Complicazioni di broncoscopia e misure per la loro prevenzione

Secondo la maggior parte degli autori, la broncoscopia rappresenta un rischio minimo per il paziente. Le maggiori statistiche riassuntive, generalizzando la 24521 broncoscopia, indicano un piccolo numero di complicanze. Tutte le complicanze sono state divise in tre gruppi: polmoni - 68 casi (0,2%), casi gravi - 22 casi (0,08%) che richiedevano rianimazione e casi fatali - 3 casi (0,01%).

Secondo G.I. Lukomsky et al. (1982), ci sono state 82 complicazioni (5,41%) per 1146 bronchoconsta, ma un numero minimo di complicanze gravi (3 casi) e nessun risultato letale sono stati osservati.

S. Kitamura (1990) ha presentato i risultati di un sondaggio condotto da specialisti leader in 495 grandi ospedali in Giappone. In un anno sono state eseguite 47.744 broncocarboscopie. Le complicazioni sono state osservate in 1.381 pazienti (0,49%). Il gruppo principale di complicazioni era rappresentato da complicanze associate alla biopsia del tumore intrabronchiale e alla biopsia polmonare transbronchiale (32%). Carattere gravi complicazioni è la seguente: 611 casi pneumotorace (0,219%), 169 casi di intossicazione su lidocaina (0,061%), 137 casi di sanguinamento (oltre 300 ml) dopo la biopsia (0,049%) 1 2 5 casi di febbre (0,045%), 57 casi di distress respiratorio (0,020%), 53 casi di aritmia (0,019%), 41 casi di shock per lidocaina (0,015%), 39 casi di abbassamento della pressione sanguigna (0,014%), 20 casi di polmonite (0,007%), 16 casi di insufficienza cardiaca (0,006 %), 12 casi di spasmo laringeo, 7 casi di infarto del miocardio (0,003%) e 34 decessi (0,012%).

Le cause di morte sono stati sanguinamento dopo biopsia di un tumore (13 casi), pneumotorace dopo transbronchiale biopsia polmonare (9 casi), dopo la chirurgia laser endoscopica (4 casi), lo shock a lidocaina (2 casi), intubazione utilizzando un broncoscopio (1 caso) , insufficienza respiratoria associata a broncoscopia salutare di esecuzione (3 casi), la causa è sconosciuta (2 casi).

Su 34 pazienti, 20 pazienti sono deceduti immediatamente dopo la broncoscopia, 5 persone - 24 ore dopo lo studio e 4 persone - una settimana dopo la broncoscopia.

Le complicanze derivanti durante la broncoscopia possono essere suddivise in due gruppi:

1. Complicanze causate dalla premedicazione e dall'anestesia locale.
2. Complicazioni dovute alla broncoscopia e alla manipolazione endobronchiale. La solita risposta alla premedicazione e all'anestesia locale con broncocostrizione è un leggero aumento della frequenza cardiaca e un moderato aumento della pressione sanguigna.

Complicazioni dovute alla premedicazione e all'anestesia locale

• Effetto tossico di anestetici locali (sovradosaggio).

Con un sovradosaggio di lidocaina, i sintomi clinici sono dovuti all'effetto tossico dell'anestetico sul centro vasomotorio. C'è uno spasmo di vasi cerebrali, che si manifesta con debolezza, nausea, vertigini, pelle pallida, sudore freddo, polso frequente di riempimento debole.

Se c'è irritazione della corteccia cerebrale dovuto agli effetti tossici degli anestetici, il paziente avente agitazione, convulsioni, perdita di coscienza.

Al minimo segno di sovradosaggio sostanze mestnoanesteziruyuschih devono fermarsi immediatamente e soluzione di lavaggio studio anestesia mucosale di idrogenocarbonato di sodio o una soluzione di cloruro di sodio isotonica, introducono sotto la pelle di 2 ml di una soluzione al 10% di benzoato caffeina sodio, mettere il paziente con elevata arto inferiore, fornire ossigeno umidificato. Le attività rimanenti vengono svolte in base al modello di intossicazione.

