Complicanze della broncoscopia e misure per prevenirle

Secondo la maggior parte degli autori, la broncoscopia presenta un rischio minimo per il paziente. Le statistiche riassuntive più ampie, che riassumono 24.521 broncoscopie, indicano un numero limitato di complicanze. Gli autori hanno suddiviso tutte le complicanze in tre gruppi: lievi - 68 casi (0,2%), gravi - 22 casi (0,08%), che hanno richiesto rianimazione, e fatali - 3 casi (0,01%).

Secondo GI Lukomsky et al. (1982), sono state osservate 82 complicazioni (5,41%) in 1146 procedure di broncofibroscopia, tuttavia, è stato osservato un numero minimo di complicazioni gravi (3 casi) e non ci sono stati esiti fatali.

S. Kitamura (1990) ha presentato i risultati di un'indagine condotta su specialisti di spicco di 495 grandi ospedali giapponesi. In un anno, sono state eseguite 47.744 procedure di broncofibroscopia. Sono state osservate complicanze in 1.381 pazienti (0,49%). Il gruppo principale di complicanze era costituito da complicanze associate alla biopsia tumorale intrabronchiale e alla biopsia polmonare transbronchiale (32%). La natura delle complicazioni gravi è stata la seguente: 611 casi di pneumotorace (0,219%), 169 casi di intossicazione da lidocaina (0,061%), 137 casi di emorragia (oltre 300 ml) dopo biopsia (0,049%), 125 casi di febbre (0,045%), 57 casi di insufficienza respiratoria (0,020%), 53 casi di extrasistole (0,019%), 41 casi di shock dovuto alla lidocaina (0,015%), 39 casi di diminuzione della pressione sanguigna (0,014%), 20 casi di polmonite (0,007%), 16 casi di insufficienza cardiaca (0,006%), 12 casi di laringospasmo, 7 casi di infarto del miocardio (0,003%) e 34 decessi (0,012%).

Le cause del decesso sono state: emorragia dopo biopsia di un tumore (13 casi), pneumotorace dopo biopsia polmonare transbronchiale (9 casi), dopo intervento chirurgico endoscopico laser (4 casi), shock alla lidocaina (2 casi), intubazione con broncoscopio (1 caso), insufficienza respiratoria associata all'esecuzione di una broncoscopia di sanificazione (3 casi), causa sconosciuta (2 casi).

Dei 34 pazienti, 20 sono morti subito dopo la broncoscopia, 5 persone sono morte 24 ore dopo l'esame e 4 persone sono morte una settimana dopo la broncoscopia.

Le complicazioni che si presentano durante la broncoscopia possono essere divise in due gruppi:

1. Complicazioni dovute alla premedicazione e all'anestesia locale.
2. Complicanze associate alla broncoscopia e alle manipolazioni endobronchiali. Un lieve aumento della frequenza cardiaca e un moderato aumento della pressione arteriosa sono reazioni comuni alla premedicazione e all'anestesia locale durante la broncofibroscopia.

Complicanze dovute alla premedicazione e all'anestesia locale

• Effetti tossici degli anestetici locali (in caso di sovradosaggio).

In caso di sovradosaggio di lidocaina, i sintomi clinici sono causati dall'effetto tossico dell'anestetico sul centro vasomotorio. Si verifica uno spasmo dei vasi cerebrali, che si manifesta con debolezza, nausea, vertigini, pallore, sudore freddo e polso accelerato con riempimento debole.

Se si verifica un'irritazione della corteccia cerebrale a causa dell'effetto tossico dell'anestetico, il paziente manifesta agitazione, convulsioni e perdita di coscienza.

Al minimo segno di sovradosaggio di anestetici locali, è necessario interrompere immediatamente l'anestesia e l'esame obiettivo, lavare le mucose con una soluzione di bicarbonato di sodio o una soluzione isotonica di cloruro di sodio, iniettare 2 ml di una soluzione al 10% di benzoato di sodio e caffeina, stendere il paziente con gli arti inferiori sollevati e somministrare ossigeno umidificato. Ulteriori misure vengono adottate a seconda del quadro clinico dell'intossicazione.

