Cranioplastica

La cranioplastica è un'operazione per riparare il cranio danneggiato a causa di interventi di decompressione, fratture depresse, ferite penetranti e altri processi traumatici e patologici.

La cranioplastica fu descritta per la prima volta nel XVI secolo: era un metodo per sostituire un difetto cranico osseo con una piastra d'oro. Nel tempo, la tecnica si è evoluta e l'oro è stata prima sostituita con celluloide e alluminio, quindi con platino, argento e vitallium (lega di cobalto-cromo), tantalum, acciaio inossidabile e polietilene. Al momento, lo sviluppo delle tecnologie cranioplastiche continua: la scelta di materiali e tecniche per eseguire l'operazione è migliorata. [1]

Indicazioni per la procedura

L'indicazione principale per la cranioplastica è la presenza di un difetto nel cranio. Non ci sono restrizioni ai confini della lesione per i quali è indicato l'intervento chirurgico. Per ogni caso specifico, sono prese in considerazione la posizione dell'area difettosa, i fattori cosmetici ed estetici, lo stato psicologico della vittima, la presenza e le caratteristiche dei disturbi neurologici combinati.

A seconda dei tempi dell'intervento, la cranioplastica può essere primaria, ritardata primaria (circa 7 settimane dopo lesioni) e ritardata (più di 3 mesi). La cranioplastica primaria è preferita perché può essere eseguita contemporaneamente con l'intervento per la lesione cerebrale immediata o il trauma. Spesso, la cranioplastica viene eseguita in combinazione con l'innesto della pelle, Dura Mater.

La chirurgia di riparazione della pelle ricostruttiva viene eseguita esclusivamente il tessuto cicatriziale, trasferendo e sostituendo le aree cutanee. Se si tratta di una vasta lesione, può essere richiesto l'impianto preliminare di espansione sottocutanea.

Se i difetti ossei e cranici sono combinati con danni alla dura mater, la cranioplastica ricostruttiva di plastica viene eseguita utilizzando autotrapianti, allotrapianti e xenotrapianti. Parti di periosteo e aponeurosi sono usate come autotrapianti e le membrane sintetiche sono più spesso gli xenotrapianti preferiti. [2]

Preparazione

Quando un paziente viene ricoverato in un'unità neurochirurgica o di neuroresuscitazione, il medico esegue un esame clinico e neurologico completo, usando la scala di coma di Glasgow, se necessario (la reazione, la reazione al dolore, l'apertura degli occhi in lesioni acute craniocerebrali). A seconda delle indicazioni, lo specialista scopre il meccanismo di comparsa del difetto del cranio, l'estensione della lesione, la distribuzione. L'uso dei metodi di visualizzazione del computer aiuta a comprendere meglio le caratteristiche patofisiologiche del difetto, identificare il danno cerebrale primario e secondario e valutare preliminariamente le specifiche della cranioplastica. [3]

Il metodo diagnostico a raggi X viene utilizzato per valutare il danno alle strutture ossee, le ferite penetranti, il rilevamento di corpi stranieri radiografici intracranici. Tuttavia, la scansione TC è preferita in questa situazione. Le scansioni CT vengono utilizzate per determinare:

• Presenza, posizione e volume di emorragie;
• La presenza e la diffusione dell'edema cerebrale;
• La presenza, la posizione e la struttura delle lesioni della materia cerebrale;
• Possibile spostamento delle strutture mediali del cervello;
• Lo stato del sistema di liquori e le cisterne, solchi e fessure del cervello;
• Condizione delle ossa della volta del cranio e della base del cranio, tipi di fratture;
• La condizione e il contenuto interno dei seni;
• Condizione del tessuto molle.

Le scansioni TC ripetite vengono ordinate se i problemi neurologici peggiorano o aumentano la pressione intracranica.

L'imaging a risonanza magnetica è preferita quando si tratta di danni alle strutture cerebrali adiacenti alle ossa della volta del cranio e della base del cranio. La risonanza magnetica può rilevare lesioni cerebrali ipossiche o ischemiche acute, emorragie subacute e croniche e distinguere tra diversi tipi di edema cerebrale.

