Correzione con laser ad eccimeri delle anomalie refrattive

Sotto l'azione della radiazione laser ad eccimeri, si forma una lente di un determinato potere ottico dalla sostanza stessa della cornea.

S. Trokel et al. (1983) hanno dimostrato la possibilità di effettuare l'evaporazione dosata della cornea con una precisione micrometrica utilizzando un laser ad eccimeri.

In Russia, la priorità nell'esecuzione di interventi con laser ad eccimeri per la correzione degli errori refrattivi spetta alla scuola oftalmologica dell'accademico Svyatoslav Fedorov (1984), mentre all'estero spetta a T. Seiler (Germania, 1985) e L'Esperance (USA, 1987).

La radiazione laser con una lunghezza d'onda di 193 nm rompe i legami interatomici e intermolecolari negli strati superficiali della cornea con una precisione fino a decimi di micron. Clinicamente, questo fenomeno si manifesta con l'evaporazione strato per strato della cornea: la fotoablazione.

Gli interventi vengono eseguiti secondo programmi personalizzati, creati sulla base di complessi calcoli matematici. La progettazione e l'implementazione del programma per la modifica della rifrazione corneale vengono eseguite al computer. L'intervento non ha alcun impatto negativo sulle altre strutture dell'occhio: cristallino, corpo vitreo e retina.

Ogni sistema laser a eccimeri oftalmologico comprende un laser a eccimeri (una sorgente di radiazioni ultraviolette), un sistema ottico di formazione, il cui scopo è trasformare la struttura del raggio laser e trasmetterlo alla superficie della cornea; un computer di controllo, un microscopio operatorio, una poltrona chirurgica e un tavolo operatorio per il paziente.

A seconda del tipo di sistema di formatura, che determina le capacità e le caratteristiche della tecnologia di evaporazione corneale, tutte le installazioni si dividono in omogenee (diaframma e maschera), a scansione, semi-scansione e spaziali. Pertanto, quando si utilizza il principio del diaframma laser, la radiazione colpisce il diaframma o il sistema di diaframmi con un fascio ampio, aprendosi o chiudendosi gradualmente a ogni nuovo impulso. In questo caso, uno strato di tessuto più spesso evapora al centro della cornea rispetto ai suoi bordi, di conseguenza la sua convessa diventa meno convessa e la rifrazione diminuisce. In altre installazioni, la radiazione colpisce la cornea attraverso una speciale maschera di spessore irregolare. Attraverso uno strato più sottile al centro, l'evaporazione avviene più rapidamente rispetto alla periferia.

Nei sistemi di scansione, la superficie della cornea viene trattata con un raggio laser di piccolo diametro (tecnologia "flying spot"), e il raggio si muove lungo una traiettoria tale da formare sulla superficie della cornea una lente di una determinata potenza ottica.

Il sistema "Profile" sviluppato da S.N. Fedorov è un laser di tipo spaziale. L'idea di base della distribuzione spaziale dell'energia laser nel sistema "Profile-500" è che la radiazione colpisce la cornea con un fascio ampio con un profilo gaussiano, ovvero parabolico, di distribuzione dell'energia laser. Di conseguenza, nella stessa unità di tempo, nei punti in cui è stata applicata l'energia di maggiore densità, il tessuto evapora a una profondità maggiore e nei punti in cui la densità energetica era inferiore, a una profondità minore.

I principali interventi chirurgici laser refrattivi ad eccimeri sono la cheratectomia fotorefrattiva (PRK) e la cheratomileusi intrastromale laser (LASIK).

Le indicazioni per la chirurgia laser refrattiva con eccimeri sono principalmente l'intolleranza alla correzione da contatto e con gli occhiali, miopia, ipermetropia e astigmatismo di diversa gravità, nonché le esigenze professionali e sociali dei pazienti di almeno 18 anni di età.

Le controindicazioni alla cheratectomia fotorefrattiva includono glaucoma, patologie retiniche precedenti o pregresse al distacco, uveite cronica, tumori oculari, cheratocono, ridotta sensibilità corneale, sindrome dell'occhio secco, retinopatia diabetica, ectopia pupillare, grave stato allergico, patologie autoimmuni e collagenosi, gravi malattie somatiche e mentali. In presenza di cataratta, la cheratectomia fotorefrattiva è inappropriata, poiché subito dopo l'estrazione della cataratta, la rifrazione dell'occhio può essere corretta utilizzando un cristallino artificiale.

La cheratectomia fotorefrattiva viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. La tecnica chirurgica su impianti estranei prevede due fasi: la rimozione dell'epitelio e l'evaporazione dello stroma corneale. Nella prima fase, la scarificazione dell'epitelio nella zona centrale della cornea viene eseguita meccanicamente, chimicamente o con il laser. La durata di questa fase dell'intervento dipende dal tipo di laser utilizzato e può variare da 20 secondi a diversi minuti, dopodiché viene eseguita l'evaporazione dello stroma corneale.

Durante il primo giorno si possono osservare dolore, lacrimazione e fotofobia. Dal primo giorno dopo l'intervento, al paziente vengono prescritte instillazioni di una soluzione antibiotica fino alla completa epitelizzazione della cornea (48-72 ore). Successivamente, viene eseguito un ciclo di terapia corticosteroidea secondo lo schema della durata di 1-2 mesi. Per prevenire l'ipertensione steroidea, i beta-bloccanti vengono utilizzati contemporaneamente 1-2 volte al giorno.

