Conduzione di studi clinici nell'osteoartrite: OMERACT III

Diverse organizzazioni reumatologiche e non reumatologiche (ad esempio EULAR, FDA, SADOA, ORS) hanno pubblicato linee guida per la progettazione di studi clinici sull'osteoartrite. Attualmente, le linee guida più utilizzate sono le "Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials" (OMERAC III) e le linee guida dell'Osteoarthritis Research Society (ORS) per la progettazione e la conduzione di studi clinici sull'osteoartrite.

Raccomandazioni per la progettazione di studi clinici sull'osteoartrite (secondo Bellamy N., 1995)

Raccomandazioni	Indicatore
EULAR 1	Indice di gravità dell'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio e dell'anca (Lekena) Valutazione generale delle condizioni del paziente da parte del ricercatore Il dolore secondo TE Valutazione generale delle condizioni del paziente da parte del paziente stesso Tempo per percorrere una certa distanza (in caso di gonartrosi, tempo per salire una rampa di scale)
FDA 2	Rigonfiamento Arrossamento della pelle sopra l'articolazione Dolore alla palpazione Dolore a riposo o durante il movimento Gamma di movimento Il tempo necessario per percorrere una certa distanza o salire una rampa di scale Valutazione delle condizioni del paziente da parte del ricercatore il giorno della visita Valutazione del paziente delle sue condizioni il giorno della visita
SADOA 3	TUO Indice funzionale (W0MAC o Lequesne) Indice Doyle Diminuzione della mobilità articolare Il tempo necessario per percorrere una certa distanza o salire una rampa di scale Consumo di analgesici e/o FANS Numero di riacutizzazioni in un dato periodo di tempo (in particolare la presenza di versamento nell'articolazione del ginocchio) Valutazione complessiva dell'efficacia del trattamento da parte dei pazienti Valutazione complessiva dell'efficacia del trattamento da parte dello sperimentatore Qualità della vita

Nota. ¹ EULAR - Lega europea contro i reumatismi. ² FDA - Food and Drug Administration. ³ SADOA - Farmaco ad azione lenta nell'osteoartrite.

Il risultato principale della prima conferenza OMERACT (OMERACT I), tenutasi nel 1992, fu lo sviluppo di raccomandazioni per la conduzione di studi clinici sull'artrite reumatoide. Queste raccomandazioni costituirono la base per i criteri per il miglioramento dell'artrite reumatoide, pubblicati successivamente. Durante la conferenza successiva, OMERACT II, furono affrontati i problemi della misurazione della tossicità dei farmaci utilizzati nel trattamento delle malattie reumatiche, della valutazione della qualità della vita dei pazienti con profilo reumatico e di aspetti di farmacoeconomia. La terza conferenza OMERACT (1996) portò allo sviluppo di raccomandazioni per la conduzione di studi clinici sull'osteoartrosi e sull'osteoporosi.

Da quanto sopra esposto, è chiaro che il movimento OMERACT si è esteso oltre lo studio dell'artrite reumatoide, che originariamente si rifletteva nel suo nome. Pertanto, è stato proposto di rinominarlo OMR (Outcome Measures in Rheumatology) e, dopo l'inclusione dell'osteoporosi, OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Soprattutto per l'armonia della prima abbreviazione, si è deciso di mantenere il nome OMERACT.

Già prima della conferenza, ai partecipanti è stato chiesto di compilare questionari per determinare i parametri potenzialmente utilizzabili come criteri di performance negli studi clinici sull'osteoartrosi. Successivamente, è stato somministrato un altro questionario, in cui ai partecipanti veniva chiesto di classificare i parametri in base all'importanza in base alla localizzazione dell'osteoartrosi (ginocchio, anca, articolazioni della mano e osteoartrosi generalizzata), alla classe di farmaci studiati (sintomatici o modificanti la struttura cartilaginea) e alla classe di parametri (marcatori clinici, strumentali e biologici). Il secondo compito si è rivelato arduo, poiché solo 15 questionari compilati sono stati restituiti alla segreteria della conferenza.

Già durante OMERACT III, i partecipanti alla conferenza hanno dovuto proporre un elenco di indicatori da includere in:

• l'elenco principale dei criteri di efficacia (obbligatori per le sperimentazioni cliniche di fase III su pazienti affetti da osteoartrite delle articolazioni del ginocchio, dell'anca e della mano);
• un elenco aggiuntivo di criteri di prestazione (vale a dire quelli che potrebbero essere inclusi in quello principale in futuro);
• un elenco di criteri che non saranno inclusi né nei criteri principali né in quelli aggiuntivi.

