Cranioplastica

La cranioplastica è un intervento chirurgico che ripara il cranio danneggiato a causa di interventi di decompressione, fratture depresse, ferite penetranti e altri processi traumatici e patologici.

La cranioplastica fu descritta per la prima volta nel XVI secolo: si trattava di un metodo per sostituire un difetto osseo cranico con una placca d'oro. Nel tempo, la tecnica si è evoluta e l'oro è stato dapprima sostituito dalla celluloide e dall'alluminio, poi dal platino, dall'argento e dal vitallium (lega di cobalto-cromo), dal tantalio, dall'acciaio inossidabile e dal polietilene. Attualmente, lo sviluppo delle tecnologie di cranioplastica continua: la scelta dei materiali e le tecniche per eseguire l'operazione sono in fase di miglioramento. [ 1 ]

Indicazioni per la procedura

L'indicazione principale per la cranioplastica è la presenza di un difetto cranico. Non vi sono restrizioni sui limiti della lesione per la quale è indicato l'intervento chirurgico. Per ogni caso specifico, vengono presi in considerazione la posizione dell'area difettosa, fattori estetici e di interesse estetico, lo stato psicologico del paziente, la presenza e le caratteristiche di disturbi neurologici concomitanti.

A seconda della tempistica dell'intervento, la cranioplastica può essere primaria, primaria differita (circa 7 settimane dopo la lesione) e differita (oltre 3 mesi). La cranioplastica primaria è preferibile perché può essere eseguita contemporaneamente all'intervento per la lesione cerebrale o il trauma immediato. Spesso, la cranioplastica viene eseguita in combinazione con un innesto cutaneo o di dura madre.

La chirurgia ricostruttiva della pelle viene eseguita asportando il tessuto cicatriziale, riposizionando e sostituendo aree cutanee. Se la lesione è estesa, potrebbe essere necessario un impianto preliminare di espansione sottocutanea.

Se i difetti ossei e cranici si combinano con danni alla dura madre, la cranioplastica ricostruttiva plastica viene eseguita utilizzando autoinnesti, alloinnesti e xenoinnesti. Parti di periostio e aponeurosi vengono utilizzate come autoinnesti e le membrane sintetiche sono più spesso gli xenoinnesti di scelta. [ 2 ]

Preparazione

Al momento del ricovero del paziente in un reparto di neurochirurgia o di neurorianimazione, il medico esegue un esame clinico e neurologico approfondito, utilizzando, se necessario, la Glasgow Coma Scale (vengono valutate la capacità di linguaggio, la reazione al dolore, l'apertura degli occhi in caso di lesioni craniocerebrali acute). A seconda delle indicazioni, lo specialista individua il meccanismo di comparsa del difetto cranico, l'estensione della lesione e la sua distribuzione. L'utilizzo di metodi di visualizzazione computerizzata aiuta a comprendere meglio le caratteristiche fisiopatologiche del difetto, a identificare il danno cerebrale primario e secondario e a valutare preliminarmente le specificità della cranioplastica. [ 3 ]

La diagnostica radiologica viene utilizzata per valutare danni alle strutture ossee, ferite penetranti e rilevare corpi estranei intracranici radiografici. Tuttavia, in questa situazione, la TC è preferibile. La TC viene utilizzata per determinare:

• Presenza, localizzazione e volume delle emorragie;
• La presenza e la diffusione dell'edema cerebrale;
• La presenza, la posizione e la struttura delle lesioni della materia cerebrale;
• Possibile spostamento delle strutture mediali del cervello;
• Lo stato del sistema liquorale e delle cisterne, solchi e fessure del cervello;
• Condizioni delle ossa della volta cranica e della base cranica, tipi di fratture;
• Le condizioni e il contenuto interno dei seni;
• Condizione dei tessuti molli.

Se i problemi neurologici peggiorano o se la pressione intracranica aumenta, vengono ordinate nuove TAC.

La risonanza magnetica è preferibile in caso di danni alle strutture cerebrali adiacenti alle ossa della volta cranica e della base cranica. La RM può rilevare lesioni cerebrali acute ipossiche o ischemiche, emorragie subacute e croniche e distinguere tra diversi tipi di edema cerebrale.

