Come viene trattato l'esofago di Barrett nei bambini?

I programmi di trattamento per i bambini con esofago di Barrett di solito combinano l'uso di metodi di trattamento non farmacologici, farmacologici e, in alcuni casi, chirurgici. La logica alla base della creazione di tali programmi è comprendere il ruolo patogenetico più importante del reflusso gastroesofageo in questi pazienti. In altre parole, la terapia di base per l'esofago di Barrett e il MRGE sono praticamente identiche.

Trattamento non farmacologico dell'esofago di Barrett. L'elenco delle misure non farmacologiche per il trattamento dell'esofago di Barrett è standardizzato e include il regime tradizionale e le raccomandazioni dietetiche. È importante ricordare che la terapia posturale è di fondamentale importanza per il paziente, soprattutto di notte. Questa semplice misura previene il reflusso del contenuto gastrico (o gastrointestinale) nell'esofago in posizione orizzontale. A questo proposito, sollevare la testa del letto del bambino diventa una raccomandazione obbligatoria. Cercare di ottenere questo risultato aumentando il numero o le dimensioni dei cuscini è un errore. È ottimale posizionare delle sbarre alte fino a 15 cm sotto le gambe del letto.

È inoltre necessario seguire altre misure specifiche antireflusso: non mangiare prima di coricarsi, non sdraiarsi dopo mangiato, evitare cinture strette, non fumare. La dieta deve essere povera di grassi e ricca di proteine; è necessario evitare cibi irritanti, bevande gassate, cibi caldi e contrastanti, ecc.

Nella stesura di un programma dietetico per bambini con MRGE, è necessario tenere presente che nella maggior parte dei casi questa patologia è associata a gastrite, gastroduodenite, malattie delle vie biliari e del pancreas, malattie intestinali. Pertanto, come dieta "base", si consigliano le seguenti tabelle nutrizionali: 1a, 5a, 4a.

Trattamento farmacologico dell'esofago di Barrett. La terapia farmacologica del GERD e dell'esofago di Barrett nei bambini non è attualmente pienamente sviluppata. Non c'è unità di vedute su questi temi tra i terapisti.

La maggior parte dei ricercatori raccomanda l'uso di bloccanti dell'istamina H2 (H2 _-HB ) o inibitori della pompa protonica (PPI) a dosi 1,5-2 volte superiori a quelle standard e per cicli fino a 3 mesi. L'uso di dosi elevate è dovuto alla necessità di un'adeguata soppressione del reflusso gastroesofageo, ovvero la soppressione dell'"attacco" acido all'esofago.

Esistono dati che indicano la comparsa di aree di epitelio squamoso nei segmenti di Barrett con l'uso di omeprazolo alla dose di 20 mg 2 volte al giorno per almeno 3 mesi. Allo stesso tempo, si ritiene che questa terapia non sia efficace, non possa promuovere la rigenerazione dell'epitelio di Barrett e ridurre il rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo. Si raccomanda inoltre la somministrazione a lungo termine di terapia antisecretoria a dosi di mantenimento dopo il ciclo principale, cosa che è difficilmente consigliabile in pediatria.

C'è un'opinione secondo cui la strategia terapeutica per l'esofago di Barrett dipende principalmente dalla natura e dal grado della displasia. In altre parole, la correzione farmacologica nei pazienti con esofago di Barrett può essere efficace solo in caso di bassi gradi di displasia dell'epitelio esofageo. In caso di displasia elevata, il trattamento farmacologico è piuttosto palliativo, riducendo il grado di infiammazione, normalizzando la motilità, ecc. Il metodo di scelta in questi casi è la correzione chirurgica.

Oltre ai farmaci antisecretori, molti autori raccomandano l'uso di procinetici, antiacidi e relativi in varie combinazioni e cicli di diversa durata (nella struttura dell'algoritmo di trattamento del GERD).

È opportuno sottolineare che le raccomandazioni si applicano principalmente agli adulti e non differiscono sostanzialmente tra loro.

