Broncoscopia

Prima di raggiungere il suo stato attuale, l'endoscopia ha subito un lungo percorso di sviluppo associato al miglioramento delle apparecchiature endoscopiche e degli strumenti endoscopici ausiliari.

La nascita della broncoscopia clinica risale alla fine del XIX secolo ed è associata all'emergere di un nuovo metodo diagnostico e terapeutico: la broncoscopia. La nascita della broncoscopia fu preceduta dalle invenzioni di A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) e J. Mikulicz (1881), che inventarono un gastroscopio rigido e speciali strumenti endoscopici per esso. Nel 1897, l'otorinolaringoiatra tedesco di Friburgo, G. Killan, eseguì la prima broncoscopia al mondo e rimosse un corpo estraneo dal bronco principale destro utilizzando l'endoscopio di J. Mikulicz. Il termine "broncoscopia" fu proposto anche da G. Killan.

C. Jackson (1903) progettò un broncoscopio con illuminazione prossimale, convalidò l'uso della biopsia e propose di eseguire la broncografia attraverso un broncoscopio. Scrisse anche la prima monografia al mondo sulla broncoscopia.

Nel 1908, W. Brunings, studente di G. Killan, progettò un broncoscopio con illuminazione distale, utilizzato ancora oggi.

Per 50 anni, la broncoscopia è stata utilizzata nella pratica otorinolaringoiatrica principalmente per la rimozione di corpi estranei. L'uso dell'anestesia moderna (Adams, 1945; Bars, 1955) ha contribuito all'ulteriore miglioramento della broncoscopia. I progressi della chirurgia toracica, della tisiologia e della pneumologia hanno creato i presupposti per il rapido sviluppo di metodi broncologici. Nel 1956, H. Friedel progettò un broncoscopio respiratorio rigido, che consentì di eseguire esami in anestesia con ventilazione artificiale dei polmoni.

In Russia, la prima broncoscopia fu eseguita da KM Schmidt nel 1903. Un ruolo importante nella creazione e nello sviluppo della broncoscopia fu svolto dagli scienziati russi NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) e altri.

L'invenzione del fibrobroncoscopio da parte di S. Ikeda et al. nel 1968 aumentò il valore della broncoscopia, sia diagnostica che terapeutica, e ne ampliò il campo di applicazione. La capacità di risoluzione della broncoscopia si espanse: divenne possibile esaminare tutti i bronchi di quarto ordine, l'86% dei bronchi di quinto ordine e il 56% dei bronchi di sesto ordine (G.I. Lukomsky et al., 1973).

Lo svantaggio degli endoscopi in fibra ottica è che una forte compressione del dispositivo, ad esempio con i denti, porta alla distruzione delle fibre di vetro, alla comparsa di punti neri nel campo visivo e al deterioramento dell'immagine. I videoendoscopi non presentano questo svantaggio.

Nel 1984, negli Stati Uniti, furono creati i primi videoendoscopi EVF-F, EVD-XL ed EVC-M. Nei moderni videoendoscopi, grazie all'utilizzo di lenti ad alta efficienza e di sistemi di elaborazione digitale del segnale precisi con matrici CCD megapixel, è possibile ottenere un'immagine nitida e di alta qualità, ingrandita circa 100 volte, senza deterioramento della resa cromatica.

I videoendoscopi sono più affidabili nel funzionamento, poiché possono essere piegati a qualsiasi angolazione e persino annodati senza timore di danneggiarli. Lo sforzo visivo dell'endoscopista è stato notevolmente ridotto. Grazie all'uso dei videoendoscopi, è possibile rilevare anche le più piccole alterazioni della mucosa della trachea e dei bronchi, consentendo la diagnosi precoce del cancro di questi organi.