Per eccitare i centri vasomotore e respiratorio, l'introduzione di analepettivi respiratori per via endovenosa: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Con una forte diminuzione della pressione sanguigna deve penetrare nella lenta iniezione endovenosa di 0,1-0,3 ml di epinefrina ad una diluizione di 10 ml soluzione isotonica di cloruro di sodio o 1 ml di una soluzione al 5% di efedrina (preferibilmente ad una diluizione di 10 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica). Iniettare per via intramuscolare 400 ml di poliglucina con l'aggiunta di 30-125 mg di prednisolone.

Quando viene eseguito un arresto cardiaco, un massaggio chiuso, iniezione intracardiaca di 1 ml di epinefrina con 10 ml di cloruro di calcio e ormoni, il paziente viene intubato e trasferito alla ventilazione artificiale dei polmoni.

Con i sintomi di irritazione della corteccia cerebrale, i barbiturici vengono iniettati per via endovenosa per via endovenosa, 90 mg di prednisolone, 10-20 mg di Relanium. Nei casi più gravi, quando le misure indicate sono inefficaci, il paziente viene intubato e trasferito alla ventilazione polmonare artificiale.

• Reazione allergica con aumento della sensibilità (intolleranza) alle sostanze anestetiche locali - shock anafilattico.

È necessario interrompere immediatamente lo studio, deporre il paziente, regolare l'inalazione di ossigeno inumidito. Endovena 400 ml poliglyukina, viene aggiunto 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina, antistaminici (Suprastinum 2 ml di soluzione al 2% difenidramina o 2 ml di 1% di soluzione o Tavegilum 2 ml di soluzione allo 0,1%). È necessario usare corticosteroidi - 90 mg di prednisolone o 120 mg di idrocortisone acetato.

Quando fenomeni broncocostrizione somministrati per via intravenosa 10 ml di 2,4% soluzione aminofillina di 10 ml di soluzione al 40% di glucosio, preparazioni di calcio (10 ml cloruro di calcio o gluconato di calcio), ormoni, antistaminici, epinefrina.

Quando pronunciato stridoroznom respiro (edema laringeo) attraverso la maschera dell'apparato di anestesia, inalazione di una miscela di protossido di azoto con fluorotano e ossigeno, e eseguire tutto ciò che con i fenomeni di broncospasmo. Se queste misure sono inefficaci, sono necessari l'introduzione di rilassanti e l'intubazione del paziente con la continuazione di tutta questa terapia. È necessario monitorare costantemente l'impulso, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e l'ECG.

• reazione vagale spastica con insufficiente mucosa delle vie aeree anestetico - laringospasmo, broncospasmo, disturbi del ritmo cardiaco.

Quando si esegue broncoscopia tra mucosa delle vie aeree insufficiente anestesia sviluppato spastica reazione vagale conseguente irritazione delle terminazioni periferiche del nervo vago, specialmente nelle zone riflesse (Karina, speroni equità e segmentale bronchi), con il laryngo sviluppo e broncospasmo e aritmie cardiache .

Il laringospasmo di solito si sviluppa durante un broncofibroscopio attraverso la cavità vocale.

Cause del laringospasmo:

• l'introduzione di anestetici a freddo;
• anestesia insufficiente delle corde vocali;
• esecuzione violenta e violenta di un endoscopio attraverso un varco vocale;
• effetto tossico delle sostanze anestetiche locali (con sovradosaggio).

Manifestazioni cliniche del laringospasmo:

• dispnea inspiratoria;
• cianosi;
• eccitazione.

