Criptococcosi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La criptococcosi è una malattia causata da un rappresentante di funghi simili al lievito del genere Cryptoccocus, che si riferisce a infezioni opportunistiche. Nelle persone immunocompetenti, l'agente patogeno è localizzato nei polmoni, con stati di immunodeficienza, il processo è generalizzato con il coinvolgimento di meningi, reni, pelle, apparato osseo. La criptococcosi si riferisce alle malattie marcatori dell'AIDS.

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Epidemiologia della criptococcosi

I funghi del genere Cryptoccocus sono onnipresenti, si trovano costantemente nell'ambiente esterno. La variante neoformans si trova principalmente in Nord America, Europa e Giappone. La variante di gatti è comune in Australia, Vietnam, Thailandia, Cambogia, Nepal, America Centrale. I funghi venivano isolati dal latte, dal burro, da varie verdure e frutta, dall'aria dei locali. Si ritiene che la principale fonte di infezione delle persone sia l'escremento dei piccioni e il suolo abbondantemente contaminato. L'infezione si verifica a livello aerogeno mediante l'inalazione di piccole cellule di lievito con particelle di polvere, ma in determinate condizioni è possibile infettare e attraverso la pelle danneggiata, le mucose, il tubo digerente. La trasmissione intrauterina, così come la trasmissione da una persona a una persona non sono descritte. Data la distribuzione diffusa del criptococco, si ritiene comunemente che praticamente tutte le persone siano infette, ma il rischio di sviluppare forme cliniche manifeste è molto piccolo. I gruppi di rischio di sviluppare forme clinicamente espresse della malattia sono persone con differenti condizioni di immunodeficienza.

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Cosa causa la criptococcosi?

La criptococcosi è causata da funghi simili al lievito del genere Cryptoccocus, che comprende un gran numero di specie, di cui solo C. Neoformans è considerato patogeno per l'uomo. Cresce bene sulla maggior parte dei terreni nutrienti, in un ampio intervallo di temperature da -20 ° C a + 37 ° C. L'agente causale ha una notevole resistenza ai fattori ambientali, persiste nel terreno per lungo tempo.

Esistono due varietà di C. Neoformans. In Europa e Nord America, C. Neoformans var. Neoformans, e nelle zone tropicali e subtropicali - C. Neoformans var. Gatti. Entrambe le varianti sono patogene per l'uomo. In pazienti con AIDS, C. Neoformans var. Neoformans (anche nelle regioni tropicali dove solo C. Neoformans var. Gatti era precedentemente diffuso, ora C. Neoformans varoformans si trova nelle persone con infezione da HIV). La fase di lievito di C. Neoformans ha una forma sferica, rotonda o ovale, una dimensione media delle cellule da 8 μm a 40 μm, con varietà sia piccole che grandi nello stesso paziente. L'agente eziologico si moltiplica per germogliare. La parete spessa del fungo è circondata da una capsula di mucopolisaccaride che rifrange la luce, le cui dimensioni variano da praticamente non rilevabili a uno spessore uguale a due diametri della cellula fungina stessa. Viene descritto il fenomeno della filamentazione di S. Neoformans in sezioni di tessuto cerebrale e polmonare. In cultura, è possibile la formazione di micelio e pseudomielite. Le forme perfette hanno ife, su cui si forma un gran numero di basidi laterali e terminali, da cui si formano basidiospore aploidi.

La forma più comune nei tessuti sono cellule circolari e incapsulate. Sebbene l'agente causale della criptococcosi abbia la capacità di influenzare tutti i tessuti del corpo, ma principalmente la riproduzione avviene nel sistema nervoso centrale. Ci sono diverse ipotesi che spiegano il neurotropismo di questo parassita. Si ritiene che il siero di una persona contenga un fattore anti-criptococco (secondo altre fonti più universale - fungistatico), che è assente nel liquido cerebrospinale. La crescita dell'agente patogeno è inoltre facilitata dalla presenza in alta concentrazione di tiamina, acido glutammico, carboidrati, in eccesso rispetto a quelli presenti nel liquido cerebrospinale. Nel sistema nervoso centrale non ci sono fattori di immunità cellulare che svolgono un ruolo guida nel limitare la crescita della flora fungina. Tuttavia, il principale fattore di patogenicità nel criptococco è una capsula di polisaccaride, che contribuisce alla sua introduzione, riproduzione e generalizzazione nell'organismo infetto. Oltre agli antigeni capsulari, il patogeno ha antigeni somatici che possiedono le proprietà di endotossina dei batteri gram-negativi. Va notato che tutti gli antigeni dei criptococchi, nonostante il pronunciato effetto patogeno, hanno una bassa immunogenicità.

