Corpi estranei esofagei - Diagnosi

La diagnosi di corpi estranei nell'esofago si basa sui dati anamnestici, sulle caratteristiche cliniche a diversi livelli di fissazione dei corpi estranei nell'esofago, sull'esame radiografico ed endoscopico dell'esofago e dei tessuti circostanti. Nei neonati e nei bambini piccoli si presentano significative difficoltà diagnostiche a causa della possibilità di penetrazione asintomatica e della presenza nell'esofago di corpi estranei ingeriti in assenza dei genitori, tenendo conto della scarsa sensibilità della mucosa esofagea, della scarsa radiopacità dei tessuti del collo e dell'ansia dei bambini durante l'esame. I pediatri ritengono che l'eziologia di sintomi come singhiozzo, vomito e disfagia nei bambini sia dovuta a errori nella nutrizione infantile, dispepsia e invasione elmintica.

La diagnosi di corpi estranei nell'esofago inizia con l'interrogatorio e l'esame obiettivo del paziente. Un tipico segno di ingestione di corpi estranei è la dichiarazione del paziente che, al momento della deglutizione di cibo liquido (solitamente) o di un bolo alimentare, ha avvertito una sensazione di dolore "lancinante" e di distensione dietro lo sterno. Tuttavia, questo sintomo non è un'indicazione affidabile che il corpo estraneo si sia fermato nell'esofago. Se l'intensità del dolore non si attenua, ma, al contrario, aumenta spontaneamente e peggiora con i movimenti del collo o del tronco, allora questo potrebbe indicare l'introduzione di un corpo estraneo. La posizione forzata della testa e del tronco a riposo, i caratteristici movimenti della testa durante la deglutizione dovrebbero aumentare il sospetto della presenza di un corpo estraneo introdotto. Anche il rigurgito di saliva e di cibo deglutito può indicare la presenza di un corpo estraneo, ma può anche essere causato da uno spasmo riflesso dell'esofago, che si verifica a seguito di un danno alla sua parete causato da un corpo estraneo in transito che è passato nello stomaco. Questi e altri segni fisici sono solo sintomi indiretti (secondari) che non ci permettono di confermare la presenza di un corpo estraneo nell'esofago. Un risultato diagnostico affidabile può essere ottenuto tramite esame radiografico. Tuttavia, anche con questo metodo relativamente oggettivo per identificare un corpo estraneo nell'esofago, non è sempre possibile ottenere un risultato affidabile. Solo con corpi estranei radiopachi di forma identificabile (ad esempio, una spilla da balia, un chiodo, una protesi dentaria), visualizzati nel lume dell'esofago, possiamo confermare la presenza di corpi estranei.

L'anamnesi determina la probabile natura del corpo estraneo, la durata della sua presenza nell'esofago, la sequenza di sviluppo dei dati clinici indicativi della possibilità di complicanze, la natura e l'entità delle cure mediche o di altro tipo precedentemente fornite (a volte i genitori tentano di rimuovere il corpo estraneo da soli, causando un trauma significativo al laringofaringe con le dita). Di grande importanza sono i dati anamnestici sulle patologie esofagee precedenti l'ingestione di un corpo estraneo (reflusso congenito, diverticoli esofagei, ustioni chimiche, precedenti interventi chirurgici all'esofago, ecc.) per prevenire complicazioni durante la rimozione del corpo estraneo.

Esame fisiologico

Palpazione della regione del collo, radiografia semplice e con mezzo di contrasto dell'esofago. Corpi estranei con mezzo di contrasto sono visibili durante la fluoroscopia standard e la radiografia del torace. In caso di sospetto di ingestione di un corpo estraneo senza mezzo di contrasto, viene eseguita un'indagine con mezzo di contrasto (al paziente viene somministrato un cucchiaino o un cucchiaino da dessert di sospensione di bario densa, quindi assume 2-3 sorsi d'acqua; normalmente l'acqua lava via il bario, ma se è presente un corpo estraneo, parte del mezzo di contrasto viene trattenuta su di esso - metodo di S.V. Ivanova-Podobed). Se il corpo estraneo è localizzato nell'esofago cervicale, viene eseguita una radiografia laterale della laringofaringe nella proiezione di G.M. Zemtsov, che consente anche di diagnosticare alterazioni infiammatorie concomitanti nella regione periesofagea. Quando corpi estranei senza contrasto vengono localizzati nei tratti toracico e diaframmatico dell'esofago, si determina il "sintomo del gesso" - movimenti pendolare della sospensione di contrasto - movimento verso l'alto durante la deglutizione del contrasto fissato sul corpo estraneo.