La modellizzazione delle parti mancanti del cranio si basa sulle informazioni ottenute durante gli studi diagnostici preoperatori, in particolare la tomografia computerizzata, la craniografia. L'impianto può essere realizzato mediante fotopolimerizzazione del monomero liquido, usando la stereolitografia laser (se l'operazione di cranioplastica non è un'emergenza). Questo metodo è particolarmente raccomandato se c'è danni ossei complessi o multipli. Gli impianti fabbricati sono finalizzati e "regolati" direttamente durante il processo di cranioplastica.

Tecnica Cranioplastica

Prima dell'ammissione in sala operatoria, il paziente viene rimosso dalla benda, la pressione sanguigna viene misurata ed esaminata. Posizione sul tavolo operativo: sdraiato, usando uno speciale rotolo cervicale.

La cranioplastica viene eseguita in anestesia endotracheale o anestesia regionale di infiltrazione con premedicazione con ataralgesia o neuroleptanalgesia e 0,5% di novocaina cloridrato (40 mL).

L'operazione di cranioplastica stessa inizia con escissione della cicatrice cerebrale della guaina con una traumatizzazione minima del tessuto cerebrale sottostante. Il chirurgo analizza l'area di fusione della cicatrice con i confini del difetto osseo. Se vengono utilizzati allotrapianti o autotrapianti o se vengono utilizzate composizioni di idrossiapatite, i bordi delle aree difettosi devono essere esposti. Ciò garantirà una fusione ottimale dell'impianto con le ossa craniche.

Durante la modellazione cranioplastica, il neurochirurgo cerca di riprodurre la forma del segmento mancante nel modo più vicino possibile. L'elemento formato non dovrebbe avere bordi sporgenti o bordi affilati. La sua installazione viene effettuata chiaramente sulle ossa adiacenti. [4]

È importante tenere conto che quando la regione temporale è danneggiata, il muscolo con lo stesso nome gradualmente atrofi. Pertanto, anche una completa coincidenza dell'elemento osseo temporale inserito non impedirà la formazione di un difetto cosmetico causato dalla deformazione dei tessuti molli. Questo problema può essere risolto con il successivo contorno dei tessuti molli in piega: nell'area dei muscoli atrofizzati, l'impianto è leggermente più spesso in modo che sporga sopra la superficie della volta cranica, con una transizione morbida del luogo di adesione dell'elemento inserito all'osso.

Gli impianti fabbricati e modellati sono posizionati e fissati lungo i confini della lesione. La fissazione dell'elemento è obbligatoria, altrimenti esiste il rischio di spostamento successivo.

La neurochirurgia moderna ha accesso a una gamma di materiali, tecniche e metodologie per la cranioplastica, consentendo di nascere lesioni craniche di configurazione e dimensioni, con un risultato estetico e funzionali soddisfacenti da seguire.

Alla fine dell'operazione, gli scarichi vengono inseriti nella zona della ferita postoperatoria nello spazio interstiziale. Vengono rimossi il 2 ° giorno dopo l'intervento. Viene applicata una benda.

La durata della cranioplastica operativa varia entro 3-4 ore. Il soggiorno postoperatorio del paziente in ospedale è di circa 7-10 giorni. Le suture vengono rimosse l'8-10 ° giorno.

Cranioplastica di un difetto del cranio

Oggi esiste la possibilità di utilizzare una varietà di materiali per la cranioplastica. Questi sono autotrapianti, allotrapianti, xenotrapianti. La selezione del materiale appropriato viene eseguita da un medico, individualmente per ogni caso. [5], [6]

Nella trapiantologia moderna, si ritiene che il materiale utilizzato debba necessariamente soddisfare una serie di requisiti, tra cui:

• Biocompatibilità;
• Mancanza di cancerogenicità;
• Capacità di sterilizzazione;
• Plasticità;
• La possibilità di combinarsi con la stereolitografia;
• Possibilità di osteointegrazione - fusione con tessuto osseo adiacente senza formazione di cicatrici del tessuto connettivo;
• Capacità di neuroimaging;
• Resistenza meccanica;
• Bassa conduttività elettrica e termica;
• Costo adeguato di produzione;
• Resistenza all'infezione.