Patogenesi della criptococcosi

Il cancello d'ingresso dell'infezione è il tratto respiratorio. Aerosol contenente patogeno (polvere, secrezioni mucose del paziente o trasportatore) inserendo il tratto respiratorio, che porta alla formazione del fuoco primario nel polmone, che nei singoli immunodepressi può essere una fonte di ulteriore diffusione ematogena di organi e tessuti. Si ritiene che sono piccole infettive, beskapsulnye, cellule di lievito sono di diametro inferiore a 2 micron, corrente d'aria in grado di raggiungere gli alveoli. Si presume che le basidiospore, a causa delle loro piccole dimensioni, possano essere considerate patogene. Nel corpo umano, i criptococchi possono anche attraversare la pelle danneggiata, le mucose, il tratto gastrointestinale. Negli individui immunocompetenti, la malattia viene cancellata, localmente e spontaneamente finisce con il risanamento del corpo. Il fattore che contribuisce allo sviluppo dell'infezione criptococcica è l'immunodeficienza congenita o acquisita, principalmente del suo legame cellulare. Nei pazienti con preservata stato immunitario patogeno Cryptococcus, colpendo nei polmoni, che persiste per mesi o anni, e solo se le mutate circostanze (immunosoppressione) inizia a moltiplicarsi e diffondere nel corpo, che colpisce la differenza di tessuti e organi. L'evidenza indiretta di questa situazione è l'alta incidenza di criptococcosi nei pazienti con AIDS.

I sintomi della criptococcosi

I sintomi della criptococcosi sono determinati dallo stato del sistema immunitario dell'infezione. Tra le forme manifest distinguono il decorso cronico dell'infezione in persone praticamente sane (meningoencefalite recidivante cronica) e acute, spesso fulminee, in persone con vari difetti del sistema immunitario.

Durante l'infezione nelle persone immunocompetenti sono di solito offuscata, criptococcosi sintomi aspecifici - mal di testa, a cominciare periodica, e poi, vertigini, nausea, vomito, irritabilità, affaticamento, perdita di memoria, disturbi mentali permanenti. Come risultato di un aumento della pressione intracranica, un disco stagnante del nervo ottico, vengono rivelati i sintomi del meningismo. A causa della sconfitta dei nervi cranici può diminuire l'acuità visiva, diplopia emergere, neyroretinity, nistagmo, anizokariya, ptosi, atrofia ottica, paralisi del nervo facciale. La temperatura può essere aumentata leggermente, ma qualche volta c'è una condizione subfebrilny persistente; ci sono sudorazioni notturne, dolori al petto. Negli individui sani, a volte sono possibili manifestazioni del tratto respiratorio - una piccola tosse, occasionalmente con catarro. In molti casi, la malattia è auto-eliminata, essendo rilevata principalmente nello studio radiologico preventivo sotto forma di fenomeni residui nei polmoni. Nelle persone senza immunodeficienza, le lesioni cutanee possono essere colpite se danneggiate. In generale, l'infezione criptococcica in persone con normale stato immunitario di un benigna finisce recupero e lascia una residua modifiche, soprattutto dopo meningoencefalite.