La terapia nei bambini con MRGE e "trasformazione di Barrett" non dipende dalla forma morfologica dell'esofago di Barrett e dalla presenza di displasia. Tuttavia, nessuno dei due fattori è decisivo nel determinare il piano di visita medica e la prognosi nei bambini con questa patologia. In pratica, viene utilizzato il seguente regime terapeutico:

1. farmaci antisecretori - H2 bloccanti dell'istamina o inibitori della pompa protonica (nei bambini di età superiore ai 12 anni) - 1 4 settimane secondo il sistema step-down;
2. antiacidi - preferibilmente preparati a base di acido alginico (topalpan, topal) - 3 settimane; in alcuni casi è possibile utilizzare antiacidi combinati (phosphalugel, maalox);
3. procinetici - motilium, domperidone - 3-4 settimane con auspicabile ripetizione del ciclo dopo 3-4 settimane (insieme ad antiacidi);
4. riparatori (per lesioni erosive e ulcerative dell'esofago) - preparati di sucralfato, solcoseryl;
5. farmaci che normalizzano indirettamente l'attività del sistema nervoso autonomo: farmaci vasoattivi, nootropi, preparati a base di belladonna.

Trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett. Non esistono raccomandazioni uniformi sui tempi e le tattiche per la correzione chirurgica dell'esofago di Barrett nei bambini. Anche tra i chirurghi adulti non esiste una completa unità di vedute su questo problema.

Si ritiene che l'esofagectomia con successiva coloplastica debba essere eseguita in caso di displasia di alto grado, poiché anche i risultati di biopsie multiple non sempre consentono di distinguere tra adenocarcinoma in fase iniziale e displasia di alto grado. Si considera anche l'uso della fundoplicatio. Secondo altri dati, gli interventi chirurgici antireflusso non influenzano la regressione dell'esofago di Barrett e non prevengono lo sviluppo di metaplasia nell'epitelio a cellule cilindriche, ma eliminano solo temporaneamente il reflusso gastroesofageo.

Insieme all'opinione sulla necessità di un trattamento chirurgico nei pazienti con un alto grado di displasia, vi sono prove che il trattamento chirurgico non impedisce l'ulteriore sviluppo di alterazioni neoplastiche nella restante parte dell'esofago e che l'adenocarcinoma dell'esofago può svilupparsi anche dopo l'intervento chirurgico per l'esofago di Barrett.

Dato l'elevato rischio di neoplasia, molti autori suggeriscono un metodo di trattamento più radicale: l'esofagogastrectomia. Secondo gli autori, le indicazioni assolute per questo intervento sono:

1. displasia di alto grado
2. penetrazione profonda delle ulcere;
3. sospetto convincente di malignità;
4. molteplici precedenti trattamenti antireflusso senza successo.

Si distinguono anche le indicazioni relative:

1. restringimenti che non rispondono al sondaggio;
2. pazienti giovani che rifiutano il follow-up a lungo termine.

Numerose pubblicazioni presentano un punto di vista ancora più radicale, secondo cui è necessario eseguire il trattamento chirurgico dell'esofago di Barrett indipendentemente dall'assenza o dalla presenza di displasia mediante esofagogastrectomia, a causa dell'elevato rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo nell'epitelio a cellule cilindriche. Secondo H.Othersen et al., l'intervento chirurgico radicale (resezione di una sezione dell'esofago di Barrett) è consigliabile se il trattamento conservativo non ha prodotto alcun effetto entro 4 mesi.

Nella letteratura nazionale vi sono raccomandazioni sull'esecuzione dell'esofago con coloesofagoplastica in un tempo nei bambini con esofago di Barrett in caso di metaplasia esofagea di tipo tenue con stenosi esofagea estesa. In assenza di stenosi esofagee estese, è possibile eseguire la fundoplicatio in associazione al trattamento farmacologico.

Secondo alcuni ricercatori la presenza di esofago di Barrett in un bambino è un'indicazione assoluta al trattamento chirurgico, che consiste nella resezione del tratto alterato dell'esofago seguita da chirurgia plastica o trapianto di colon o di tessuti locali con contemporanea protezione antireflusso (no Nissen o Beisi),

Alcuni medici ritengono che né il trattamento conservativo né quello chirurgico escludano la progressione della malattia e che la probabilità di sviluppare un adenocarcinoma esofageo non dipenda dalle dimensioni del segmento interessato o dal grado di displasia.