La broncoscopia deriva dalla laringoscopia diretta, migliorandola e ricostruendo il direttoscopio. La prima broncoscopia fu eseguita nel 1897 dall'otorinolaringoiatra tedesco G. Killian, che integrò il laringoscopio (direttoscopio) di Kirstein (1895) con un tubo metallico, con il quale rimosse un osso dal bronco della vittima. Successivamente, G. Killian, insieme al suo allievo W. Brunings, creò un kit broncoscopico, che includeva un illuminatore-elettroscopio, un set di strumenti per la biopsia e l'estrazione di un corpo estraneo, un set di tubi endoscopici di diverse lunghezze e diametri.

Tutti i parametri dei componenti del broncoscopio sono stati attentamente sviluppati durante gli studi antropometrici corrispondenti. Successivamente, questo broncoscopio è stato migliorato da V. Brunings ed è ancora oggi utilizzato praticamente per il suo scopo. Il set di broncoesofagoscopi di Brunings include tubi di diverse strutture (doppi, scorrevoli, inseriti l'uno nell'altro). Successivamente, sono state sviluppate altre modifiche del broncoscopio Killian. I moderni broncoscopi, nazionali ed esteri, sono realizzati secondo il principio della fibra ottica o dei telescopi con trasmissione delle immagini a uno schermo televisivo. Questi broncoscopi sono dotati di dispositivi per l'iniezione di ventilazione artificiale, vari dispositivi per il prelievo di tamponi e biopsie, l'aspirazione dell'espettorato, la microchirurgia, la rimozione di piccoli corpi estranei, ecc.

Si distingue tra broncoscopia superiore e inferiore. La broncoscopia superiore viene eseguita inserendo un broncoscopio attraverso la bocca, mentre la broncoscopia inferiore viene eseguita attraverso una laringofissura o una tracheotomia. Le indicazioni per la broncoscopia superiore sono: corpi estranei nella trachea e nei bronchi; diagnosi di varie patologie (stenosi cicatriziale, bronchiectasie, tubercolosi, neoplasie, alterazioni radiologiche rilevate nei bronchi e nei polmoni); esecuzione di determinate procedure diagnostiche e terapeutiche (biopsia, lavaggio bronchiale e aspirazione delle secrezioni in gravi condizioni asmatiche, emostasi nelle emorragie broncopolmonari, ecc.).

La broncoscopia viene eseguita in sale broncoscopiche appositamente attrezzate. Nella maggior parte dei casi, viene utilizzato un broncoscopio flessibile, il cui utilizzo richiede solo l'anestesia locale. La tecnica è relativamente semplice: il paziente è solitamente seduto; l'esame viene eseguito solo in pazienti gravemente malati in posizione sdraiata. L'endoscopio viene inserito attraverso il naso o la bocca. Un fibroscopio moderno è costituito da un tubo flessibile con guide luminose integrate, un'impugnatura con comandi e un oculare con un set di lenti speciale. Il fibroscopio è dotato di dispositivi che consentono di piegare l'estremità distale del tubo per un esame più dettagliato di punti difficili da raggiungere, di modificare la lunghezza focale e di ingrandire l'immagine, di trasmettere l'immagine a un monitor video, di registrare e fotografare l'immagine, di utilizzare un canale aggiuntivo per lavare i bronchi, aspirarne il contenuto, inserire strumenti flessibili per biopsia, rimozione di corpi estranei, coagulazione, somministrazione di farmaci, ecc.

Grazie alla sua elasticità, al diametro ridotto e alla notevole manovrabilità dell'estremità distale del tubo, il broncofibroscopio offre capacità diagnostiche e di manipolazione significativamente più ampie rispetto a un broncoscopio rigido. Tuttavia, esistono controindicazioni all'uso di questo delicato strumento: emorragie profuse, grave stato asmatico, intolleranza all'anestesia applicativa, carenza di ossigeno manifestata da ipercapnia, in cui la pressione parziale (tensione) dell'anidride carbonica nel sangue è superiore a 50 mm Hg. Art.