La modellazione delle parti mancanti del cranio si basa sulle informazioni ottenute durante gli studi diagnostici preoperatori, in particolare tomografia computerizzata e craniografia. L'impianto può essere realizzato mediante fotopolimerizzazione di monomeri liquidi, utilizzando la stereolitografia laser (se l'intervento di cranioplastica non è un'urgenza). Questo metodo è particolarmente raccomandato in caso di lesioni ossee complesse o multiple. Gli impianti realizzati vengono finalizzati e "aggiustati" direttamente durante il processo di cranioplastica.

Tecnica cranioplastica

Prima dell'ammissione in sala operatoria, il paziente viene rimosso dalla fasciatura, la pressione sanguigna viene misurata e valutata. Posizione sul tavolo operatorio: sdraiata, utilizzando uno speciale rullo cervicale.

La cranioplastica viene eseguita in anestesia endotracheale o in anestesia regionale per infiltrazione con premedicazione con ataralgesia o neuroleptanalgesia e cloridrato di novocaina allo 0,5% (40 ml).

L'intervento di cranioplastica vera e propria inizia con l'escissione della cicatrice guaina-cerebrale, con una traumatizzazione minima del tessuto cerebrale sottostante. Il chirurgo seziona l'area di fusione della cicatrice lungo i margini del difetto osseo. Se si utilizzano alloinnesti o autoinnesti, oppure se si utilizzano composizioni di idrossiapatite, è necessario esporre i margini delle aree difettose. Ciò garantirà una fusione ottimale dell'impianto con le ossa craniche.

Durante la modellazione cranioplastica, il neurochirurgo cerca di riprodurre la forma del segmento mancante il più fedelmente possibile. L'elemento formato non deve presentare bordi sporgenti o spigoli vivi. La sua installazione viene eseguita in modo netto rispetto alle ossa adiacenti. [ 4 ]

È importante tenere presente che, quando la regione temporale è danneggiata, il muscolo omonimo si atrofizza gradualmente. Pertanto, anche una completa coincidenza dell'elemento osseo temporale inserito non impedirà la formazione di un inestetismo causato dalla deformazione dei tessuti molli. Questo problema può essere risolto con una successiva plastica di contorno dei tessuti molli: nella zona dei muscoli atrofizzati, l'impianto viene leggermente ispessito in modo che sporga al di sopra della superficie della volta cranica, con una transizione graduale del punto di adesione dell'elemento inserito all'osso.

Gli impianti fabbricati e modellati vengono posizionati e fissati lungo i margini della lesione. Il fissaggio dell'elemento è obbligatorio, altrimenti sussiste il rischio di successivo spostamento.

La neurochirurgia moderna ha accesso a una vasta gamma di materiali, tecniche e metodologie per la cranioplastica, consentendo di nascondere lesioni craniche di praticamente qualsiasi configurazione e dimensione, ottenendo un risultato estetico e funzionale soddisfacente.

Al termine dell'intervento, vengono inseriti dei drenaggi nella zona della ferita postoperatoria, nello spazio interstiziale. Vengono rimossi il secondo giorno dopo l'intervento. Viene applicato un bendaggio.

La durata della cranioplastica operatoria varia dalle 3 alle 4 ore. La degenza postoperatoria del paziente in ospedale è di circa 7-10 giorni. I punti di sutura vengono rimossi tra l'8° e il 10° giorno.

Cranioplastica di un difetto cranico

Oggigiorno è possibile utilizzare una varietà di materiali per la cranioplastica: autoinnesti, alloinnesti e xenoinnesti. La selezione del materiale appropriato viene effettuata dal medico, individualmente per ogni caso. [ 5 ], [ 6 ]

Nella moderna trapiantologia si ritiene che il materiale utilizzato debba necessariamente soddisfare una serie di requisiti, tra cui:

• Biocompatibilità;
• Assenza di cancerogenicità;
• Capacità di sterilizzazione;
• Plasticità;
• Possibilità di combinazione con stereolitografia;
• Possibilità di osteointegrazione - fusione con il tessuto osseo adiacente senza formazione di cicatrici del tessuto connettivo;
• Capacità di neuroimaging;
• Resistenza meccanica;
• Bassa conduttività elettrica e termica;
• Costi di produzione adeguati;
• Resistenza alle infezioni.