Per stimolare i centri vasomotori e respiratori è indicata la somministrazione endovenosa di analettici respiratori: cordiamina - 2 ml, bemegride 0,5% - 2 ml.

In caso di brusco calo della pressione arteriosa è necessario somministrare lentamente per via endovenosa 0,1-0,3 ml di adrenalina diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio oppure 1 ml di soluzione di efedrina al 5% (preferibilmente diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio). Per via endovenosa vengono somministrati 400 ml di poliglucina con aggiunta di 30-125 mg di prednisolone mediante getto d'acqua.

In caso di arresto cardiaco si esegue un massaggio chiuso, si somministrano per via intracardiaca 1 ml di adrenalina con 10 ml di cloruro di calcio e ormoni, il paziente viene intubato e sottoposto a ventilazione artificiale.

In caso di sintomi di irritazione della corteccia cerebrale, vengono somministrati per via endovenosa barbiturici, 90 mg di prednisolone e 10-20 mg di relanium in un'unica somministrazione. Nei casi gravi, se le misure sopra descritte non sono efficaci, il paziente viene intubato e sottoposto a ventilazione artificiale.

• Una reazione allergica dovuta a un'aumentata sensibilità (intolleranza) alle sostanze anestetiche locali è lo shock anafilattico.

È necessario interrompere immediatamente l'esame, mettere il paziente a letto e iniziare l'inalazione di ossigeno umidificato. Vengono somministrati 400 ml di poliglucina per via endovenosa con getto d'aria, a cui si aggiunge 1 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1%, antistaminici (suprastin 2 ml di soluzione al 2% o difenidramina 2 ml di soluzione all'1%, o tavegil 2 ml di soluzione allo 0,1%). È necessario utilizzare corticosteroidi: 90 mg di prednisolone o 120 mg di idrocortisone acetato.

In caso di broncospasmo si somministrano per via endovenosa 10 ml di soluzione di eufillina al 2,4% per 10 ml di soluzione di glucosio al 40%, preparati di calcio (10 ml di cloruro di calcio o gluconato di calcio), ormoni, antistaminici e adrenalina.

In caso di respiro stridente grave (edema laringeo), si inala una miscela di protossido d'azoto con fluorotano e ossigeno attraverso la maschera per anestesia, e si eseguono tutte le misure previste per il broncospasmo. Se queste misure non sono efficaci, è necessario somministrare miorilassanti e intubare il paziente, continuando a seguire tutta la terapia indicata. È necessario il monitoraggio costante di polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria ed ECG.

• Reazioni vagali spastiche con insufficiente anestesia della mucosa delle vie respiratorie: laringospasmo, broncospasmo, aritmia cardiaca.

Durante l'esecuzione della broncoscopia in un contesto di anestesia insufficiente della mucosa delle vie respiratorie, si sviluppano reazioni vagali spastiche dovute all'irritazione delle terminazioni periferiche del nervo vago, soprattutto nell'area delle zone riflessogene (carina, speroni dei bronchi lobari e segmentali), con sviluppo di laringo- e broncospasmo, nonché aritmia cardiaca.

Il laringospasmo si sviluppa solitamente quando un broncofibroscopio viene inserito attraverso la glottide.

Cause del laringospasmo:

• introduzione di anestetici freddi;
• anestesia insufficiente delle corde vocali;
• inserimento forzato e ruvido di un endoscopio attraverso la glottide;
• effetti tossici degli anestetici locali (in caso di sovradosaggio).

Manifestazioni cliniche del laringospasmo:

• dispnea inspiratoria;
• cianosi;
• eccitazione.

