Come viene trattato l'esofago di Barrett nei bambini?

I programmi per il trattamento dei bambini con esofago di Barrett solitamente combinano l'uso di metodi di trattamento non farmacologici, medicamentosi e, in alcuni casi, chirurgici. La logica di tali programmi consiste nel comprendere il ruolo patogenetico più importante del reflusso gastroesofageo in tali pazienti. In altre parole, la terapia di base dell'esofago di Barrett e del GERD è praticamente identica.

Trattamento non farmacologico dell'esofago di Barrett. L'elenco delle attività non farmacologiche nel trattamento dell'esofago di Barrett è standardizzato e include raccomandazioni dietetiche e dietetiche tradizionali. Va ricordato che il più importante per il paziente è la terapia per posizione, specialmente di notte. Questa misura più semplice impedisce il reflusso di contenuti gastrici (o gastrointestinali) nell'esofago in posizione orizzontale. A questo proposito, alzare la testata del letto del bambino diventa una raccomandazione obbligatoria. Cercare di farlo aumentando il numero o la dimensione dei cuscini è un errore. Ottima per mettere sotto le gambe del letto bruski altezza di 15 cm.

È necessario rispettare altre specifiche misure antireflusive: non mangiare prima di dormire, non sdraiarsi dopo aver mangiato, evitare le cinture strette, non fumare. La dieta dovrebbe essere impoverita nei grassi e arricchita di proteine; È necessario evitare l'assunzione di cibi irritanti, bevande gassate, cibi caldi e contrastanti la temperatura, ecc.

Nel redigere il programma di terapia dietetica nei bambini con malattia da reflusso gastroesofageo dovrebbe essere tenuto presente che nella maggior parte dei casi la malattia è combinato con gastriti, gastroduodenite, malattie del sistema biliari e del pancreas, intestino. Pertanto, come dieta "di base" dovrebbero essere consigliate le tabelle dietetiche appropriate: 1 °, 5 °, 4 °.

Trattamento farmacologico per l'esofago di Barrett. La terapia farmacologica per GERD e l'esofago di Barrett nei bambini non è completamente sviluppata al momento. Non c'è unità su questi temi e con i terapeuti.

La maggior parte dei ricercatori raccomanda la nomina di H ₂ -gistaminoblockers (H ₂ -GB) o inibitori della pompa protonica (PPI) in dosi superiori allo standard di 1,5-2 volte e cicli fino a 3 mesi. Lo scopo di alte dosi è dovuto alla necessità di un'adeguata soppressione del reflusso gastroesofageo, vale a dire soppressione dell'acido "attacco" all'esofago.

Ci sono dati che indicano la comparsa di aree di epitelio squamoso nei segmenti Barrett quando l'omeprazolo viene somministrato alla dose di 20 mg due volte al giorno per almeno 3 mesi. Allo stesso tempo, si ritiene che questa terapia non sia efficace, non può promuovere la rigenerazione dell'epitelio del barrett e ridurre il rischio di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago. Si raccomanda anche la somministrazione a lungo termine della terapia antisecretoria nelle dosi di mantenimento dopo il corso principale, che è sconsigliabile in pediatria.

C'è un'opinione secondo cui le tattiche terapeutiche per l'esofago di Barrett dipendono principalmente dal fatto e dal grado di displasia. In altre parole, la correzione del farmaco in pazienti con esofago di Barrett può essere efficace solo a bassi livelli di displasia dell'epitelio esofageo. Con un alto grado di displasia, i farmaci sono più di natura palliativa, riducendo il grado di infiammazione, normalizzando le capacità motorie, ecc. Il metodo di scelta in questi casi è la correzione chirurgica.

Insieme ai farmaci antisecretori, molti autori raccomandano l'uso di procinetici, antiacidi e agenti rela- tivi e varie combinazioni e cicli di diversa durata (nella struttura dell'algoritmo di trattamento GERD).

Va notato che le raccomandazioni si riferiscono principalmente al contingente adulto e non sono fondamentalmente diverse l'una dall'altra.