La tecnologia descritta consente una correzione efficace e sicura della miopia fino a 6,0 D e dell'astigmatismo fino a 2,5-3,0 D. La tecnologia di esecuzione della cheratectomia fotorefrattiva con approccio transepiteliale (senza scarificazione preliminare dell'epitelio) sull'impianto domestico "Profile-500" consente una correzione immediata della miopia fino a 16,0 D in combinazione con l'astigmatismo miopico complesso fino a 5,0 D senza ulteriori interventi.

I pazienti con ipermetropia e astigmatismo ipermetropico si sottopongono a cheratectomia fotorefrattiva meno frequentemente, il che si spiega con la necessità di disepitelizzare un'ampia area della cornea e, di conseguenza, con i suoi lunghi tempi di guarigione (fino a 7-10 giorni). Con ipermetropia superiore a 4,0 D, si esegue solitamente la chirurgia LASIK.

La variazione della rifrazione dipende dallo spessore della cornea evaporata. Lo spessore residuo della cornea nella zona di assottigliamento non deve essere inferiore a 250-300 μm per prevenire la deformazione postoperatoria della cornea. Pertanto, il limite delle capacità del metodo è determinato dallo spessore iniziale della cornea.

Le complicanze postoperatorie precoci della cheratectomia fotorefrattiva includono erosione corneale non cicatrizzabile a lungo termine (più di 7 giorni); cheratite postoperatoria (distrofica, infettiva); grave epiteliopatia accompagnata da edema ed erosioni ricorrenti; opacità sottoepiteliali grossolane nell'intera zona di evaporazione corneale.

Le complicanze postoperatorie tardive includono opacità corneali sottoepiteliali, ipercorrezione, miopizzazione, astigmatismo irregolare e sindrome dell'occhio secco.

La formazione di opacità sottoepiteliali è solitamente associata a un'elevato volume di evaporazione corneale con elevati gradi di difetti refrattivi correggibili. Di norma, grazie all'implementazione della terapia di riassorbimento, è possibile ottenere la completa scomparsa o una significativa regressione delle opacità. In caso di sviluppo di opacità corneali persistenti e irreversibili, è possibile eseguire ripetute cheratectomie fotorefrattive.

L'intervento LASIK è una combinazione di trattamento chirurgico e laser. Si compone di tre fasi: formazione di un lembo corneale superficiale (valvola) su un peduncolo con un microcheratomo; evaporazione laser degli strati profondi della cornea sotto il lembo; riposizionamento della valvola nella sua posizione originale.

Una lieve sensazione di dolore (un "puntino" nell'occhio) si avverte solitamente nelle prime 3-4 ore dopo l'intervento. La lacrimazione di solito si arresta dopo 1,5-2 ore. La terapia farmacologica si limita a instillazioni di antibiotici e steroidi per 14 giorni dopo l'intervento.

Nei casi di correzione della miopia mediante intervento "LASIK", il massimo effetto refrattivo è determinato dalle caratteristiche anatomiche della cornea del paziente. Pertanto, dato che lo spessore della valvola è solitamente di 150-160 μm e che lo spessore residuo della cornea al centro dopo l'ablazione laser non dovrebbe essere inferiore a 250-270 μm, la massima correzione possibile della miopia con intervento "LASIK" non supera in media le 15,0-17,0 diottrie.

La LASIK è considerata un intervento con risultati altamente prevedibili nei casi di miopia lieve o moderata. In oltre l'80% dei casi, il risultato refrattivo postoperatorio si discosta di 0,5 diottrie da quello pianificato. Un'acuità visiva di 1,0 si osserva in media nel 50% dei pazienti con miopia fino a 6,0 diottrie, mentre un'acuità visiva di 0,5 e oltre si osserva nel 90%. La stabilizzazione del risultato refrattivo avviene, di norma, 3 mesi dopo l'intervento. In caso di miopia elevata (superiore a 10,0 diottrie), nel 10% dei casi è necessario ripetere l'intervento per correggere ulteriormente la miopia residua, che di solito viene eseguito entro 3-6 mesi. Durante gli interventi ripetuti, il lembo corneale viene sollevato senza tagli ripetuti con un microcheratomo.

Nella correzione dell'ipermetropia, un risultato refrattivo entro 0,5 D dal valore pianificato può essere ottenuto solo nel 60% dei pazienti. Un'acuità visiva di 1,0 può essere ottenuta solo nel 35-37% dei pazienti, mentre un'acuità visiva di 0,5 e oltre si osserva nell'80%. L'effetto ottenuto nel 75% dei pazienti rimane invariato. L'incidenza di complicanze durante l'intervento LASIK varia dall'1 al 5%, con complicanze che si verificano più spesso nella fase di formazione del lembo corneale.

È abbastanza ovvio che il progresso tecnico nel prossimo futuro porterà alla nascita e all'uso clinico diffuso in medicina, in particolare in oftalmologia, di laser di nuova generazione, che consentiranno interventi di chirurgia refrattiva senza contatto e senza apertura. L'energia laser, focalizzata in un punto, può distruggere i legami intermolecolari e far evaporare il tessuto corneale a una determinata profondità. Pertanto, l'uso di sistemi a femtosecondi consente già ora di correggere la forma della cornea senza danneggiarne la superficie. La chirurgia refrattiva con laser a eccimeri è uno dei settori high-tech in più rapido sviluppo in oftalmologia.

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