In questo caso, è necessario rimuovere il broncoscopio dalla laringe, reinserirne l'estremità distale sopra la glottide e iniettare un'ulteriore quantità di anestetico nelle corde vocali (se l'anestesia non è sufficiente). Di norma, il laringospasmo si risolve rapidamente. Tuttavia, se la dispnea e l'ipossia aumentano dopo 1-2 minuti, l'esame viene interrotto e il broncoscopio viene rimosso. Il broncospasmo si sviluppa quando:

• anestesia inadeguata delle zone riflessogene;
• sovradosaggio di anestetici (effetto tossico degli anestetici locali);
• intolleranza agli anestetici locali;
• Introduzione di soluzioni fredde. Manifestazioni cliniche del broncospasmo:
• dispnea espiratoria (espirazione prolungata);
• respiro sibilante;
• cianosi;
• eccitazione;
• tachicardia;
• ipertensione.

Se si sviluppa broncospasmo è necessario:

1. Interrompere l'esame, sdraiare il paziente e iniziare l'inalazione di ossigeno umidificato.
2. Somministrare al paziente due dosi di un broncodilatatore beta-stimolante da inalare (simpaticomimetici: berotek, astmopent, alupent, salbutamolo, berodual).
3. Somministrare per via endovenosa 10 ml di una soluzione al 2,4% di eufillina in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 60 mg di prednisolone.

Se si sviluppa uno stato asmatico, è necessario intubare il paziente, sottoporlo a ventilazione artificiale ed eseguire misure di rianimazione.

L'aritmia cardiaca è caratterizzata dalla comparsa di extrasistoli di gruppo, bradicardia e altre aritmie (di origine ventricolare). In questi casi, è necessario interrompere l'esame, stendere il paziente, eseguire un ECG e contattare un cardiologo. Contemporaneamente, al paziente deve essere somministrato glucosio con farmaci antiaritmici (isoptin 5-10 ml, glicosidi cardiaci - strofantina o corglicon 1 ml) per via endovenosa.

Per prevenire le complicazioni che si presentano sullo sfondo delle reazioni spastiche vagali, è necessario:

1. È essenziale includere nella premedicazione l'atropina, che ha un effetto vagolitico.
2. Utilizzare soluzioni riscaldate.
3. Eseguire con attenzione l'anestesia della mucosa, in particolare delle zone riflessogene, tenendo conto del momento ottimale di inizio dell'anestesia (esposizione 1-2 minuti).
4. Nei pazienti con tendenza al broncospasmo, includere nella premedicazione la somministrazione endovenosa di 10 ml di una soluzione di eufillina al 2,4% in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e, immediatamente prima dell'inizio dello studio, somministrare 1-2 dosi di qualsiasi aerosol che il paziente utilizza per inalare.

Per prevenire le complicazioni causate dalla premedicazione e dall'anestesia locale, è necessario seguire le seguenti regole:

• verificare la sensibilità individuale ai farmaci anestetici: dati anamnestici, test sublinguale;
• misurare in anticipo la dose di anestetico: la dose di lidocaina non deve superare i 300 mg;
• Se c'è una storia di intolleranza alla lidocaina, la broncoscopia deve essere eseguita in anestesia generale;
• per ridurre l'assorbimento dell'anestetico, è meglio utilizzare il metodo di applicazione (o installazione) dell'anestetico rispetto al metodo aerosol (inalazione, soprattutto ultrasuoni), poiché l'assorbimento delle sostanze anestetiche locali aumenta in direzione distale;
• Un'adeguata premedicazione, uno stato di calma del paziente e la corretta tecnica di anestesia aiutano a ridurre la dose di anestetico;
• Per prevenire lo sviluppo di gravi complicazioni, è necessario monitorare attentamente le condizioni del paziente durante l'anestesia e la broncoscopia e interrompere immediatamente l'esame ai primi segni di una reazione sistemica.

Complicanze causate da manipolazioni broncofibroscopiche ed endobronchiali

Le complicazioni causate dall'esecuzione diretta della broncoscopia e delle manipolazioni endobronchiali includono:

1. Complicanze ipossiche causate dall'ostruzione meccanica delle vie aeree a seguito dell'inserimento di un broncoscopio e dalla conseguente ventilazione inadeguata.
2. Sanguinamento.
3. Pneumotorace.
4. Perforazione della parete bronchiale.
5. Stato febbrile e aggravamento del processo infiammatorio nei bronchi dopo broncofibroscopia.
6. Batteriemia.