La terapia nei bambini con GERD e la "trasformazione del barrett" non dipende dalla forma morfologica dell'esofago di Barrett e dalla presenza di displasia. Tuttavia, nessuno dei due fattori è decisivo nel determinare il piano per l'esame medico e la prognosi nei bambini dati patologia. In pratica, viene utilizzato il seguente regime di trattamento:

1. farmaci antisecretori - H ₂ -gistaminoblocchi o inibitori della pompa protonica (nei bambini di età superiore a 12 anni) -l 4 settimane nel sistema di step-down;
2. antiacidi - preferibilmente preparazioni di acido alginico (topalpan, topal) - 3 settimane; in alcuni casi, l'uso di antiacidi combinati (phosphalugel, maalox);
3. prokinetics - motilium, domperidone - 3-4 settimane con la ripetizione desiderata del corso in 3-4 settimane (insieme con antiacidi);
4. riparanti (con lesioni erosive e ulcerative dell'esofago) - preparati di sucralfato, solcoseryl;
5. farmaci che normalizzano indirettamente l'attività del sistema nervoso autonomo - farmaci vasoattivi, nootropici, preparati di belladonna.

Trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett. Non ci sono raccomandazioni unificate sui tempi e le tattiche della correzione chirurgica dell'esofago di Barrett nei bambini. Non c'è unità completa nelle opinioni su questo problema nei chirurghi adulti.

Si ritiene che ezofagoektomiyu seguita koloplastikoy dovrebbe essere effettuata con un alto grado di displasia, come i risultati di anche biopsia multipla non è sempre possibile distinguere tra adenocarcinoma precoce e displasia di alto grado. È previsto l'uso e la fundoplicazione. Secondo altri, la chirurgia antireflusso non pregiudica la regressione di esofago di Barrett e non la prevenzione dello sviluppo di metaplasia in tsilindrokletochnom epitelio, ma solo per un po 'di tempo eliminando reflusso gastroesofageo.

Insieme con il parere della necessità di un trattamento chirurgico di pazienti con displasia di alto grado, ci sono prove che il trattamento chirurgico non impedisce l'ulteriore sviluppo delle lesioni neoplastiche nella restante parte dell'esofago e adenocarcinoma dell'esofago può sviluppare anche dopo gli interventi per l'esofago di Barrett.

Dato l'alto rischio di malignità, molti autori suggeriscono un metodo più radicale di trattamento: esofagogastectomia. Secondo gli autori, le indicazioni assolute per questa operazione sono:

1. alto grado di displasia
2. penetrazione profonda;
3. sospetti convincenti di malignità;
4. più procedure antireflux precedenti non riuscite.

Ci sono anche indicazioni relative:

1. costrizioni che non sono suscettibili di bougie;
2. giovani pazienti che si rifiutano di osservare per molto tempo.

Un certo numero di pubblicazioni rappresentato punto più radicale di vista che è necessario effettuare un trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett, indipendentemente dalla presenza o meno di displasia metodo ezofagogastroektomii in connessione con un elevato rischio di adenocarcinoma esofageo sviluppo tsilindrokletochnom epitelio. Secondo H. Othersen et al. Una operazione radicale (resezione dell'esofago di Barrett) deve essere eseguita in assenza dell'effetto del trattamento conservativo per 4 mesi.

In letteratura russa ci sono raccomandazioni per l'attuazione di estirpazione dell'esofago con un solo stadio koloezofagoplastikoy nei bambini affetti da esofago di Barrett con metaplasia intestinale dell'esofago del tipo con una lunga stenosi dell'esofago. In assenza di vaste restrizioni, è possibile effettuare fundoplication insieme al trattamento farmacologico.

Secondo alcuni presenza issledvateley dell'esofago di Barrett nel bambino è l'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico, che viene modificato porzione resezione esofagea seguita da innesto o colon innesto o tessuti locali con protezione antireflusso simultanea (senza Nissen o Beisi),

Alcuni medici ritengono che né il trattamento conservativo né quello chirurgico non escludono la progressione della malattia e la probabilità di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago non dipende dalla dimensione del segmento interessato o dal grado di displasia.