La broncoscopia con broncoscopio rigido viene eseguita in anestesia generale, con il paziente in posizione supina. Un moderno broncoscopio rigido è un tubo metallico lungo 43 cm dotato di un sistema di illuminazione fornito da una guida di luce flessibile proveniente da una fonte luminosa separata, un adattatore per il collegamento di un sistema di ventilazione, un canale per l'introduzione di vari strumenti e un oculare del sistema ottico per l'esame a distanza. Per inserire il tubo broncoscopico nei bronchi principali, la testa e il corpo del paziente devono essere inclinati sul lato opposto al bronco da esaminare, raddrizzando così l'angolo del bronco rispetto alla trachea. Le controindicazioni alla broncoscopia "rigida" sono le stesse della broncoscopia con fibroscopio, a cui si aggiungono danni alla colonna cervicale, alla mandibola, contratture dell'articolazione temporo-mandibolare, trisma e l'inadeguatezza dell'anestesia generale a causa del rischio. Con la broncoscopia “rigida” sono possibili complicazioni quali lesioni e perforazione del bronco, pneumotorace interno, emorragia e gonfiore dello spazio sottoglottico, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 3 anni.

Nella broncoscopia superiore, la prima fase della procedura d'esame corrisponde alla tecnica della laringoscopia. Il tubo broncoscopico viene inserito nello spazio sottoglottico attraverso la glottide posteriore durante l'inspirazione. Quando il broncoscopio viene inserito nella trachea, sono visibili i movimenti pulsanti e respiratori delle sue pareti. I primi (meccanici) sono causati dalla trasmissione della pressione dell'onda di polso che scorre attraverso le arterie adiacenti (a destra - l'anonima, a sinistra - la carotide e l'arco aortico). I movimenti respiratori della trachea (riflessi) sono associati alla sua espansione durante l'inspirazione; questi movimenti sono particolarmente evidenti nei bambini. La carena tracheale è leggermente deviata verso destra, ha l'aspetto di un arco con la concavità rivolta verso il lume tracheale. Normalmente, la mucosa che ricopre la carena è più chiara della mucosa dei bronchi principali ed è di colore rosa pallido; Esegue movimenti spontanei sincroni con gli atti di inspirazione ed espirazione, rispettivamente in avanti e verso l'alto e indietro e verso il basso. Qualsiasi deviazione della carena dalla norma richiede un esame radiografico approfondito dei polmoni e del mediastino. Dopo aver esaminato la trachea e la carena, segue la procedura vera e propria di inserimento alternato del tubo nei bronchi principali e di esame dei bronchi del polmone sinistro e destro.

Lavorazione degli endoscopi flessibili

Tutti gli endoscopi flessibili entrano in contatto con mucose intatte e sono classificati come semicritici. Non dovrebbero contenere microrganismi, ma possono contenere spore di alcuni batteri. Secondo le statistiche, i batteri Gram-negativi e i micobatteri sono i batteri più frequentemente trasmessi durante la broncoscopia.

Disinfezione e sterilizzazione degli endoscopi

Indicazioni e controindicazioni per la broncoscopia

La broncoscopia è uno dei metodi strumentali più informativi per l'esame dell'albero tracheobronchiale.

Le indicazioni per la broncoscopia sono: sospetto tumore polmonare benigno o maligno centrale o periferico, broncostenosi e atelettasia di eziologia sconosciuta, malattie polmonari croniche infiammatorie e suppurative, emottisi ed emorragia polmonare, corpi estranei nell'albero tracheobronchiale, stenosi tracheale, malattie polmonari disseminate, tubercolosi, pleurite di eziologia sconosciuta, tumori mediastinici, fistola bronchiale.