A causa dell'ostruzione meccanica delle vie aeree durante l'introduzione di un broncoscopio, la pressione dell'ossigeno diminuisce di 10-20 mm Hg, il che porta a disturbi ipossici che, nei pazienti con ipossiemia iniziale (pressione dell'ossigeno di 70 mm Hg), possono ridurre la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue a un valore critico e causare ipossia miocardica con aumentata sensibilità alle catecolamine circolanti.

I disturbi ipossici sono particolarmente pericolosi quando si sviluppano in combinazione con complicazioni quali laringospasmo e broncospasmo, con un sovradosaggio di anestetici locali o sullo sfondo di reazioni vagali spastiche.

L'ipossia miocardica è estremamente pericolosa per i pazienti affetti da cardiopatia coronarica, bronchite cronica ostruttiva e asma bronchiale.

Se un paziente sviluppa laringospasmo e broncospasmo, si adotta una serie di misure sopra descritte.

Se il paziente ha convulsioni, è necessario somministrare lentamente barbiturici per via endovenosa per flebo (tiopentale sodico o esenale - fino a 2 g del farmaco in una soluzione isotonica di cloruro di sodio) per diverse ore; eseguire costantemente inalazioni di ossigeno e diuresi forzata (somministrazione per flebo di una soluzione di soda al 4-5% 200-400 ml ed eufillina per aumentare la diuresi); prescrivere farmaci ormonali per combattere l'edema cerebrale sullo sfondo dell'ipossia.

Per prevenire i disturbi ipossici è necessario seguire le seguenti regole:

• Ridurre, se possibile, il tempo dell'esame nei pazienti con ipossia iniziale (pressione dell'ossigeno inferiore a 70 mm Hg).
• Eseguire un'anestesia profonda.
• Somministrare insufflazioni continue di ossigeno umidificato.

L'epistassi si verifica quando un broncoscopio viene inserito per via transnasale. L'emorragia complica l'anestesia, ma l'esame non viene interrotto. Di norma, non si devono adottare misure speciali per arrestare l'emorragia. Il broncoscopio inserito ostruisce il lume nasale, contribuendo ad arrestare l'emorragia. Se l'emorragia persiste dopo la rimozione del broncoscopio al termine dell'esame, viene arrestata con perossido di idrogeno.

Per prevenire le epistassi, è necessario inserire con cautela il broncoscopio attraverso la cavità nasale inferiore, senza danneggiare la mucosa. Se quest'ultima è stretta, non forzare l'inserimento del dispositivo, ma provare a inserire l'endoscopio attraverso un'altra cavità nasale. Se anche questo tentativo non riesce, il broncoscopio viene inserito attraverso la bocca.

L'emorragia dopo una biopsia si verifica nell'1,3% dei casi. L'emorragia consiste nel rilascio una tantum di oltre 50 ml di sangue nel lume dell'albero bronchiale. L'emorragia più grave si verifica durante la biopsia di un adenoma bronchiale.

La tattica dell'endoscopista dipende dalla fonte del sanguinamento e dalla sua intensità. Se si verifica un sanguinamento minore dopo una biopsia da un tumore bronchiale, è necessario aspirare accuratamente il sangue attraverso l'endoscopio e lavare il bronco con una soluzione isotonica di cloruro di sodio "ghiacciata". Come farmaci emostatici, è possibile utilizzare una soluzione al 5% di acido aminocaproico, somministrazione topica di adroxone o dicinone.

Adroxon (soluzione allo 0,025%) è efficace nel sanguinamento capillare, caratterizzato da una maggiore permeabilità delle pareti capillari. Adroxon non è efficace nelle emorragie massive, soprattutto arteriose. Il farmaco non causa un aumento della pressione sanguigna, non influenza l'attività cardiaca e la coagulazione del sangue.