In questo caso, è necessario rimuovere il broncoscopio dalla laringe, ristabilire la sua estremità distale sopra la fessura vocale e inserire una quantità aggiuntiva di anestetico nelle corde vocali (con anestesia insufficiente). Di regola, il laringospasmo viene rapidamente interrotto. Tuttavia, se dopo 1-2 minuti aumenta la dispnea e aumenta l'ipossia, lo studio viene interrotto e il broncoscopio viene rimosso. Il broncospasmo si sviluppa quando:

• anestesia inadeguata delle zone riflessogene;
• overdose di anestetici (effetto tossico di anestetici locali);
• intolleranza alle sostanze anestetiche locali;
• l'introduzione di soluzioni a freddo. Manifestazioni cliniche di broncospasmo:
• dispnea espiratoria (espirazione prolungata);
• affanno;
• cianosi;
• eccitazione;
• tachicardia;
• ipertensione.

Con lo sviluppo di broncospasmo è necessario:

1. Ricerca per fermare, posare il paziente e regolare l'inalazione di ossigeno inumidito.
2. Dare al paziente l'inalazione di due dosi di un broncodilatatore di azione beta-stimolante (simpaticomimetici: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Per via endovenosa, somministrare 10 ml di una soluzione al 2,4% di eupillina a 10 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico e 60 mg di prednisolone.

Con lo sviluppo dello stato asmatico, è necessario intubare il paziente, tradurlo in ventilazione artificiale del polmone e attuare misure di rianimazione.

I disturbi del ritmo cardiaco sono caratterizzati dalla comparsa di extrasistoli di gruppo, bradicardia e altre aritmie (origine ventricolare). In questi casi, è necessario interrompere lo studio, deporre il paziente, fare un ECG, chiamare un cardiologo. Allo stesso tempo, il paziente deve iniettare glucosio per via endovenosa lentamente con farmaci antiaritmici (isoptin 5-10 ml, glicosidi cardiaci - strophanthin o 1 ml di korglikon).

Allo scopo di prevenire le complicazioni derivanti dallo sfondo delle reazioni spastiche vagali, è necessario:

1. È obbligatorio includere atropina, che ha un effetto vagolitico, in premedicazione.
2. Utilizzare soluzioni riscaldate.
3. Effettuare con cura l'anestesia della mucosa, in particolare le zone reflexogenic, tenendo conto del momento ottimale dell'inizio dell'anestesia (un'esposizione di 1-2 minuti).
4. I pazienti con una tendenza a broncospasmo includono premedicazione endovenosa in 10 ml di 2,4% soluzione aminofillina di 10 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonica e immediatamente prima dello studio di inalare 1-2 dosi di qualsiasi aerosol che viene utilizzato dal paziente.

Per prevenire le complicazioni causate dalla premedicazione e dall'anestesia locale, è necessario osservare le seguenti regole:

• controllare la sensibilità individuale agli anestetici: dati anamnestici, campione sotto la lingua;
• pre-misurare la dose di anestetico: la dose di lidocaina non deve superare i 300 mg;
• se c'è una storia di intolleranza alla lidocaina, la broncoscopia deve essere eseguita in anestesia generale;
• per ridurre l'assorbimento di anestetico è meglio usare l'applicatore (o installazione) il metodo di applicazione di anestetico aerosol (inalazione, specialmente ad ultrasuoni) come sostanza mestnoanesteziruyuschih aumenta assorbibilità in una direzione distale;
• una premedicazione adeguata, uno stato calmo del paziente, la corretta tecnica di anestesia contribuisce a ridurre la dose di anestetico;
• per prevenire lo sviluppo di gravi complicanze, un attento monitoraggio delle condizioni del paziente durante l'esecuzione di anestesia e broncoscopia, è necessario interrompere immediatamente lo studio ai primi segni di una reazione sistemica.

Complicanze dovute alla broncocostrizione e alla manipolazione endobronchiale

Le complicazioni causate dalla broncoscopia diretta e dalla manipolazione endobronchiale comprendono:

1. Complicanze ipossiche causate da ostruzione meccanica delle vie respiratorie a seguito del broncoscopio e, in relazione a ciò, ventilazione inadeguata.
2. Bleeding.
3. Pneumotorace.
4. Perforazione della parete del bronco.
5. Condizione febbrile e esacerbazione del processo infiammatorio nei bronchi dopo broncocostrizione.
6. Batteriemia.