Il decorso della criptococcosi negli individui immunodepressi è acuto. Molto spesso la malattia inizia con fenomeni criptococcosi di meningoencefalite acuta con febbre e rapidamente crescenti segni di disfunzione cerebrale: apatia, atassia, perdita di coscienza, sonnolenza, coma. Il processo assume rapidamente un carattere generalizzato. Il paziente sviluppa rapidamente il fenomeno dell'ipotensione, l'acidosi con uno squilibrio in rapida crescita degli indicatori di perfusione-ventilazione, che è associato al coinvolgimento secondario nel processo del polmone interstiziale. A volte la lesione primaria è localizzata nei polmoni, in questo caso il processo inizia con la comparsa di dolori sordi e dolenti al petto, tosse con espettorato e striature di sangue. Dato che il processo riguarda l'interstizio del tessuto polmonare, l'insufficienza respiratoria a rapida insorgenza (tachipnea, soffocamento, acrocianosi che si accumula rapidamente) viene alla ribalta. La radiografia di criptococcosi polmonare rilevato isolato parenchimale infiltrazione, aspetto caratteristico di infiltrati isolato sotto forma di "monete" ben definite nei lobi centrali o inferiori del polmone (2-7 cm di diametro). Ma ci possono essere infiltrati grandi e sfocati, che spesso ricordano il danno polmonare maligno. Le cavità casuali sono estremamente rare e non tipiche, ma a volte piccole lesioni focali polmonari assomigliano a tubercolosi miliare. Allo stesso tempo, la criptococcosi non è caratterizzata da calcificazione e non vi è anche fibrosi. Nei pazienti con forma generalizzata, la pelle del viso, del collo, del tronco, delle estremità sotto forma di piccole papule, pustole, foci vegetativi ulcerativi o difetti ulcerativi simili alla pelle basale possono essere colpiti. I linfonodi non sono ingranditi. Con lesioni disseminate, è possibile introdurre criptococchi nelle ossa del cranio, nelle costole, nelle grandi ossa tubolari. Al posto della lesione, si manifestano gonfiore e tenerezza, possono comparire i cosiddetti ascessi a freddo, come nella tubercolosi delle ossa. Quando l'esame a raggi X, di regola, vengono visualizzati i cambiamenti focali distruttivi. Con criptococcosi disseminata, surrene, miocardio, fegato, reni e prostata possono essere colpiti.

Il decorso dell'infezione nei pazienti HIV è unico. La quota di criptococcosi del sistema nervoso centrale rappresenta il 60-90% di tutti i casi di criptococcosi nell'HIV. La lesione del SNC si svolge nei pazienti affetti da HIV nella fase di AIDS sullo sfondo di una forma generalizzata di criptococcosi. La risposta alla temperatura raramente supera i 39 ° C, il sintomo principale è un mal di testa pronunciato ed estenuante. Rapidi segni di criptococcosi si uniscono in: nausea, vomito, convulsioni, iperestesia (leggera, uditiva, tattile). I sintomi della meningite possono o non possono essere presenti. La clinica della meningite è simile alla clinica della meningite batterica. Nel caso della criptococcosi del sistema nervoso centrale, il processo comprende l'involucro meningeo, lo spazio subaracnoideo, i siti perivascolari, che è caratteristico della meningoencefalite. Una caratteristica distintiva di meningoencefalite criptococcica è un modello caratteristico di liquore: egli leggermente torbida o crema di colore e non è carattere purulenta, in presenza di un numero elevato criptococchi può acquisire un carattere gelatinoso. Come conseguenza di tutti questi cambiamenti nel fluido cerebrospinale è disturbato fuoriuscita di liquido cerebrospinale dai ventricoli nello spazio subaracnoideo dello sviluppo di idrocefalo e ependimatita. Le lesioni localizzate del sistema nervoso centrale possono assumere la forma di un granuloma ben definito che ricorda la gomma.

Criptococcosi dei polmoni nei pazienti con HIV si verifica con la perdita di peso, febbre, tosse, a volte con la separazione scarsa di espettorato, la dispnea, la comparsa di dolore al torace a causa del coinvolgimento della pleura. I raggi X hanno rivelato infiltrati interstiziali sia singoli che diffusi con lesioni delle radici del polmone e talvolta presenza di versamento pleurico. Nel caso della criptococcosi disseminata dei polmoni, la polmonite interstiziale acuta si sviluppa con l'accumulo di criptococchi nell'interstizio alveolare.