Ad oggi, non esiste un innesto che soddisfi tutti questi requisiti. L'unica eccezione è l'osso autologo, ovvero il tessuto osseo nativo del paziente. Pertanto, è importante preservare tutti gli elementi ossei del cranio, il che consente un ulteriore intervento ricostruttivo (ricostruzione del cranio). Questa procedura viene spesso utilizzata per riparare una frattura depressa.

La cranioplastica con placca in titanio è indicata per la correzione di lesioni depresse con suture ossee. Si considerano controindicazioni la protrusione del cervello attraverso la finestra di trapanazione e l'infezione intensiva dei tessuti nell'area della lesione. [ 7 ]

Gli autoinnesti (dal greco "autos" - proprio) sono i più preferiti. L'autoinnesto può essere conservato durante l'intervento primario (trapanazione decompressiva). I frammenti ossei rimossi vengono trapiantati nel tessuto adiposo sottocutaneo della parete addominale anteriore o nella superficie antero-interna della coscia. Se il materiale non è stato conservato durante l'intervento primario, o in caso di un piccolo difetto osseo, si utilizza un autoinnesto separando i frammenti ossei (separando l'osso della volta cranica e reimpiantandolo nella zona difettosa).

Un autoimpianto può essere ricavato da una parte dell'osso costale o iliaco. Tra gli svantaggi di questa tecnica vi sono: la comparsa di un difetto estetico nella zona di estrazione del materiale, la difficoltà nel realizzare l'area necessaria per l'impianto e un elevato rischio di riassorbimento. Tuttavia, questo metodo è maggiormente raccomandato nella pratica pediatrica, grazie alla massima approssimazione delle proprietà chimiche e plastiche dell'osso.

La cranioplastica estetica mediante alloimpianti (dal greco "allos" - un altro - cioè prelevato da un'altra persona) presenta numerosi vantaggi:

• Lavorazione semplice del materiale;
• Basso rischio di complicazioni locali;
• Effetto estetico accettabile.

Tra gli svantaggi di questo metodo vi sono i problemi legali legati alla raccolta dei biomateriali e il rischio di trasmissione di infezioni specifiche.

Attualmente, la cranioplastica con sostituto osseo artificiale più comune, il cosiddetto xenotrapianto (dal greco "xenos", alieno), è considerata la più comune. Tra gli xenotrapianti più comuni ci sono:

• Metacrilati di metile;
• Impianti di idrossiapatite;
• Impianti metallici.

Cranioplastica con metilmetacrilato

I metilmetacrilati vengono utilizzati in oltre il 70% dei casi di cranioplastica. [ 8 ] Questi impianti offrono una serie di vantaggi:

• Facile da modellare;
• Può essere facilmente adattato a qualsiasi dimensione;
• Relativamente conveniente.

Tuttavia, esistono anche degli "svantaggi": rischi relativamente elevati di complicanze postoperatorie. A causa degli effetti allergenici e tossici della composizione attiva dei metilmetacrilati, può svilupparsi un processo infiammatorio locale, pertanto questi farmaci vengono utilizzati con particolare cautela per la cranioplastica in soggetti con un'anamnesi immunoallergica complessa. [ 9 ], [ 10 ]

Cranioplastica con idrossiapatite

L'utilizzo di impianti di idrossiapatite è possibile sotto forma di cemento di idrossiapatite pura se la dimensione del difetto non supera i 30 cm². Se la dimensione è maggiore, viene eseguito un rinforzo aggiuntivo con rete di titanio. [ 11 ]

La cranioplastica con idrossiapatite presuppone una biocompatibilità pressoché completa, gli impianti non provocano reazioni anticorpali o reazioni infiammatorie-tossiche, non sono cancerogeni e non influenzano la risposta immunitaria. I piccoli difetti ossei ricoperti di idrossiapatite vengono completamente riassorbiti e sostituiti da tessuto osseo entro un anno e mezzo. Se il difetto è di dimensioni significative, la periferia dell'impianto viene fusa saldamente con il tessuto e parzialmente riassorbita, con stabilità dell'area centrale impiantata. [ 12 ]

Le complicanze postoperatorie infettive sono estremamente rare (meno del 3% dei casi). Tra gli svantaggi:

• Elevati costi di produzione;
• Frequente necessità di rinforzi aggiuntivi;
• Impossibilità di cranioplastica con questo materiale nelle zone del cranio sottoposte a carico funzionale.