Come risultato, ostruzione delle vie aeree meccanica si verifica quando somministrato riduzione della pressione broncoscopio ossigeno da 10-20 mm Hg. V., che porta a disturbi ipossiche che i pazienti con ipossiemia iniziale (pressione di ossigeno di 70 mm Hg. V.) possono ridurre la pressione parziale di ossigeno nel sangue di punti critici e causare ipossia miocardica sensibile alle catecolamine circolanti.

I disturbi ipossici sono particolarmente pericolosi nel loro sviluppo combinato sullo sfondo di complicanze come laringo e broncospasmo, con un sovradosaggio di anestetici locali o contro reazioni vagali spastiche.

L'ipossia miocardica è estremamente pericolosa per i pazienti con cardiopatia ischemica, bronchite cronica ostruttiva e asma bronchiale.

Quando il paziente sviluppa laringe e broncospasmo, viene eseguito il complesso delle misure sopra descritte.

Se il paziente ha convulsioni, quindi gocciolare lentamente i barbiturici (sodio tiopentale o esenale - fino a 2 g del farmaco in soluzione isotonica di cloruro di sodio) deve essere somministrato lentamente per diverse ore; effettuare costantemente l'inalazione di ossigeno e diuresi forzata (iniezione a gocce del 4-5% di soda 200-400 ml ed eupillina per rafforzare la diuresi); prescrivere farmaci ormonali per combattere l'edema cerebrale sullo sfondo dell'ipossia.

Per prevenire i disturbi ipossici, è necessario osservare le seguenti regole:

• Ridurre il più possibile il tempo di studio nei pazienti con ipossia iniziale (pressione dell'ossigeno inferiore a 70 mm Hg).
• Effettuare un'anestesia completa.
• Effettuare insufflazione costante di ossigeno inumidito.

Sanguinamento nasale si verifica con broncoscopia transnasale. Il sanguinamento complica la conduzione dell'anestesia, ma lo studio non si ferma. Di norma, le misure speciali per fermare il sanguinamento non dovrebbero essere fatte. Il broncoscopio inserito ottura il lume del passaggio nasale, che aiuta a fermare il sanguinamento. Se il sanguinamento continua e dopo che il broncoscopio è stato rimosso dopo la fine dello studio, viene sospeso utilizzando perossido di idrogeno.

Per la prevenzione del sanguinamento nasale, è necessario entrare delicatamente nel broncoscopio attraverso il passaggio nasale inferiore, senza traumatizzare la mucosa del passaggio nasale. Se quest'ultimo è stretto, non forzare il dispositivo, ma piuttosto provare a entrare nell'endoscopio attraverso un altro passaggio nasale. Se questo tentativo non riesce, il broncoscopio viene iniettato attraverso la bocca.

Il sanguinamento dopo l'assunzione di una biopsia si verifica nell'1,3% dei casi. Il sanguinamento è un rilascio monofasico di oltre 50 ml di sangue nel lume dell'albero bronchiale. Il sanguinamento più grave si verifica quando si esegue una biopsia dall'adenoma bronchiale.

La tattica dell'endoscopista dipende dalla fonte del sanguinamento e dalla sua intensità. Quando si sviluppa un piccolo sanguinamento dopo aver preso una biopsia da un tumore bronchiale, è necessario aspirare attentamente il sangue attraverso l'endoscopio, sciacquare il bronco con una soluzione isotonica di cloruro di sodio ghiacciata. Come farmaci emostatici si può usare una soluzione al 5% di acido aminocaproico, somministrazione topica di adroxone, dicinone.

L'ossido di carbonio (soluzione allo 0,025%) è efficace nel sanguinamento capillare, caratterizzato da una maggiore permeabilità delle pareti dei capillari. Con emorragia massiva, soprattutto arteriosa, adroxon non funziona. Il farmaco non provoca un aumento della pressione sanguigna, non influisce sull'attività cardiaca e sulla coagulazione del sangue.

