei casi, il neuroblastoma viene diagnosticato prima dell'età di 5 anni.

Come per altri tumori congeniti, il neuroblastoma è caratterizzato da una combinazione con malformazioni. Con questo tumore, sono possibili anormalità cromosomiche - aneuploidia del DNA tumorale e amplificazione dell'oncogene N-myc nelle cellule tumorali. L'aneuploidia del DNA tumorale è associata a una prognosi relativamente favorevole, specialmente nel gruppo di età più giovane, mentre l'amplificazione di N-myc indica una prognosi infausta in tutte le fasce di età.

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Come si manifesta il neuroblastoma?

Ormoni tumore sintetizzando in grado di secernere catecolamine - - neuroblastoma adrenalina, noradrenalina e dopamina e dei suoi metaboliti - vanilinmindalnoy (VMA) e acidi omovanillico (HVA). Nel 95% dei casi, l'attività ormonale del neuroblastoma è maggiore, maggiore è il grado della sua malignità. Gli effetti degli ormoni escreti causano sintomi clinici specifici del neuroblastoma - crisi nell'aumento delle arterie

Neuroblastoma sviluppa campo localizzazione gangli del sistema nervoso simpatico, disposte da bande opposte della colonna vertebrale e lungo l'asse del corpo dal midollo surrenale, e la localizzazione neuroblastoma surrenale riflette incontrate cellule embriogenesi gangliari del sistema nervoso simpatico e hromaffinotsitov midollo surrenale.

Frequenza di localizzazioni di neuroblastoma

• Surrenale - 30%
• Spazio dell'isoletta Paravertebrale - 30%
• Mediastino posteriore - 15%
• Area pelvica - 6%
• Area del collo - 2%
• Altre localizzazioni - 17%.

Molto spesso, i tumori neurogeni provengono dalla ghiandola surrenale, dallo spazio retroperitoneale paravertebrale e dal mediastino posteriore. Quando localizzato nel collo, il primo segno di un tumore può essere la sindrome di Bernard-Horner e l'opcoclonus-manycone. O la sindrome di "occhi danzanti". Quest'ultima è un'ipercinesia dei bulbi oculari sotto forma di movimenti amichevoli, veloci, irregolari, irregolari di ampiezza, solitamente nel piano orizzontale, più pronunciati all'inizio della fissazione dello sguardo. Si ritiene che la base di olskolonus-mioclono sia il meccanismo immunologico. I pazienti con mioclono opsonkilusom, di regola, sono rilevati tumori di basso grado di malignità e una prognosi relativamente favorevole. Myclo-nosone è spesso combinato con disturbi neurologici, compreso lo sviluppo psicomotorio ritardato.

Il neuroblastoma è caratterizzato da ematogene (nei polmoni, midollo osseo, ossa, fegato, altri organi e tessuti) e da percorsi linfoidi di metastasi. Quando localizzata nel mediastino posteriore e spazio retroperitoneale in alcuni casi v'è invasione tumorale attraverso i fori intervertebrali nel canale spinale, che porta alla compressione del midollo spinale con lo sviluppo di paresi degli arti e disturbi degli organi pelvici. A volte la paralisi è il primo segno della malattia. In un certo numero di casi, i tumori toraco-addominali si sviluppano - con germinazione paravertebrale di neuroblastoma dallo spazio retroperitoneale al mediastino o viceversa.

Il quadro clinico del neuroblastoma dipende dalla localizzazione e dalla prevalenza, dal grado della sua malignità e dall'intossicazione da tumore. La difficoltà della diagnosi tempestiva del neuroblastoma è la presenza di un gran numero di maschere in questa malattia.

Clinical Neuroblastoma Masks

• "Rachitismo" - aumento dell'addome, deformazione del torace, intossicazione, diminuzione dell'appetito, perdita di peso, sudorazione.
• Infezione intestinale - gastroenterocolosi, pancreatite, diarrea e vomito, intossicazione, ipertermia, perdita di peso
• Distonia vegetativa-vascolare di tipo simpatico - Ipertermia, crisi di aumento della pressione sanguigna, tachicardia, pelle secca, labilità emotiva
• Asma bronchiale, bronchite, SARS, polmonite - Attacchi dispnea, respiro sibilante nei polmoni
• Meningite, paralisi cerebrale - paralisi degli arti, disfunzione degli organi pelvici

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Stadiazione clinica

Il più comunemente usato ora è la messa in scena del neuroblastoma secondo il sistema INSS.