Trattamenti alternativi per l'esofago di Barrett, inclusa la cosiddetta terapia sperimentale, mirano all'eliminazione dell'epitelio ectopico. Una delle sue varianti è la terapia termica, che utilizza un raggio laser che distrugge l'epitelio superficiale mediante ablazione o coagulazione. I primi tentativi di rimuovere l'epitelio displastico utilizzando un laser al neodimio YAG o un'elettrocauterizzazione non hanno avuto successo a causa della successiva recidiva della malattia. La distruzione transendoscopica della mucosa metaplastica con un laser ad argon in combinazione con la soppressione acida può portare al ripristino epiteliale. La terapia antisecretoria in questi casi deve essere eseguita sia prima che dopo l'ablazione termica, poiché l'assenza di acido cloridrico consente alla superficie esposta dell'esofago di piegarsi con l'epitelio normale in quasi l'80% dei casi. Tuttavia, è opportuno ricordare anche le complicanze di questa procedura, come l'odinofagia e la perforazione esofagea.

Un altro tipo di trattamento laser è la terapia fotodinamica. Il suo utilizzo clinico è iniziato negli anni Ottanta. Il paziente viene pretrattato con una porfirina fotosensibile, che si accumula in modo non selettivo nell'epitelio displastico. Un fascio di luce con una lunghezza d'onda specifica colpisce la mucosa, interagendo con la porfirina e, a seguito di una reazione fotochimica, distrugge l'epitelio di Barrett nell'area di esposizione alla luce.

Questa terapia è stata sperimentata in alcune cliniche negli Stati Uniti e in Francia con vari gradi di successo.

Non esistono approcci uniformi all'uso della terapia fotodinamica. Alcuni scienziati ritengono che questa terapia debba essere utilizzata solo per la displasia di alto grado o l'adenocarcinoma dell'esofago in pazienti con controindicazioni al trattamento chirurgico. L'uso della terapia fotodinamica per la displasia di basso grado offre risultati migliori. Tuttavia, al momento, non si può affermare con certezza che l'uso di entrambe queste forme di terapia laser riduca il rischio di sviluppare un adenocarcinoma dell'esofago. È inoltre necessario ricordare le conseguenze della terapia laser, poiché è noto che il danno corrosivo è un fattore di rischio per il carcinoma a cellule squamose.

Uno dei principali svantaggi della terapia fotodinamica è il suo costo elevato. Il prezzo di una dose di porfirina altamente sensibile è di circa 3.000 dollari, mentre quello di un laser specializzato è di 375.000 dollari. Questo limita certamente la diffusione di questo metodo.

Esame clinico

Uno dei principali obiettivi dell'esame clinico dei pazienti con esofago di Barrett è la prevenzione dello sviluppo di adenocarcinoma esofageo. Solo l'osservazione endoscopica dinamica con biopsie multiple consente una diagnosi tempestiva delle alterazioni displastiche dell'epitelio metaplastico e la definizione delle strategie terapeutiche.

La natura dell'osservazione dinamica, a nostro avviso, dovrebbe essere determinata dai seguenti punti: la presenza di displasia, il suo grado, la lunghezza dell'area metaplastica (segmento corto o lungo).

Se viene individuato un segmento corto senza displasia, la frequenza dell'esame endoscopico non deve essere superiore a una volta ogni 2 anni; se si individua un segmento lungo, è necessario un esame endoscopico con biopsia una volta all'anno.

In caso di displasia di basso grado, la FEGDS viene eseguita una volta ogni 6-12 mesi in concomitanza con la terapia attiva. La displasia di alto grado dell'esofago di Barrett richiede un esame endoscopico con biopsia una volta ogni 3-6 mesi se il trattamento chirurgico è impossibile o indesiderato.

Vale la pena citare anche l'opinione dei pessimisti, secondo cui non ci sarebbero differenze significative nell'aspettativa di vita media dei pazienti, indipendentemente dalla regolarità del monitoraggio endoscopico.

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