La diagnosi di corpi estranei nell'esofago stenotico è facilitata da: visualizzazione dell'espansione soprastenotica dell'esofago con peristalsi molto debole dovuta alla sua atonia; indicazioni di precedenti interventi chirurgici, ustioni, lesioni; correzione di atresia congenita, sondaggio e ritenzione ripetuta di corpi estranei nell'esofago. La base per formulare una diagnosi preliminare di stenosi cicatriziale dell'esofago è la ritenzione ripetuta nell'esofago di corpi estranei o oggetti che di solito attraversano liberamente l'esofago (piccoli pezzi di cibo, piccole monete), nonché indicazioni nell'anamnesi di danno esofageo. I corpi estranei di grandi dimensioni sono accompagnati da un blocco alimentare al di sopra della loro localizzazione, che si presenta sotto forma di un'espansione locale dei tessuti molli prevertebrali, un livello orizzontale di fluido con aria situato al di sopra di esso a forma di triangolo.

Per la diagnosi di corpi estranei nell'esofago non sono accettabili tecniche come la deglutizione di croste di pane per rilevare una reazione dolorosa, il test con un sorso d'acqua (al paziente viene chiesto di bere mezzo bicchiere d'acqua in un sorso e, se non si avverte difficoltà o dolore, si conclude che non c'è un corpo estraneo) e l'esame radiografico con batuffoli di cotone imbevuti di una sospensione di bario (il cosiddetto test di Frankel).

Ricerca di laboratorio

Test clinici comunemente accettati per chiarire la gravità dei fenomeni infiammatori.

Ricerca strumentale

Faringoscopia, laringoscopia a specchio, endoscopia (endoscopia rigida e fibroendoscopia).

Quando oggetti non radiograficamente contrastanti vengono introdotti nell'esofago, i risultati della diagnosi radiologica possono essere discutibili, soprattutto quando si incastrano piccoli oggetti, lische di pesce e sottili placche di plastica. Quando si effettua una diagnosi radiologica, è necessario tenere presente che la maggior parte (70-80%) di questi oggetti si incastra nel laringofaringe e nell'esofago cervicale. I corpi estranei più grandi si fissano nelle sezioni centrali dell'esofago.

Per rilevare corpi estranei radiopachi, vengono utilizzati vari metodi a seconda del livello del corpo estraneo. Pertanto, per rilevare corpi estranei nell'esofago cervicale, il metodo proposto da S.I. Ivanova (1932) fornisce risultati abbastanza affidabili: al paziente viene chiesto di assumere 1-2 sorsi di una sospensione di solfato di bario di media densità direttamente durante la fluoroscopia (preferibilmente in presenza di un endoscopista). Vengono osservati sia l'atto della deglutizione che il movimento della miscela di contrasto lungo l'esofago. L'esame viene eseguito nella prima e nella seconda proiezione obliqua. In presenza di corpi estranei, si nota una ritenzione completa o parziale del mezzo di contrasto a seconda delle dimensioni, della forma e della posizione del corpo estraneo, mentre il corpo estraneo radiopaco viene avvolto dal mezzo di contrasto e diventa visibile. Successivi sorsi d'acqua lavano via facilmente la miscela di contrasto dalle pareti dell'esofago, mentre una parte di essa rimane sul corpo estraneo, consentendo di determinarne la localizzazione. In questo modo, è possibile rilevare corpi estranei più o meno grandi con una superficie irregolare che trattiene il mezzo di contrasto, ma oggetti lineari piccoli e lisci, come lische di pesce aghiformi, di solito non vengono rilevati con questo metodo. In questi casi, si raccomanda di eseguire radiografie del collo utilizzando un metodo senza contrasto, il cui principio consiste nell'installare il tubo radiogeno a una distanza di 150 cm dalla pellicola (13x18 cm), posizionata contro il collo a un'altezza compresa tra il bordo inferiore della mandibola e la testa della spalla, a una distanza pari alla larghezza della spalla stessa. L'immagine viene acquisita con una tensione anodica di 80-90 kV e una corrente di 50-60 mA con un'esposizione di 0,5-1 s in apnea. Secondo l'autore, questo metodo può rilevare le lische di pesce più piccole e altri corpi estranei a basso contrasto nella laringe, nella faringe e nell'esofago cervicale. L'autore sottolinea che nell'interpretazione delle radiografie senza contrasto bisogna tenere conto delle caratteristiche della laringe legate all'età e al sesso, per non confondere le aree di calcificazione della cartilagine laringea con corpi estranei, cosa che solitamente avviene dopo i 40 anni negli uomini e più tardi nelle donne.