L'adossone deve essere somministrato attraverso un catetere condotto attraverso il canale bioptico dell'endoscopio direttamente al centro dell'emorragia, diluendolo in precedenza in 1-2 ml di una soluzione isotonica di cloruro di sodio "ghiacciata".

Il dicinone (soluzione al 12,5%) è efficace per fermare il sanguinamento capillare. Il farmaco normalizza la permeabilità della parete vascolare, migliora la microcircolazione, ha un effetto emostatico. L'effetto emostatico è associato ad un effetto attivante sulla formazione della tromboplastina. Il farmaco non influenza il tempo di protrombina, non possiede proprietà ipercoagulabili e non contribuisce alla formazione di coaguli di sangue.

Nello sviluppo di un sanguinamento massiccio, le azioni dell'endoscopista dovrebbero essere le seguenti:

• È necessario rimuovere il broncoscopio e mettere il paziente sul lato del polmone sanguinante;
• se il paziente ha un disturbo della respirazione, l'intubazione e l'aspirazione del contenuto della trachea e dei bronchi attraverso un ampio catetere viene mostrata sullo sfondo della ventilazione artificiale;
• può essere necessario broncoscopia rigida e tamponamento del luogo di sanguinamento sotto il controllo della vista;
• con sanguinamento continuato è indicato l'intervento chirurgico.

La principale complicanza nella biopsia polmonare pereebronchiale, come nella biopsia diretta, è il sanguinamento. In caso di sanguinamento dopo la biopsia del polmone perebronhialnoy, vengono eseguite le seguenti misure:

• eseguire un'aspirazione approfondita del sangue;
• lavare il bronco con una soluzione isotonica "ghiaccio" di cloruro di sodio, soluzione al 5% di acido aminocaproico;
• Adroxone e lidicinone somministrati localmente;
• applicare il metodo di "inceppamento" all'estremità distale del broncoscopio della bocca del bronco, da cui si nota il flusso di sangue.

Il sanguinamento può anche verificarsi con una biopsia puntura. Se l'ago durante la puntura dei linfonodi biforcazione non è strettamente sagittale, può penetrare nell'arteria polmonare, nella vena, nell'atrio sinistro e causare, oltre al sanguinamento, embolia gassosa. Un breve sanguinamento dal sito di puntura può essere facilmente interrotto.

Per evitare il sanguinamento durante la biopsia, è necessario osservare le seguenti regole:

• Non prendere mai una biopsia da formazioni sanguinanti.
• Non spostare il trombo con una pinza da biopsia o la fine dell'endoscopio.
• Non prendere una biopsia da tumori vascolari.
• Quando prende una biopsia da un adenoma, è necessario scegliere aree avascolari.
• Non eseguire una biopsia per violazioni del sistema di coagulazione del sangue.
• Si deve prestare attenzione quando si esegue una biopsia polmonare postbrochiale in pazienti che hanno ricevuto corticosteroidi e immunosoppressori per un lungo periodo di tempo.
• Il rischio di sanguinamento durante una biopsia puntura è significativamente ridotto se si utilizzano aghi di piccolo diametro.

Una biopsia polmonare transbronchiale può essere complicata dal pneumotorace. La causa del pneumotorace è un danno alla pleura viscerale con troppa forcipe da biopsia. Quando la complicazione si sviluppa, il paziente ha dolore toracico, mancanza di respiro, mancanza di respiro, tosse.

Con pneumotorace parietale limitato (collasso polmonare inferiore a 1/3), il riposo e il riposo a letto rigoroso vengono mostrati per 3-4 giorni. Durante questo periodo, l'aria viene assorbita. Se c'è una quantità significativa di aria nella cavità pleurica, la cavità pleurica viene perforata e l'aria aspirata. In presenza di pneumotorace della valvola e insufficienza respiratoria, è richiesto il drenaggio obbligatorio della cavità pleurica.