Ad oggi, non c'è innesto che soddisfi tutti questi requisiti. L'unica eccezione è l'osso autologo: il tessuto osseo nativo del paziente. Pertanto, è importante preservare tutti gli elementi del cranio osseo, che consente un ulteriore intervento ricostruttivo (ricostruzione del cranio). Questo viene spesso praticato quando si ripara una frattura depressa.

La cranioplastica del cranio con una piastra di titanio è ragionevole per la correzione di lesioni depresse con l'uso di suture ossee. Una controindicazione è considerata un gonfiore del cervello attraverso la finestra di trepanazione e l'infezione intensiva dei tessuti nell'area della lesione. [7]

Gli autotrapianti (dal "auto" greco - propri) sono i più preferiti. L'autotrapianto può essere preservato durante l'intervento primario (trepanazione di decompressione). I frammenti ossei rimossi vengono trapiantati nel tessuto adiposo sottocutaneo della parete addominale anteriore o nella superficie anterointernale della coscia. Se il materiale non è stato salvato durante l'intervento primario o in caso di un piccolo difetto osseo, un autotrapianto viene utilizzato dividendo i frammenti ossei (dividendo l'osso della volta cranica con ulteriore impianto nell'area difettosa).

Un autoimpianto può essere realizzato da una parte della costola o dell'osso iliaco. Tra gli svantaggi di questa tecnica ci sono: l'aspetto di un difetto cosmetico nell'area dell'estrazione del materiale, le difficoltà nel formare l'area necessaria dell'impianto e un alto rischio di riassorbimento. Tuttavia, questo metodo è più raccomandato nella pratica pediatrica, dovuta alla massima approssimazione delle proprietà chimiche e plastiche dell'osso.

La cranioplastica estetica che utilizza alloimpianti (dal greco "Allos" - un altro - cioè prelevato da un'altra persona) ha una serie di vantaggi:

• Elaborazione semplice del materiale;
• Basso rischio di complicanze locali;
• Effetto estetico accettabile.

Tra gli svantaggi di questo metodo ci sono problemi legali della raccolta biomateriale, il rischio di trasmissione di infezione specifica.

Attualmente, la cranioplastica più comune con un sostituto osseo artificiale - il cosiddetto xenotrapianto (dall'alieno "Xenos" greco - è considerata la più comune. Tra gli xenotrapianti più popolari ci sono:

• Metil metacrilati;
• Impianti idrossiapatite;
• Impianti metallici.

Cranioplastica metil metacrilato

I metilmetacrilati sono usati in oltre il 70% dei casi di cranioplastica. [8] Questi impianti offrono una serie di vantaggi:

• Facile da modellare;
• Può essere facilmente regolato a qualsiasi dimensione;
• Relativamente conveniente.

Tuttavia, ci sono anche "svantaggi": rischi relativamente elevati di complicanze postoperatorie. Il processo infiammatorio locale può svilupparsi a causa di effetti allergenici e tossici della composizione attiva di metil metacrilati, quindi sono usati con particolare attenzione per la cranioplastica nelle persone con un'anamnesi immunoallergica gravata. [9], [10]

Cranioplastica con idrossiapatite

L'uso di impianti di idrossiapatite è possibile sotto forma di cemento idrossiapatite puro se la dimensione del difetto non supera i 30 cm². Se la dimensione è maggiore, viene eseguito un rinforzo aggiuntivo con mesh di titanio. [11]

La cranioplastica con idrossiapatite assume una biocompatibilità quasi completa, gli impianti non provocano reazioni di anticorpi o reazioni infiammatorie-tossiche, non sono cancerogene e non influiscono sulla risposta immunitaria. Piccoli difetti ossei coperti con idrossiapatite sono completamente riassorbiti e sostituiti dal tessuto osseo entro un anno e mezzo. Se il difetto è di dimensioni significative, la periferia dell'impianto è strettamente fusa con il tessuto e parzialmente riassorbito, con stabilità dell'area impiantata centrale. [12]

Le complicanze postoperatorie infettive sono estremamente rare (meno del 3% dei casi). Tra gli svantaggi:

• Alto costo di produzione;
• Frequente necessità di rinforzo aggiuntivo;
• Mancanza di possibilità di cranioplastica con questo materiale nelle aree del cranio che trasportano un carico funzionale.