Dopo l'annuncio dei risultati delle votazioni, sono emerse diverse questioni importanti che è stato necessario affrontare:

1. L'osteoartrite generalizzata è un oggetto separato dalle altre forme della malattia per la ricerca clinica? (Risoluzione: l'osteoartrite generalizzata non deve essere considerata un oggetto di ricerca clinica in futuro).
2. Il tempo di insorgenza dell'azione del farmaco in esame determina la necessità di diversi criteri di efficacia? (Risoluzione: il tempo di insorgenza dell'azione determina quando testare, non cosa testare.)
3. Gli studi sull'efficacia degli analgesici "semplici" e dei FANS richiedono criteri diversi? (Risoluzione: i gruppi di criteri sono gli stessi, ma i metodi per determinarli possono variare).
4. I criteri di efficacia dovrebbero essere diversi per i farmaci che modificano i sintomi e quelli che modificano la struttura? (Risoluzione: i gruppi di indicatori inclusi nell'elenco principale dovrebbero essere gli stessi).
5. Si prevede che in futuro i marcatori biologici costituiranno una parte importante del protocollo di sperimentazione clinica per l'osteoartrite, ma attualmente non vi sono dati sufficientemente convincenti sull'importanza dei marcatori biologici nella valutazione dell'efficacia del trattamento nei pazienti, nonché sul loro valore prognostico per l'osteoartrite.
6. È stato riconosciuto che nessuno dei metodi esistenti per la valutazione della qualità della vita ha dimostrato vantaggi rispetto agli altri. È stata sottolineata l'importanza della valutazione della qualità della vita nella conduzione di studi clinici sull'osteoartrosi. (Risoluzione: non includere la valutazione della qualità della vita nell'elenco principale dei criteri di efficacia, ma raccomandarne l'utilizzo nella conduzione di studi di fase III della durata di almeno 6 mesi; nei prossimi 3-5 anni, determinare il ruolo dell'indicatore di qualità della vita nella conduzione di studi clinici).
7. È stato osservato che non si può escludere in futuro l'utilizzo di criteri non inclusi negli elenchi principali e aggiuntivi nello studio dell'efficacia dei farmaci di nuova creazione.
8. Il sintomo di rigidità dovrebbe essere incluso in uno degli elenchi di criteri di prestazione? Dolore e rigidità appartengono allo stesso gruppo di indicatori? I pazienti con osteoartrite comprendono il concetto di rigidità? In che misura i metodi esistenti sono in grado di valutare la rigidità? (Risoluzione: l'indice WOMAC o di Lequesne dovrebbe essere utilizzato per valutare la rigidità nei pazienti con osteoartrite del ginocchio o dell'anca).
9. È stata discussa la questione dell'informatività dell'indicatore "valutazione complessiva del medico" negli studi clinici su pazienti affetti da osteoartrite (una questione simile è stata discussa durante OMERACT I in relazione all'artrite reumatoide); nonostante solo il 52% dei partecipanti alla conferenza si sia espresso a favore della sua inclusione nell'elenco principale dei criteri di efficacia, l'indicatore non è stato escluso.

Preferenze dei partecipanti a OMERACT III per i criteri di efficacia per gli studi clinici di fase III su pazienti con gonartrosi, coxartrosi e osteoartrite delle articolazioni della mano (secondo Bellamy N. et al., 1997)

Indicatore	Numero di persone che hanno votato "a favore" dell'inclusione, %		Numero di persone che hanno votato "contro" l'inclusione in entrambe le liste, %	Numero totale di elettori
	Alla lista principale	All'elenco aggiuntivo
Dolore	100	0	0	75
Funzione fisica	97	1	1	76
Visualizzazione*	92	7	1	76
Valutazione complessiva da parte del paziente	91	1	1	75
Valutazione complessiva da parte del medico	52	21	27	73
Qualità della vita	36	58	6	69
Rigidità mattutina	14	61	25	72
Altro**	13	69	19	16
Infiammazione	8	70	22	74

Note: "radiografia standard; dopo aver dimostrato i vantaggi rispetto alla radiografia - altri metodi (RM, ultrasuoni, ecc.). "Ad esempio, dolore alla palpazione, movimenti attivi e passivi; numero di esacerbazioni, marcatori biologici.

Nella compilazione dell'elenco dei criteri, si è deciso di includere non gli indicatori stessi, ma i loro gruppi, lasciando al ricercatore la scelta finale del metodo di valutazione. Oltre il 90% dei partecipanti alla conferenza OMERACT III si è espresso a favore dell'inclusione dei seguenti indicatori (o dei loro gruppi) nell'elenco principale:

• Dolore,
• funzione fisica,
• valutazione generale del paziente,
• metodi di visualizzazione (per studi della durata di 1 anno o più come criterio per l'efficacia e la sicurezza dei farmaci che
  modificano la struttura della cartilagine).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]