I metodi alternativi per il trattamento dell'esofago di Barrett, inclusa la cosiddetta terapia sperimentale, sono finalizzati all'eliminazione dell'epitelio ectopico. Una delle sue varietà è la terapia termica, che utilizza un raggio laser che distrugge l'epitelio superficiale mediante ablazione o coagulazione. I primi tentativi di rimuovere l'epitelio displastico utilizzando un laser YAG al neodimio o un elettrocauter non hanno avuto successo a causa di una successiva ricaduta della malattia. La distruzione transendoscopica da parte della mucosa plastica di argon laser in combinazione con la soppressione acida può portare al restauro dell'epitelio. La terapia antisecretoria in questi casi deve essere eseguita sia prima che dopo l'ablazione termica, poiché l'assenza di acido cloridrico consente alla superficie esposta dell'esofago di piegarsi nell'epitelio normale in quasi l'80% dei casi. Tuttavia, si dovrebbe anche ricordare le complicazioni di questa procedura come la solitudine e la perforazione dell'esofago.

Un altro tipo di trattamento laser è la terapia fotodinamica. L'uso clinico di esso è iniziato negli anni ottanta. Il paziente viene preselezionato con una porfirina fotosensibile, che viene accumulata in modo non selettivo nell'epitelio displastico. Un raggio di luce con una lunghezza d'onda speciale agisce sulla mucosa, interagendo con la porfirina e, a seguito della reazione fotochimica, l'epitelio della barretta della regione di esposizione alla luce viene distrutto.

In alcune cliniche negli Stati Uniti e in Francia, questa terapia è stata testata con vari gradi di successo.

Non esistono approcci singoli all'uso della terapia fotodinamica. Alcuni scienziati ritengono che questa terapia debba essere utilizzata solo con un alto grado di displasia o adenocarcinoma dell'esofago in pazienti che hanno controindicazioni al trattamento chirurgico. L'uso della terapia fotodinamica per la displasia di basso grado produce risultati migliori. Tuttavia, al momento non si può affermare con certezza che l'uso di entrambe queste forme di laser terapia riduce il rischio di sviluppare adenocarcinoma dell'esofago. Si dovrebbe anche ricordare le conseguenze della terapia laser, poiché è noto che il danno da corrosione è un fattore di rischio per il carcinoma a cellule squamose.

Uno dei principali svantaggi della terapia fotodinamica è il suo alto costo. Il prezzo di una dose di porfirina altamente sensibile è di circa 3 mila dollari, e un laser specializzato - 375 mila dollari. Questo, ovviamente, limita l'ampio uso di questo metodo.

Esame clinico

Uno dei compiti principali dell'esame clinico dei pazienti con esofago di Barrett è la prevenzione dello sviluppo di adenocarcinoma dell'esofago. Solo l'osservazione endoscopica dinamica con biopsia multipla consente di diagnosticare tempestivamente i cambiamenti displastici nell'epitelio metaplastico e di determinare la tattica del trattamento.

La natura dell'osservazione dinamica, a nostro avviso, dovrebbe essere determinata dai seguenti punti: la presenza di displasia, il suo grado, l'estensione del sito metaplastico (segmento corto o lungo).

Se viene rilevato un segmento corto senza displasia, la frequenza dell'esame endoscopico non dovrebbe essere superiore a 1 volta in 2 anni; La rilevazione di un segmento lungo suggerisce uno studio endoscopico con una biopsia una volta all'anno.

Con displasia di basso grado, PHAGS viene eseguita una volta ogni 6-12 mesi. Sullo sfondo della terapia condotta attivamente. La displasia di alto grado nell'esofago di Barrett suggerisce un esame endoscopico con una biopsia ogni 3-6 mesi. Se è impossibile o non è disposto a eseguire un trattamento chirurgico.

Dovrebbe anche guidare l'opinione dei pessimisti che sostengono che non ci sono differenze significative nell'aspettativa di vita media dei pazienti indipendentemente dalla regolarità del controllo endoscopico.

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