L'Adroxon deve essere somministrato attraverso un catetere inserito attraverso il canale bioptico dell'endoscopio direttamente nel sito dell'emorragia, dopo averlo prima diluito in 1-2 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio "ghiacciata".

Il dicinone (soluzione al 12,5%) è efficace nell'arrestare il sanguinamento capillare. Il farmaco normalizza la permeabilità della parete vascolare, migliora la microcircolazione e ha un effetto emostatico. L'effetto emostatico è associato a un effetto attivante sulla formazione di tromboplastina. Il farmaco non influenza il tempo di protrombina, non ha proprietà ipercoagulanti e non favorisce la formazione di coaguli di sangue.

Se si verifica un'emorragia massiva, l'endoscopista deve adottare le seguenti misure:

• è necessario rimuovere il broncoscopio e posizionare il paziente sul lato del polmone sanguinante;
• se il paziente presenta difficoltà respiratorie, sono indicate l'intubazione e l'aspirazione del contenuto della trachea e dei bronchi attraverso un catetere largo, nel contesto della ventilazione artificiale dei polmoni;
• potrebbe essere necessario eseguire una broncoscopia rigida e tamponare il sito dell'emorragia sotto controllo visivo;
• Se l'emorragia continua, è indicato un intervento chirurgico.

La principale complicanza della biopsia polmonare transbronchiale, come della biopsia diretta, è il sanguinamento. In caso di sanguinamento dopo la biopsia polmonare transbronchiale, vengono adottate le seguenti misure:

• eseguire un'aspirazione del sangue completa;
• il bronco viene lavato con una soluzione isotonica “ghiacciata” di cloruro di sodio, una soluzione al 5% di acido aminocaproico;
• L'adroxone e il lidicinone vengono somministrati localmente;
• Viene utilizzato il metodo di “inceppamento” dell’estremità distale del broncoscopio all’imboccatura del bronco da cui fuoriesce il sangue.

Un sanguinamento può verificarsi anche durante una biopsia con puntura. Se l'ago durante la puntura dei linfonodi di biforcazione non è rigorosamente sagittale, può penetrare nell'arteria polmonare, nella vena polmonare, nell'atrio sinistro e causare, oltre al sanguinamento, un'embolia gassosa. Un sanguinamento di breve durata dal sito di puntura può essere facilmente arrestato.

Per evitare sanguinamenti durante una biopsia, è necessario seguire le seguenti regole:

• Non eseguire mai una biopsia da una lesione sanguinante.
• Non spostare i trombi con pinze da biopsia o con l'estremità di un endoscopio.
• Non effettuare biopsie su tumori vascolari.
• Quando si esegue una biopsia da un adenoma, è necessario selezionare aree avascolari.
• La biopsia non può essere eseguita in presenza di disturbi del sistema di coagulazione del sangue.
• Si deve usare cautela quando si esegue una biopsia polmonare transbronchiale nei pazienti sottoposti a terapia a lungo termine con corticosteroidi e immunosoppressori.
• Il rischio di sanguinamento durante una biopsia con puntura si riduce notevolmente se si utilizzano aghi di piccolo diametro.

La biopsia polmonare transbronchiale può essere complicata da pneumotorace. Il pneumotorace è causato da un danno alla pleura viscerale causato dall'inserimento troppo profondo della pinza bioptica. In caso di complicanze, il paziente accusa dolore toracico, difficoltà respiratorie, respiro corto e tosse.

In caso di pneumotorace parietale limitato (collasso polmonare inferiore a 1/3), sono indicati riposo e rigoroso riposo a letto per 3-4 giorni. Durante questo periodo, l'aria viene assorbita. Se è presente una quantità significativa di aria nella cavità pleurica, viene eseguita una puntura della cavità pleurica e l'aspirazione dell'aria. In presenza di pneumotorace valvolare e insufficienza respiratoria, è necessario il drenaggio obbligatorio della cavità pleurica.