• Stadio 1 - localizzato, macroscopicamente rimosso completamente, senza o con rilevamento di cellule tumorali lungo la linea di resezione. I linfonodi ipsilaterali identificati non sono interessati al microscopio. Immediatamente adiacente ai linfonodi del tumore, rimosso insieme al tumore primario, può essere colpito da cellule maligne.
• Stadio 2A - localizzato, macroscopicamente rimosso non completamente. I linfonodi ipsilaterali che non aderiscono direttamente al tumore non sono influenzati al microscopio da cellule maligne.
• Stadio 2B - localizzato con o senza rimozione macroscopicamente completa. I linfonodi ipsilaterali che non aderiscono direttamente al tumore sono colpiti al microscopio da cellule maligne. I linfonodi controlaterali ingrossati non sono influenzati microscopicamente dal tumore.
• Passaggio 3:
  • il primario invariato, passando attraverso la linea di mezzo
  • un tumore primario localizzato che non passa attraverso la linea mediana,
  • quando il tumore colpisce i linfonodi controlaterali;
  • Un tumore situato lungo la linea mediana e germogliare bilateralmente
  • nel tessuto (inamovibile), o con lesione del tumore dei linfonodi.
• Stadio 4 - qualsiasi tumore primitivo con disseminazione a linfonodi distanti, ossa, midollo osseo, fegato, pelle e / o altri organi, ad eccezione dei casi che rientrano nella definizione di stadio 4S.
• Lo stadio 4S è un neuroblastoma primario localizzato (come definito per gli stadi 1, 2A, 2B) con disseminazione limitata alla pelle, al fegato e / o al midollo osseo. Questo stadio è stabilito solo per i bambini al di sotto di 1 anno, con la percentuale di cellule maligne nel midollo osseo aspirata non superiore al 10% di tutti gli elementi cellulari. Una lesione più massiccia viene valutata come stadio 4. I risultati della scintigrafia MIBG dovrebbero essere negativi nei pazienti con metastasi rilevate nel midollo osseo.

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Classificazione

Struttura istologica e classificazione istologica

Il marker istologico del tumore è la rilevazione di tipiche "rosette" formate da cellule maligne.

Ci sono cinque gradi di malignità dei tumori che provengono dal tessuto nervoso: quattro maligni e uno benigno.

Forme maligne di tumori neurogenici (in ordine decrescente di atipismo cellulare):

• neuroblastoma indifferenziato:
• neuroblastoma di basso grado;
• neuroblastoma differenziato;
• ganglioneyroblasgoma.

Una variante benigna è il ganglioneuroma.

Nella pratica domestica, la tradizionale gradazione a quattro gradi dei tumori neurogenici per la loro malignità conserva ancora il suo significato. In questo caso, le forme maligne sono rappresentate (come la malignità diminuisce) dalle seguenti varietà di neuroblastoma:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Una variante benigna è il ganglioneuroma.

Una caratteristica unica del neuroblastoma è la capacità, in rari casi, spontaneamente, e più spesso sotto l'influenza della chemioterapia di "maturare", passando da un ganglioneuromus più maligno a meno maligno e perfino benigno. A volte, l'esame istologico del materiale chirurgico nel tessuto del ganglioneuroblastoma rivela solo il 15-20% delle cellule maligne, il resto è rappresentato dalla ganglioneuropatia. Tuttavia, anche un tale ganglioneuroblastoma "maturo" rimane un tumore maligno capace di metastasi a distanza e richiede un trattamento antitumorale.

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Come viene riconosciuto il neuroblastoma?

La diagnosi di neuroblastoma si basa sulla verifica morfologica della diagnosi. Il precedente esame conservativo si basa sulle seguenti fasi.

• Diagnosi del focus del tumore primario (ecografia, radiografia, RCC e risonanza magnetica della lesione, urografo escretore).
• La valutazione della sua attività biologica: la definizione di escrezione kateholamnnov nelle urine, si deve ricordare che, anche se il contenuto di acidi omovanilico e vanilinmindalnoy ha un valore diagnostico significativo, in pratica domestica è più disponibile la misura di adrenalina, noradrenalina e il contenuto di dopamina nel siero del sangue neurone enolasi (NSE).
• Diagnosi di eventuali metastasi: CT del torace, lo studio di mielografia, studio radioisotopo scintigrafia scheletrica metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ecografia della cavità addominale, spazio retroperitoneale, altre regioni della possibilità di localizzare metastasi.

Studi obbligatori e supplementari in pazienti con sospetto tumore di natura neurogenica

Test diagnostici obbligatori

• Esame obiettivo completo con valutazione dello stato locale
• Analisi clinica delle urine
• Esame del sangue biotico (elettroliti, proteine totali, test del fegato, creatinina, urea, deidrogenato di lalato, fosfato alcalino, metabolismo del calcio fosfato) Coagulogramia
• Ultrasuoni della zona interessata
• Ultrasuoni della cavità addominale
• Aree di ferimento PICT (MPT)
• Radiografia della cavità toracica in cinque proiezioni (diritte, due laterali, due oblique)
• Analisi delle urine per l'escrezione di omovanilina, acidi vailimmindalici, adrenalina, norepinefrina, dopamina
• Determinazione del contenuto di enolasi specifiche dei neuroni
• Puntura di osso da due punti
• Esame radioisotopico dello scheletro
• MIBG-scintigrafia
• ECG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Il passo finale è una biopsia (o rimozione completa) per verificare la diagnosi istologica. Si consiglia di effettuare stampe biopsia per l'esame citologico