Indicazioni e controindicazioni per la broncoscopia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tecnica broncoscopica

Trenta minuti prima dell'inizio dell'anestesia locale, al paziente viene somministrato 1 ml di soluzione di solfato di atropina allo 0,1% per via sottocutanea (per rimuovere l'effetto vagale). I pazienti con glaucoma vengono esaminati senza atropinizzazione preliminare. Ai pazienti con tendenza al broncospasmo vengono somministrati 10 ml di soluzione di eufillina al 2,4% per 10 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa 15 minuti prima dell'esame e, immediatamente prima dell'inizio dell'anestesia locale, al paziente vengono somministrate 1-2 dosi dell'aerosol utilizzato per inalazione.

Tecnica broncoscopica

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metodi di biopsia durante la broncoscopia

Una componente importante della broncoscopia diagnostica è la biopsia. Viene eseguita per stabilire una diagnosi e determinare l'estensione del processo nel bronco.

Durante la broncoscopia, il materiale per l'esame citologico e istologico viene raccolto in diversi modi, ognuno dei quali ha indicazioni specifiche.

Metodi di biopsia durante la broncoscopia

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lavaggio broncoalveolare diagnostico (BAL)

L'idea di lavare i bronchi per svuotarne il contenuto risale a Klin e Winternitz (1915), che eseguirono il lavaggio broncoalveolare (BAL) in polmonite sperimentale. In clinica, il lavaggio broncoalveolare fu eseguito per la prima volta da Yale nel 1922 come manipolazione terapeutica, in particolare per il trattamento dell'avvelenamento da fosgene al fine di rimuovere secrezioni abbondanti. Vincente Garcia nel 1929 utilizzò da 500 ml a 2 litri di liquido per bronchiectasie, gangrena polmonare e corpi estranei nelle vie respiratorie. Galmay nel 1958 utilizzò un lavaggio massivo per atelettasie postoperatorie, aspirazione del contenuto gastrico e presenza di sangue nelle vie respiratorie. Broom nel 1960 eseguì il lavaggio bronchiale attraverso un tubo endotracheale. Successivamente iniziarono a essere utilizzati tubi a doppio lume.

Lavaggio broncoalveolare diagnostico

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Elaborazione del fluido broncoalveolare

L'obiettivo principale del BAL è ottenere cellule, proteine extracellulari e lipidi presenti sulle superfici epiteliali degli alveoli e delle vie aeree terminali. Le cellule ottenute possono essere valutate citologicamente, biochimicamente, immunoistochimicamente, microbiologicamente e al microscopio elettronico. Le procedure di routine includono la conta totale e cellulare e, se possibile, il rilevamento dei linfociti mediante colorazione con anticorpi monoclonali.

Elaborazione del fluido broncoalveolare

Complicanze della broncoscopia e misure per prevenirle

Secondo la maggior parte degli autori, la broncoscopia presenta un rischio minimo per il paziente. Le statistiche riassuntive più ampie, che riassumono 24.521 broncoscopie, indicano un numero limitato di complicanze. Gli autori hanno suddiviso tutte le complicanze in tre gruppi: lievi - 68 casi (0,2%), gravi - 22 casi (0,08%), che hanno richiesto rianimazione, e fatali - 3 casi (0,01%).

Complicanze della broncoscopia e misure per prevenirle

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipolazioni diagnostiche utilizzate in broncoscopia

L'ottenimento del materiale diagnostico e il suo esame (microbiologico, citologico e istologico) sono componenti obbligatorie di un esame broncoscopico.

Gli strisci bronchiali sono importanti per la diagnosi di tumori. Nell'endobronchite aspecifica, l'esame citologico degli strisci può essere raccomandato come uno dei metodi per determinare la natura dell'infiammazione.

Il lavaggio delle pareti bronchiali è di grande importanza per l'individuazione di micobatteri tubercolari, microflora aspecifica e funghi. Per ottenere il lavaggio, si introducono 10-20 ml di soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio attraverso il canale operativo del fibrobroncoscopio, che viene poi aspirato in un flacone sterile.