Per prevenire lo pneumotorace è necessario:

1. Rigoroso rispetto delle caratteristiche metodologiche durante l'esecuzione della biopsia polmonare transbronchiale.
2. Controllo obbligatorio a due proiezioni della posizione della pinza per biopsia, controllo radiografico dopo l'esecuzione di una biopsia.
3. La biopsia polmonare transbronchiale non deve essere eseguita nei pazienti affetti da enfisema o malattia polmonare policistica.
4. La biopsia polmonare transbronchiale non deve essere eseguita su entrambi i lati.

La perforazione della parete bronchiale è una complicazione rara e può verificarsi durante la rimozione di corpi estranei taglienti, come chiodi, spilli, aghi, fili metallici.

È necessario studiare preventivamente le radiografie, che devono essere eseguite in proiezione diretta e laterale. Se durante la rimozione del corpo estraneo si verifica una perforazione della parete bronchiale, è indicato un trattamento chirurgico.

Per prevenire questa complicazione, durante la rimozione di corpi estranei taglienti, è necessario proteggere la parete bronchiale dall'estremità tagliente del corpo estraneo. Per fare ciò, premere l'estremità distale del broncoscopio sulla parete bronchiale, allontanandola dall'estremità tagliente del corpo estraneo. È possibile ruotare l'estremità smussata del corpo estraneo in modo che l'estremità tagliente fuoriesca dalla mucosa.

Dopo l'esecuzione di una broncoscopia, la temperatura può aumentare, le condizioni generali possono peggiorare, cioè può svilupparsi una "febbre da riassorbimento" come risposta alle manipolazioni endobronchiali e all'assorbimento di prodotti di decomposizione o come reazione allergica alle soluzioni utilizzate nella disinfezione bronchiale (antisettici, mucolitici, antibiotici).

Sintomi clinici: peggioramento delle condizioni generali, aumento della quantità di espettorato.

L'esame radiografico rivela un'infiltrazione focale o confluente del tessuto polmonare.

Sono necessarie una terapia di disintossicazione e l'uso di farmaci antibatterici.

La batteriemia è una grave complicanza che si verifica a seguito di danni alla mucosa bronchiale durante manipolazioni endobronchiali in un tratto respiratorio infetto (soprattutto in presenza di microrganismi Gram-negativi e Pseudomonas aeruginosa). Si verifica l'invasione della microflora dalle vie respiratorie al sangue.

Il quadro clinico è caratterizzato da una condizione settica. Il trattamento è lo stesso della sepsi.

Per prevenire la batteriemia, il broncoscopio e gli strumenti ausiliari devono essere accuratamente disinfettati e sterilizzati e l'albero bronchiale deve essere manipolato in modo atraumatico.

Oltre a tutte le misure sopra menzionate, è necessario adottare ulteriori precauzioni per evitare complicazioni, soprattutto quando la broncoscopia viene eseguita in regime ambulatoriale.

Nel determinare le indicazioni alla broncoscopia, bisogna tenere conto del volume delle informazioni diagnostiche attese e del rischio dell'esame, che non deve superare la pericolosità della malattia stessa.

Il rischio dell'esame è tanto maggiore quanto più anziano è il paziente. È particolarmente importante tenere conto del fattore età quando si esegue l'esame in regime ambulatoriale, quando il medico non ha la possibilità di esaminare molte funzioni dell'organismo, il che consentirebbe una valutazione oggettiva delle condizioni del paziente e del grado di rischio della broncoscopia.

Prima dell'esame, il medico dovrebbe spiegare al paziente come comportarsi durante la broncoscopia. L'obiettivo principale della conversazione è stabilire un contatto con il paziente e alleviare la sua tensione. È necessario ridurre i tempi di attesa per l'esame successivo.

In presenza del paziente, si escludono conversazioni estranee, in particolare informazioni di natura negativa. Sia durante che dopo la broncoscopia, l'endoscopista non deve mostrare alcuna emozione.

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