Oggi esistono materiali bioceramici a base di idrossiapatite, realizzati mediante stereolitografia, progettati per coprire grandi difetti cranici e dotati di una struttura macro e microporosa che ricorda la struttura dell'osso umano. [ 13 ]

Cranioplastica con impianti metallici e altri

L'uso di sistemi metallici nella cranioplastica sta diventando sempre più comune. Vengono utilizzati attivamente acciaio inossidabile, leghe di cromo, titanio e cobalto, nonché titanio puro. Quest'ultima opzione è la più ottimale, in quanto presenta un'elevata compatibilità biologica, resistenza alla corrosione, plasticità e non interferisce con l'imaging computerizzato o con la risonanza magnetica. [ 14 ]

La cranioplastica di contorno può essere eseguita anche con impianti realizzati con tecnologia 3D, in particolare con stereolitografia. L'elemento necessario a coprire il difetto cranico viene riprodotto strato per strato mediante polimerizzazione depressiva del fotomonomero liquido mediante fotopolimerizzazione.

• L'impianto può essere realizzato sulla base di un modello in plastica del cranio umano, che viene poi modellato manualmente nell'area desiderata.
• È possibile realizzare uno stampo: prima si costruisce l'elemento mancante su fette e contorni, poi le informazioni ottenute vengono trasformate in un modello volumetrico.

I modelli 3D non possono essere sempre utilizzati. Ad esempio, in un certo numero di lesioni cerebrali acute, la cranioplastica deve essere eseguita con urgenza, mentre la produzione di un elemento stereolitografico richiede un tempo relativamente lungo. [ 15 ]

Controindicazioni alla procedura

La cranioplastica è controindicata:

• Nelle lesioni craniocerebrali combinate acute e nelle lesioni cranio-maxillo-facciali di natura grave;
• Nelle patologie cardiovascolari scompensate;
• Nelle malattie del sangue, sindrome ipercoagulabile;
• Malattie o condizioni patologiche per le quali è controindicato l'uso di determinati farmaci o materiali medici impiegati nella cranioplastica.

Tra le altre controindicazioni: aumento persistente della pressione intracranica, processi infettivi nei tessuti molli della testa, corpi estranei, nonché gravi condizioni generali del paziente (se sussistono rischi che il paziente non sopravviva all'operazione).

Controindicazioni temporanee sono considerate processi infiammatori purulenti in atto, polmonite e infezioni urinarie. In tali situazioni, è necessario eliminare l'infiammazione, dopodiché non sussistono ostacoli alla cranioplastica.

Conseguenze dopo la procedura

La cranioplastica mira a prevenire lo sviluppo di effetti avversi causati da lesioni al cranio. L'intervento può non solo eliminare imperfezioni estetiche, ma anche ridurre il rischio di gravi complicazioni neurologiche.

L'operazione di cranioplastica in sé è un intervento chirurgico serio, che richiede un approccio e una qualificazione specifici da parte dei neurochirurghi.

Possibili complicazioni dopo la procedura:

• Infezione secondaria;
• Rigetto dell'impianto;
• Sanguinamento.

In caso di violazione delle raccomandazioni di sicurezza infettiva, nei primi giorni successivi alla cranioplastica potrebbero svilupparsi processi infettivi e infiammatori. Questa evoluzione può essere prevenuta prestando la dovuta attenzione al trattamento antisettico, garantendo la sterilità dei tessuti e dei materiali utilizzati.

Il periodo postoperatorio precoce può essere accompagnato da accumulo di versamento reattivo nell'area del lembo cutaneo-aponeurotico. In questa situazione, si procede con la puntura e l'aspirazione dell'essudato.