In caso di ferite da arma da fuoco cieche della faringe, della laringe o dell'esofago cervicale, V.I. Voyachek propose di introdurre un "punto di riferimento metallico" - una sonda - nel canale della ferita per determinare la localizzazione dei corpi estranei. Nella diagnostica radiologica dei corpi estranei nell'esofago cervicale, così come dei proiettili da arma da fuoco nei tessuti molli del collo, è necessario tenere conto di diversi fattori, due dei quali sono di fondamentale importanza: la sovrapposizione dell'ombra dei corpi estranei sull'ombra dell'esofago e lo spostamento dei corpi estranei e, di conseguenza, della loro ombra durante la rotazione della testa. Tenendo conto di questi fenomeni, K.L. Khilov (1951) propose, oltre alle proiezioni oblique I e II sopra menzionate, di acquisire una terza immagine con una "sonda" radiopaca inserita nel canale della ferita nella posizione in cui il paziente si troverà durante l'intervento chirurgico. Con l'ausilio di questa tecnica, viene specificata la localizzazione del corpo estraneo rispetto agli organi del collo: faringe, laringe, trachea ed esofago. Questo metodo facilita l'uso di sonde di induzione durante l'intervento chirurgico, che, inserite nella ferita e avvicinate da un corpo estraneo metallico, producono un segnale acustico. La moderna tecnologia videochirurgica, in combinazione con la fluoroscopia intraoperatoria e la doppleroscopia, consente di individuare e rimuovere un corpo estraneo sotto controllo visivo su un monitor TV.

Per rilevare corpi estranei non metallici in presenza di una fistola comunicante o di un canale di ferita, è consigliabile utilizzare il metodo della fistulografia, proposto per la prima volta nel 1897 da A. Graff, che utilizzò una soluzione di iodio al 10% in glicerina come mezzo di contrasto radiografico, un metodo di esame radiografico dei canali fistolosi. L'obiettivo principale di questo metodo è identificare la direzione, le dimensioni e la forma del canale fistoloso, delle sue diramazioni e stabilire connessioni e relazioni con focolai patologici: una cavità ascessuale, un focolaio di osteomielite, un sequestro complicato da un processo purulento, corpi estranei, organi vicini. Soluzioni oleose di composti organici di iodio o dei suoi composti idrosolubili (farmaci monocomponenti - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; farmaci combinati - Urografin) vengono solitamente utilizzate come mezzo di contrasto nella fistulografia. Prima di riempire il canale fistoloso con uno dei preparati indicati, viene eseguita una radiografia di controllo dell'area in esame in almeno due proiezioni.