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Ulteriori ricerche

• Se vi è il sospetto di metastasi polmonari, la RVT della cavità toracica
• Se c'è un sospetto di metastasi cerebrali - EchoEG e PKT del cervello Osservazione della radiografia delle ossa con sospette metastasi ossee
• Scansione duplex a colori ad ultrasuoni dell'area interessata
• angiografia
• Consultazione di un neurochirurgo e neurologo con germinazione del tumore nel canale spinale e / o disturbi neurologici

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Diagnostica differenziale

Nella diagnosi differenziale di neuroblastoma spazio retroperitoneale dovrebbe prestare attenzione a tale distinguendolo da segni Nefroblastoma rivelate da urography escretoria come preservare sistema pyelocaliceal contrasto, spodestando l'educazione Surround rene, spodestando la formazione del tumore ureterale, mancanza di comunicazione con rene loro e in alcuni casi - confine visibile tra rene e formazione di tumori.

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Come viene trattato il neuroblastoma?

Il moderno trattamento complesso del neuroblastoma comprende la chemioterapia, la radioterapia sul tumore primitivo e le metastasi e la rimozione chirurgica del neuroblastoma primario e delle metastasi se sono resecabili.

Alla manifestazione clinica neuroblastoma con disturbi neurologici (in basso a paraparesi flaccida, disfunzione degli organi pelvici) la necessità per la decompressione rapida del midollo spinale, dal momento che un paio di settimane dopo l'insorgenza dei sintomi neurologici di cambiamenti irreversibili nel midollo spinale, e non è possibile ripristinare le funzioni neurali perse. Esistono due diverse strategie per la decompressione del midollo spinale. Uno di essi prevede la rapida attuazione di laminectomia con la rimozione della componente tumore del canale vertebrale, quindi sulla base di un esame istologico dei campioni chirurgici confermato la diagnosi di neuroblastoma. La mancanza di metodo di decompressione chirurgica - il rischio di lesioni traumatiche del midollo spinale, l'instabilità spinale, lo sviluppo di cifoscoliosi. Una strategia alternativa è quella di biopsia / rimozione del tumore principale e la conduzione componente, la presenza di verifica morfologica della diagnosi di neuroblastoma. Chemioterapia per raggiungere regressione tumorale componente intervertebrale e ripristinare le funzioni degli arti inferiori e organi pelvici. Tuttavia, tuttavia, la decompressione con l'aiuto della chemioterapia può rivelarsi inefficace in caso di resistenza individuale dei tumori ai citostatici.

Quando il neuroblastoma è localizzato, la toracotomia anteriore o posterolaterale viene eseguita nella regione del mediastino superiore posteriore, nel caso di localizzazione nello spazio retroperitoneale, una lalarotomia mediale con possibili incisioni aggiuntive. Quando il tumore è localizzato nella ghiandola surrenale, in alcuni casi la laparotomia trasversale è più conveniente. La regione pre-sacrale neuroblastica viene rimossa dall'approccio perineale o peritoneale-perineale.

Quando si rimuove il neuroblastoma, è necessario prestare attenzione alle "gambe" del tumore - i fili che vanno da esso verso le aperture intervertebrali. Le "gambe" devono essere isolate e rimosse il più lontano possibile dal tumore. Le metastasi polmonari del neuroblastoma, quando resecabile, vengono rimosse dall'accesso alla toracotomia o alla sternotomia.

Nei casi di tumori falliti, la tattica corretta che fornisce un risultato favorevole sarà l'esecuzione di una chemioradioterapia radicale e l'esecuzione di un'operazione nel volume della resezione subtotale o di una biopsia estesa.

Neuroblastoma polichemioterapia eseguita utilizzando agenti chemioterapici come la vincristina, ciclofosfamide, ifosfamide, cisplatino, carboplatino, etopoznd, doxorubicina, dacarbazina. Nel neuroblastoma ricorrente, le metastasi del tumore alle ossa e midollo osseo, la presenza di geni pazienti amplificazione NMYC prescritto la chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo.

Prospettiva

La prognosi del neuroblastoma dipende da diversi fattori. La prognosi è migliore per le varianti morfologiche più mature, nei bambini di età inferiore ai 2 anni, in assenza di amplificazione del gene NMYC. A seconda dello stadio, i risultati migliori si osservano con forme localizzate di neuroblastoma: allo stadio I il 90% dei pazienti sopravvive, mentre II - 70%. A III - il 50%. Al stadio IV sopravvivono singoli pazienti. Negli stadi III e IV della malattia la prognosi migliore nei bambini al di sotto di 1 anno. Allo stadio 4S, il tasso di sopravvivenza supera il 90%.

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