Per la prevenzione del pneumotorace è necessario:

1. Rigorosa aderenza alle peculiarità metodologiche nell'esecuzione di una biopsia polmonare transbronchiale.
2. Controllo obbligatorio a due progetti della posizione del forcipe da biopsia, controllo a raggi X dopo biopsia.
3. Non eseguire una biopsia polmonare overbrochiale in pazienti con enfisema, malattia polmonare polmonare.
4. Non eseguire una biopsia polmonare non bronchiale da entrambi i lati.

La perforazione della parete del bronco è una complicanza rara e può verificarsi quando si rimuovono corpi estranei taglienti, come chiodi, spilli, aghi, fili.

Preliminare è necessario studiare le radiografie, fatte necessariamente in una proiezione diritta e laterale. Se la perforazione del muro del bronco si è verificata durante l'estrazione del corpo estraneo, è indicato un trattamento chirurgico.

Al fine di prevenire questa complicazione durante la rimozione di corpi estranei acuti proteggere necessariamente la parete del bronco dall'estremità acuta del corpo estraneo. Per fare ciò, premere la parte distale del broncoscopio sulla parete bronchiale, allontanandola dall'estremità affilata del corpo estraneo. È possibile ruotare l'estremità smussata del corpo estraneo in modo tale che l'estremità acuminata fuoriesca dalla membrana mucosa.

Dopo aver eseguito temperatura broncoscopia può aumentare, alterata condizione generale, cioè. E. Può sviluppare "febbre riassorbimento" come risposta alla manipolazione e decadimento assorbimento prodotti endobronchiali o reazione allergica alle soluzioni che vengono utilizzati nel riaggiustamento bronchi (antisettici, mucolitici, antibiotici).

Sintomi clinici: deterioramento delle condizioni generali, aumento dell'espettorato.

L'esame radiografico rivela infiltrazione focale o drenante del tessuto polmonare.

È necessario effettuare la terapia di disintossicazione, l'uso di preparazioni antibatteriche.

Batteriemia - è una complicazione grave verifica come conseguenza di violare l'integrità della mucosa bronchiale con manipolazioni endobronchiale a vie aeree infetto (in particolare in presenza di microrganismi Gram-negativi e Pseudomonas aeruginosa). Si verifica l'invasione della microflora dal tratto respiratorio nel sangue.

Il quadro clinico è caratterizzato da uno stato settico. Il trattamento è lo stesso della sepsi.

Per la prevenzione della batteriemia, il broncoscopio e gli strumenti ausiliari devono essere accuratamente disinfettati e sterilizzati e manipolati atraumaticamente nell'albero bronchiale.

Oltre a tutte le misure di cui sopra, devono essere prese precauzioni aggiuntive per evitare complicazioni, specialmente quando si esegue la broncoscopia a livello ambulatoriale.

Nel determinare le indicazioni per la broncoscopia, si dovrebbe tenere conto del volume delle informazioni diagnostiche prospettiche e del rischio di ricerca, che non dovrebbe superare il pericolo della malattia stessa.

Il rischio di ricerca è maggiore quanto più il paziente è anziano. Soprattutto è necessario tener conto del fattore età quando si esegue una ricerca in ambito ambulatoriale, quando il medico non ha la capacità di esaminare molte funzioni del corpo, il che consentirebbe una valutazione obiettiva delle condizioni del paziente e del rischio di broncoscopia.

Prima dell'esame, il medico deve spiegare al paziente come comportarsi durante la broncoscopia. Il compito principale della conversazione è stabilire un contatto con il paziente, per alleviare i suoi sentimenti di tensione. È necessario abbreviare i tempi di attesa per lo studio successivo.

In presenza del paziente, vengono escluse eventuali conversazioni estranee, in particolare le informazioni di natura negativa. Come per l'esecuzione della broncoscopia e dopo di essa, non dovrebbe esserci manifestazione di emozioni da parte dell'endoscopista.

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