Successivamente, i bordi dell'orifizio fistoloso vengono lubrificati con una soluzione alcolica di iodio al 5-10% e il contenuto patologico in essa presente viene aspirato dal tratto fistoloso. Il mezzo di contrasto viene somministrato immediatamente prima dell'esame in sala radiologica, con il paziente in posizione orizzontale. Il mezzo di contrasto viene preriscaldato a 37 °C e iniettato nel tratto fistoloso lentamente, senza forzare, assicurandosi che lo stantuffo della siringa si muova uniformemente senza ulteriore forza, il che indicherà che il mezzo di contrasto penetra solo nelle cavità patologiche, senza formare un falso tratto. Se durante la somministrazione del mezzo di contrasto si manifesta un dolore significativo, la procedura di fistolografia deve essere eseguita in anestesia locale. A tale scopo, 1-2 ml di una soluzione al 2% di novocaina o 1 ml di ultracaina vengono iniettati nel tratto fistoloso per 10 minuti, dopodiché i residui di anestetico vengono aspirati e viene somministrato il mezzo di contrasto. Per sigillare ermeticamente l'apertura della fistola con una cannula per siringa (non si utilizza un ago), è necessario applicare una punta speciale di SD Ternovsky o aumentarne il diametro avvolgendo una striscia di nastro adesivo. Una volta ottenuto il riempimento completo del canale fistoloso, l'apertura deve essere chiusa con nastro adesivo. Se al momento del riempimento completo della fistola si verifica improvvisamente un'introduzione più facile del mezzo di contrasto, ciò può indicare una rottura della parete del canale fistoloso con penetrazione del mezzo di contrasto negli spazi interstiziali, oppure che il mezzo di contrasto ha raggiunto la cavità patologica e ha iniziato a penetrarvi. Nelle condizioni moderne, la fistulografia può essere utilizzata in TC e RM.

Utilizzando la radiografia è possibile diagnosticare le complicazioni delle perforazioni esofagee, come la periesofagite e il flemmone del tessuto periesofageo.

Dopo la fluoroscopia diagnostica, che funge da strumento diagnostico indicativo per la presenza di corpi estranei nell'esofago, viene eseguita un'esofagoscopia, che viene utilizzata per rimuovere eventuali corpi estranei rilevati. Pertanto, in preparazione all'esofagoscopia, è necessario disporre di un set completo di strumenti per questo intervento.

L'esofagoscopia per la ricerca di corpi estranei nell'esofago è controindicata solo in presenza di segni attendibili di perforazione o rottura della parete esofagea. In caso di sospetto di corpi estranei, l'esofagoscopia viene eseguita con grande cautela da un medico con sufficiente esperienza nella rimozione di corpi estranei dall'esofago. Si raccomanda ai medici inesperti, prima di iniziare a eseguire l'esofagoscopia, di addestrarsi a questa procedura complessa e impegnativa su appositi manichini. Durante l'esecuzione dell'esofagoscopia, è necessario tenere conto della possibilità di quattro errori principali:

1. mancato riconoscimento di un corpo estraneo esistente;
2. “rilevamento” errato di un corpo estraneo, che spesso viene scambiato per frammenti di mucosa danneggiata;
3. Identificazione errata di un corpo estraneo nell'esofago come corpo estraneo nella trachea; il motivo di questo errore è che un corpo estraneo di volume significativo può comprimere la trachea e causare sintomi caratteristici di un corpo estraneo nella trachea (difficoltà respiratorie);
4. mancato riconoscimento della perforazione esofagea; questo errore può essere evitato con un esame clinico e radiologico approfondito del paziente, che riveli un enfisema sottocutaneo e mediastinico.

I lassativi sono severamente vietati ai pazienti con sospetto prolasso di corpo estraneo nello stomaco. Tali pazienti sono sottoposti a osservazione in ospedale. Per facilitare il passaggio di un corpo estraneo attraverso il tratto gastrointestinale, si raccomanda una dieta ricca di fibre vegetali. Il passaggio di corpi estranei metallici attraverso il tratto gastrointestinale viene monitorato mediante diversi esami radiografici consecutivi in momenti diversi. È inoltre necessario esaminare le feci del paziente per assicurarsi che il corpo estraneo sia effettivamente fuoriuscito.

Diagnosi differenziale

Si esegue nelle malformazioni congenite dell'esofago e nelle deformazioni post-traumatiche del suo lume, nelle neoplasie dell'esofago e degli organi adiacenti.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di complicanze periesofagee, in caso di difficile rimozione di corpi estranei durante endoscopia rigida o fibroendoscopia, e soprattutto in caso di necessità di rimozione di un corpo estraneo mediante esofagotomia, è necessario un consulto con un chirurgo toracico. In caso di complicanze gravi, la natura e l'entità della terapia di disintossicazione vengono concordate con un rianimatore.

Se il paziente soffre di patologie concomitanti degli organi e degli apparati interni, dopo aver consultato un terapista e un anestesista, verrà determinato il tipo di cura anestetica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]