Oggi ci sono materiali bioceramici di idrossiapatite, che sono fabbricati dalla stereolitografia. Sono progettati per coprire grandi difetti cranici e hanno una struttura macro e microporosa che ricorda la struttura dell'osso umano. [13]

Cranioplastica con metallo e altri impianti

L'uso di sistemi metallici nella cranioplastica sta diventando sempre più comune. Vengono attivamente utilizzati in acciaio inossidabile, cromo, titanio e leghe di cobalto e titanio puro. L'ultima opzione è la più ottimale, in quanto ha un'elevata compatibilità biologica, resistenza alla corrosione, plasticità e non interferisce con l'imaging di risonanza di computer o magnetico. [14]

La cranioplastica di contorno può anche essere eseguita con impianti prodotti dalla tecnologia 3D, in particolare dalla stereolitografia. L'elemento richiesto per coprire il difetto cranico viene riprodotto lo strato mediante strato mediante indurimento depressivo del fotomonomo liquido usando la fotopolimerizzazione.

• L'impianto può essere realizzato in base a un modello di plastica del cranio umano. Questo viene utilizzato per modellare l'area richiesta a mano.
• È possibile creare uno stampo: in primo luogo, l'elemento mancante è costruito su fette e contorni, quindi le informazioni ottenute vengono trasformate in un modello volumetrico.

I modelli 3 D non possono sempre essere utilizzati. Ad esempio, in una serie di lesioni cerebrali acute, la chirurgia della cranioplastica deve essere eseguita urgentemente, mentre la produzione di un elemento stereolitografico richiede un tempo relativamente lungo. [15]

Controindicazioni alla procedura

La cranioplastica è controindicata:

• In lesioni craniocerebrali combinate acute e lesioni cranio-maxillofacciali di natura grave;
• In patologie cardiovascolari decompense;
• Nelle malattie del sangue, sindrome ipercoagulabile;
• Le malattie o le condizioni patologiche per le quali è controindicato l'uso di determinati farmaci o materiali medici utilizzati nella cranioplastica.

Tra le altre controindicazioni: aumento persistente della pressione intracranica, processi infettivi nei tessuti molli della testa, corpi stranieri e le condizioni generali generali del paziente (se vi sono rischi che il paziente non sopravviverà all'operazione).

Le controindicazioni temporanee sono considerate processi infiammatori purulenti attivi, polmonite, infezione urinaria. In una situazione del genere, è necessario eliminare l'infiammazione, dopo di che non ci sono ostacoli alla cranioplastica.

Conseguenze dopo la procedura

La cranioplastica prevede la prevenzione dello sviluppo di effetti avversi causati da danni al cranio. L'intervento può non solo eliminare le imperfezioni cosmetiche, ma anche ridurre il rischio di gravi complicanze neurologiche.

Nel frattempo, l'operazione di cranioplastica stessa è un grave intervento chirurgico che richiede un approccio speciale e qualifiche dei neurochirurghi.

Possibili complicazioni dopo la procedura:

• Infezione secondaria;
• Rifiuto dell'impianto;
• Sanguinamento.

Se le raccomandazioni sulla sicurezza delle infezioni sono state violate, i processi infettivi e infiammatori possono svilupparsi durante i primi giorni dopo la cranioplastica. Questo sviluppo può essere prevenuto prestando la dovuta attenzione al trattamento antisettico, garantendo la sterilità dei tessuti e dei materiali utilizzati.

Il primo periodo postoperatorio può essere accompagnato dall'accumulo di versamento reattivo nell'area del lembo cutaneo-aponeurotico. In questa situazione vengono eseguite forature e aspirazione di essudato.