Il lavaggio broncoalveolare (BAL) viene eseguito durante la fibrobroncoscopia in anestesia locale o durante la RBS combinata. Il fibrobroncoscopio viene installato nel bronco sottosegmentale e 40-100 ml di soluzione isotonica sterile calda di cloruro di sodio vengono introdotti in porzioni (20 ml) attraverso il canale operativo sotto pressione. Il liquido di lavaggio viene immediatamente aspirato in un contenitore sterile e ne vengono studiati i parametri biochimici e immunologici, nonché la composizione cellulare. Questo è importante per la diagnosi differenziale della tubercolosi.

La biopsia diretta viene eseguita utilizzando una pinza speciale. Indicazioni per la biopsia con pinza:

• tubercolosi attiva della trachea o dei bronchi, soprattutto quando complicata da granulazione;
• endobronchite aspecifica;
• eziologia non specificata del processo (sospetto tumore, sarcoidosi, ecc.).

In caso di linfonodi ingrossati, viene eseguita una biopsia a puntura attraverso la parete della trachea o dei bronchi. La maggior parte degli autori preferisce esaminare i linfonodi di biforcazione pungendo la parete interna dell'imbocco del bronco principale destro (sul versante destro dello sperone tracheale). La puntura di quest'area è la più sicura: la probabilità che l'ago colpisca un grosso vaso sanguigno è molto bassa. I risultati dell'esame citologico delle punture dallo sperone del bronco lobare superiore destro hanno un elevato significato diagnostico.

La cateterizzazione e la biopsia con spazzolamento sono molto simili per importanza e potenzialità. L'indicazione principale all'esame sono le alterazioni polmonari di origine incerta (formazioni rotonde periferiche, processi disseminati, alterazioni cavitarie).

Durante la fibrobroncoscopia o la broncoscopia combinata, il fibrobroncoscopio viene inserito nel bronco segmentale corrispondente e una speciale spazzola, racchiusa in un catetere, viene inserita attraverso il canale operativo. La spazzola viene rimossa dal catetere e fatta avanzare ulteriormente nel bronco; vengono eseguiti diversi leggeri movimenti in avanti e quindi ritirata nel catetere, che viene rimosso dal fibrobroncoscopio. La spazzola viene utilizzata per preparare strisci su vetrini. Analogamente, un catetere viene inserito nel bronco corrispondente attraverso il canale operativo del fibrobroncoscopio. Il contenuto bronchiale viene aspirato attraverso di esso con una siringa, che viene poi estratto su un vetrino.

La biopsia polmonare transbronchiale (TBLB) viene utilizzata principalmente per lesioni polmonari disseminate. Per una biopsia polmonare transbronchiale di successo è necessario un medico endoscopico diagnostico altamente qualificato, la capacità di fornire cure di emergenza in caso di complicanze (emorragia o pneumotorace) e un moderno apparecchio radiografico che consenta il monitoraggio delle manipolazioni sullo schermo. I medici endoscopici diagnostici esperti possono eseguire la biopsia polmonare transbronchiale senza controllo radiografico.

La biopsia durante la fibrobroncoscopia viene eseguita in anestesia locale su un solo lato (per escludere lo sviluppo di pneumotorace bilaterale). Il fibroscopio viene portato all'imboccatura di un bronco segmentale o subsegmentale e la pinza per biopsia viene fatta avanzare attraverso il canale operativo del fibrobroncoscopio. La pinza viene mossa sotto controllo radiografico (o alla cieca) fino a quando non si avverte una leggera resistenza e un leggero formicolio al torace del paziente. Quindi il paziente arretra di 1-2 cm, apre le branche e, muovendo leggermente la pinza in avanti al momento dell'inspirazione, le chiude delicatamente e le rimuove dal canale del fibrobroncoscopio. La biopsia viene inserita in un flacone con formalina; a volte vengono prese delle impronte su un vetrino.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]