Le lesioni cutanee in criptococco nei pazienti con HIV sono rappresentate da papule pigmentate, pustole, focolai necrotici ulcerativi. Le lesioni cutanee sono sia locali che diffuse.

Nei pazienti con HIV, i reni sono spesso colpiti e il processo procede in modo asintomatico, ma può procedere in base al tipo di pielonefrite con necrosi midollare dei reni. E dopo il trattamento primario, l'obiettivo di un'infezione persistente può essere la ghiandola prostatica.

Diagnosi di criptococcosi

I sintomi di cryptococcosis modo polimorfici che la diagnosi differenziale deve essere effettuata, a seconda della posizione della lesione, e si deve ricordare che questa malattia può riflettere solo una condizione immunosoppressiva causata da malattia di base o fattori avversi che porta alla immunosoppressione, o può agire come un marcatore per l'HIV -infektsii. Meningite criptococcica è differenziato con meningite tubercolare, meningoencefalite virale, processo metastatico, varia natura micotica meningite, meningite batterica. Lesioni polmonari sono costretti a escludere le metastasi del tumore al polmone di tumori maligni, la tubercolosi, Kaposi. Le lesioni cutanee in criptococcosi a causa delle loro nepatognomonichnosti richiedono l'eliminazione della sifilide, la tubercolosi della pelle, cancro della pelle a cellule basali. Le lesioni ossee dovrebbero essere distinte dall'osteomielite, dalla periostite batterica o dalla natura tubercolare.

La diagnosi di criptococcosi si basa su un complesso di dati clinici e di laboratorio. Nei pazienti con infezione da HIV, con sviluppo di meningoencefalite e meningite, viene sempre mostrato un test per la criptococcosi, è questo patogeno che è una delle principali cause di danno al SNC in questi pazienti. I metodi diagnostici di laboratorio comprendono un esame al microscopio di preparati a base di mascella di liquido spinale, espettorato, pus, altri tessuti biologici staccabili e corporei. È possibile rilevare l'antigene di C. Neoformans dalla reazione di agglutinazione al lattice nello stesso mezzo biologico.

La diagnosi viene fatta quando si rilevano cellule di lievito gemmate circondate da una capsula trasparente quando si macchia con l'inchiostro. La diagnosi può essere confermata ottenendo una coltura pura e identificando l'agente eziologico, poiché C. Neoformans è facilmente isolato dal sangue dei pazienti con AIDS.

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Trattamento della criptococcosi

Consigliata amfotericina B / nel 0,7-1,0 mg / kg 1 volta al giorno in combinazione con flucitosina in / 25 mg / kg 4 volte al giorno con i pazienti allo sviluppo criptococco meningite senza HIV - 2 settimane, poi fluconazolo all'interno di 0,4 g una volta al giorno - 10 settimane, quindi la terapia di mantenimento con fluconazolo viene somministrata entro 6-12 mesi da 0,2-0,4 g una volta al giorno o da intraconazolo in 0,2 g 2 volte al giorno o Amfotericina B in IV 1 mg / kg 1-3 volte a settimana. Sullo sfondo del virus HIV amfotericina B somministrata / a 0,7-1,0 mg / kg 1 volta al giorno in combinazione con flucitosina in / 25 mg / kg 4 volte al giorno - 3 settimane, fluconazolo poi somministrato interiormente 0,4 g una volta al giorno - 10 settimane, quindi il trattamento di mantenimento della criptococcosi con fluconazolo all'interno viene utilizzato 0,2 g una volta al giorno per tutta la vita. La criptococcosi polmonare senza infezione da HIV viene trattata con fluconazolo in 0,2-0,4 g una volta al giorno per 3-6 mesi. Nel caso di criptococcosi polmonare sullo sfondo dell'infezione da HIV, il fluconazolo è mostrato all'interno da 0,2-0,4 g una volta al giorno o itraconazolo in 0,2 g 2 volte al giorno per tutta la vita.