Raramente, ma raramente, lo spostamento dell'impianto può verificarsi se l'impianto non è adeguatamente fissato. [16]

Se si sviluppano complicanze infettive inframmatorie, la piastra può essere respinta sullo sfondo della formazione di focus purulento-infiammatorio. Se ciò accade, viene eseguito un secondo intervento con la rimozione della struttura impiantata e la terapia antibiotica intensiva.

La probabilità di sviluppare sequele distanti dopo cranioplastica dipende da molti fattori, come: ad esempio:

• Dalle caratteristiche della lesione (dimensione, gravità, lesioni combinate, ecc.);
• Le caratteristiche individuali del paziente (età, stato di salute generale, lesioni craniche o interventi chirurgici, ecc.);
• Nel corso del primo periodo postoperatorio, della durata del coma e della presenza di convulsioni;
• Sulla qualità delle misure di riabilitazione.

Di norma, minore è la lesione e più giovane il paziente, meno spesso si formano complicazioni e meno gravi sono le conseguenze dopo la cranioplastica.

Tra le conseguenze a lungo termine della chirurgia per gravi lesioni craniche ci sono condizioni progressive croniche accompagnate da sintomi neurologici (paresi, paralisi, coordinazione e disturbi del linguaggio), disturbi mentali e cognitivi, problemi con la circolazione dei liquori e fallimento degli organi interni.

I disturbi psichiatrici più comuni dopo la cranioplastica sono considerati disturbi di depressione, astenici e nevrotici che richiedono un supporto psicoterapico attivo. La prevenzione dello sviluppo di tali conseguenze risiede nel rilevamento tempestivo e nel trattamento dei segni iniziali di patologia. Con l'aiuto di test speciali, viene determinata la qualità delle funzioni cognitive (attenzione, attività di pensiero, memoria) e, se necessario, viene effettuato il trattamento. In questo modo, è possibile prevenire lo sviluppo della demenza, che nella fase attiva è praticamente non trattabile (è possibile solo rallentare la progressione e alleviare alcuni sintomi della malattia). [17]

Cura dopo la procedura

Dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali dell'organismo nella fase di terapia intensiva, vengono avviate misure di riabilitazione precoce, il cui scopo è prevenire lo sviluppo di complicanze dopo cranioplastica e preparare l'organismo a misure di recupero più attive.

La riabilitazione principale viene avviata dopo che il periodo postoperatorio acuto è finito (cioè almeno 14 giorni dopo l'intervento chirurgico). L'inizio di tali attività è determinato dal medico curante. Continua le misure di riabilitazione fintanto che le dinamiche positive possono essere rintracciate.

La riabilitazione è prescritta in corsi di circa 3 settimane. La frequenza e il numero di tali corsi dipendono dalle condizioni del paziente. I risultati più importanti sono quelli ottenuti durante i primi 6-12 mesi dopo la cranioplastica.

Al fine di valutare adeguatamente il potenziale di recupero, vengono eseguiti abitualmente ulteriori studi:

• Esami del sangue;
• EKG, monitoraggio di Holter;
• Una risonanza magnetica del cervello;
• Elettroencefalografia;
• Ecocardiografia, esame ecografico di organi interni, doppler ad ultrasuoni;
• Valutazione di potenziali evocati, elettroneuromiografia.

Se necessario, vengono eseguite consultazioni con psicoterapeuta, psichiatra, logopedista, ecc.

Raccomandazioni per i pazienti sottoposti a cranioplastica:

• I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di cranioplastica hanno spesso una serie di problemi fisici, cognitivi, psicologici e psicosociali che devono essere considerati quando si pianificano interventi di recupero.
• La prima volta dopo un intervento chirurgico di cranioplastica, il paziente non si raccomanda di viaggiare in aereo, consente significative fluttuazioni fisiche e fluttuazioni di pressione.

Se si scopre che un paziente ha deficit neurologici, avrà bisogno di più tempo per riprendersi. La cranioplastica di solito comporta un follow-up a lungo termine da parte di un team di riabilitazione e specialisti neurologici, nonché medici di altre specialità.