Raramente, ma raramente, può verificarsi lo spostamento dell'impianto se l'impianto non è fissato correttamente. [ 16 ]

In caso di complicanze infettivo-infiammatorie, la placca può essere rigettata a causa della formazione di un focolaio purulento-infiammatorio. In tal caso, viene eseguito un secondo intervento con rimozione della struttura impiantata e terapia antibiotica intensiva.

La probabilità di sviluppare sequele a distanza dopo la cranioplastica dipende da molti fattori, quali:

• Dalle caratteristiche della lesione (dimensioni, gravità, lesioni combinate, ecc.);
• Le caratteristiche individuali del paziente (età, stato di salute generale, precedenti lesioni craniche o interventi chirurgici, ecc.);
• Nel corso del periodo postoperatorio precoce, la durata del coma e la presenza di convulsioni;
• Sulla qualità degli interventi riabilitativi.

Di norma, più lieve è la lesione e più giovane è il paziente, minore è la frequenza con cui si formano complicazioni e meno gravi sono le conseguenze dopo la cranioplastica.

Tra le conseguenze a lungo termine degli interventi chirurgici per gravi lesioni craniche vi sono condizioni croniche progressive accompagnate da sintomi neurologici (paresi, paralisi, disturbi della coordinazione e del linguaggio), disturbi mentali e cognitivi, problemi di circolazione del liquor e insufficienza degli organi interni.

I disturbi psichiatrici più comuni dopo la cranioplastica sono considerati depressione, astenia e disturbi nevrotici, che richiedono un supporto psicoterapeutico attivo. La prevenzione dello sviluppo di tali conseguenze risiede nella tempestiva individuazione e nel trattamento dei segni iniziali della patologia. Con l'ausilio di test specifici, viene determinata la qualità delle funzioni cognitive (attenzione, attività di pensiero, memoria) e, se necessario, viene avviato il trattamento. In questo modo, è possibile prevenire lo sviluppo della demenza, che nella fase attiva è praticamente incurabile (è possibile solo rallentarne la progressione e alleviarne alcuni sintomi). [ 17 ]

Cura dopo la procedura

Dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali dell'organismo nella fase di terapia intensiva, vengono avviate misure di riabilitazione precoce, il cui scopo è prevenire lo sviluppo di complicazioni dopo la cranioplastica e preparare l'organismo a misure di recupero più attive.

La riabilitazione principale inizia al termine del periodo postoperatorio acuto (ovvero almeno 14 giorni dopo l'intervento). L'inizio di tali attività è stabilito dal medico curante. Proseguire gli interventi riabilitativi finché si riscontrano dinamiche positive.

La riabilitazione viene prescritta in cicli di circa 3 settimane. La frequenza e il numero di tali cicli dipendono dalle condizioni del paziente. I risultati più significativi si ottengono nei primi 6-12 mesi dopo la cranioplastica.

Per valutare adeguatamente il potenziale di recupero, vengono eseguiti regolarmente ulteriori studi:

• Esami del sangue;
• ECG, monitoraggio Holter;
• Una risonanza magnetica del cervello;
• Elettroencefalografia;
• Ecocardiografia, esame ecografico degli organi interni, ecocolordoppler;
• Valutazione dei potenziali evocati, elettroneuromiografia.

Se necessario, vengono effettuate consulenze con uno psicoterapeuta, uno psichiatra, un logopedista, ecc.

Raccomandazioni per i pazienti sottoposti a cranioplastica:

• I pazienti sottoposti a intervento di cranioplastica presentano spesso una serie di problemi fisici, cognitivi, psicologici e psicosociali che devono essere presi in considerazione quando si pianificano interventi di recupero.
• Nel primo periodo dopo l'intervento di cranioplastica, si sconsiglia al paziente di viaggiare in aereo, di sottoporsi a sforzi fisici significativi e di sottoporsi a variazioni di pressione.

Se a un paziente vengono riscontrati deficit neurologici, avrà bisogno di più tempo per riprendersi. La cranioplastica di solito prevede un follow-up a lungo termine da parte di un'équipe di specialisti in riabilitazione e neurologia, nonché di medici di altre specialità.